朱樂樂，張愛元

(1. 濰坊醫(yī)學(xué)院 研究生部，山東 濰坊 261000；2. 濰坊市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科， 山東 濰坊 261000)

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組織多普勒評(píng)估缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病患者功能性二尖瓣反流程度差異的價(jià)值

朱樂樂1，張愛元2

(1. 濰坊醫(yī)學(xué)院 研究生部，山東 濰坊 261000；2. 濰坊市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科， 山東 濰坊 261000)

[摘要]目的分析組織多普勒(tissue Doppler echocardiography，TDI)用于評(píng)價(jià)患者功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR)程度差異的價(jià)值。方法選取明確診斷為缺血性心肌病(ICM)的患者33例，擴(kuò)張型心肌病(DCM)患者27例，均合并不同程度FMR。用傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖測得舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)、收縮末期左心室內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)、二尖瓣瓣葉舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(E)、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度(A)與E/A值；用組織多普勒測量二尖瓣環(huán)收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度(Sm)、舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(Em)、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度(Am)、E/Em值及PASP值；用彩色多普勒血流會(huì)聚方法測得二尖瓣有效返流口面積(EROA)表示FMR嚴(yán)重程度。對(duì)兩組患者上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析。結(jié)果ICM與DCM患者的傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：LVEF、LVEDD、LVSED、LAD、E、A、E/A值比較，差異無顯著性意義，P>0.05。而組織多普勒測量指標(biāo)比較結(jié)果顯示：ICM組E/Em高于DCM組，而Sm、Em、Am值均低于DCM組，差異有顯著性意義，P<0.05。同時(shí)ICM組EROA及PASP值亦高于DCM組，差異有顯著性意義，P<0.05。結(jié)論TDI能夠更好地反映二尖瓣的功能狀態(tài)，對(duì)缺血性心肌病與非缺血性擴(kuò)張型心肌病功能性二尖瓣反流程度差異的評(píng)估更準(zhǔn)確。

[關(guān)鍵詞]功能性二尖瓣反流；缺性心肌病；擴(kuò)張型心肌病；傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖；組織多普勒

[引用本文]朱樂樂，張愛元.組織多普勒評(píng)估缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病患者功能性二尖瓣反流程度差異的價(jià)值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(2)：144-146.

功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR)是指由于左心室局部或整體重構(gòu)，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)正常的二尖瓣關(guān)閉不全，多見于非缺血性擴(kuò)張型心肌病及缺血性心肌病患者[1-2]。不同程度的功能性二尖瓣反流能夠增加患者長期患病率及死亡率[1,3]。組織多普勒(TDI)技術(shù)可定量測定心室壁運(yùn)動(dòng)速度，已廣泛用于心功能的研究[4]。本研究目的在于探討組織多普勒用于評(píng)估缺血性心肌病與擴(kuò)張型心肌病患者功能性二尖瓣反流程度差異的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月至2015年4月在濰坊市人民醫(yī)院就診的缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)與非缺血性擴(kuò)張型心肌病(nonischemic dilated cardiomyopathy，DCM)并合并不同程度功能性二尖瓣關(guān)閉不全的患者60例。其中ICM組患者33例(男20例，女13例)，年齡36～72(65±12.1)歲，合并高血壓者25例，糖尿病者19例，高脂血癥者12例，吸煙者13例，飲酒者15例。DCM組患者27例(男19例，女8例)，年齡26～67(46±10.9)歲，合并高血壓者10例，糖尿病者8例，高脂血癥者5例，吸煙者14例，飲酒者12例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者的診斷均符合《缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]及2007年中國《心肌病診斷與治療建議》[6]，均經(jīng)冠脈造影術(shù)明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄。心臟超聲檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；存在輕度及以上的二尖瓣反流同時(shí)二尖瓣結(jié)構(gòu)正常的患者，心電圖為竇性心律。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及心臟超聲診斷為其他心臟病者，近3個(gè)月內(nèi)新發(fā)心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛者，心臟超聲資料不全；超聲檢查診斷為器質(zhì)性二尖瓣病變(如二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性或退行性瓣膜病變)，合并嚴(yán)重的高血壓(>170/100 mmHg)患者，影響心功能及多普勒時(shí)間間期測量的心律失常如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏等。

1.2儀器

使用GE公司Vivid E9 Dimensio彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率為1.5～4.5 MHz，儀器內(nèi)置自動(dòng)功能成像(automated functional imaging，AFI)分析軟件。

1.3方法

囑ICM與DCM兩組被檢查者取左側(cè)斜臥位，平靜呼吸，對(duì)圖像不清者可調(diào)整體位。在左室長軸切面采用傳統(tǒng)M型超聲技術(shù)，分別測量舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)及收縮末期左心室內(nèi)徑(LVESD)，并測得LVEF；然后轉(zhuǎn)至四腔心切面測得左房內(nèi)徑(LAD)；再將取樣容積置于二尖瓣瓣尖，測得舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(E)與舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度(A)及E/A值；然后切換至TDI速度脈沖模式下，取樣容積置于二尖瓣后間隔的、左室側(cè)壁部位，測量二尖瓣環(huán)收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度(Sm)、舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(Em)、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度(Am)及E/Em值。研究中肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)由三尖瓣口跨瓣壓差評(píng)估。用彩色多普勒血流會(huì)聚方法測量二尖瓣有效返流口面積(EROA)，根據(jù)其大小評(píng)估功能性二尖瓣反流程度。

以上指標(biāo)均連續(xù)測定3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。統(tǒng)計(jì)兩組患者上述數(shù)據(jù)，予以比較分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

結(jié)果顯示兩組LVEDD、LVESD、LVEF%、LAD、E、A、E/A值比較，P>0.05，差異無顯著性意義。ICM組E/Em均高于DCM組，而Sm、Em、Am值均低于DCM組，差異有顯著性意義，P<0.05。同時(shí)ICM組EROA及PASP值亦高于DCM組，差異有顯著性意義，P<0.05。見表1。

表1　 兩組患者傳統(tǒng)及組織超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

參數(shù)ICM(n=33)DCM(n=27)PLVEDD(mm)66.8±7.770.0±17.40.078LVESD(mm)42.9±9.038.7±13.30.153LVEF%33.0±10.034.2±9.00.948LAD(mm)46.4±8.744.6±6.90.404E(cm/s)77.0±11.080.0±14.00.330A(cm/s)62.0±17.067.0±18.00.133E/A1.22±0.901.17±0.400.687Sm(cm/s)2.3±0.83.3±1.1<0.001Em(cm/s)2.6±0.93.9±1.7<0.001Am(cm/s)3.2±1.34.1±1.50.032E/Em42.0±18.032.0±11.00.022PASP(mmHg)47.0±14.039.0±10.00.025EROA(cm2)5.1±80.14.1±20.010.013

3討論

目前傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟功能一直是臨床常用的方法，但因其不同程度受年齡、心率、心臟前后負(fù)荷和心臟形態(tài)等因素的影響[7]，使TDI成為近年來發(fā)展較快的新方法。

TDI主要利用多普勒頻移原理來定量測定心肌組織的運(yùn)動(dòng)。TDI依據(jù)心動(dòng)周期中心臟大血管內(nèi)血液流動(dòng)與心肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒效應(yīng)差異來實(shí)現(xiàn)，它能恰當(dāng)濾除血液反射產(chǎn)生的頻移信號(hào)而只檢測出心室壁反射產(chǎn)生的低頻高振幅頻移信號(hào)，并實(shí)時(shí)定量反映心肌局部或整體心肌運(yùn)動(dòng)的速度與方向。而傳統(tǒng)的血流多普勒檢測系統(tǒng)主要通過探測血流反射產(chǎn)生的高頻、低頻振幅、頻移信號(hào)以實(shí)現(xiàn)血流的檢測。研究已證實(shí)，TDI可以識(shí)別多種病因所致的心功能異常[8]，評(píng)價(jià)存活心肌[9]，結(jié)合負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)心肌梗死發(fā)生率[10]，預(yù)測心臟再同步化治療后近期、遠(yuǎn)期預(yù)后等[11]。

本研究通過傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖及組織多普勒對(duì)患者心功能及二尖瓣功能相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示ICM患者與DCM患者傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖參數(shù)無明顯差異，而組織多普勒參數(shù)(Sm、Em、Am、E/Em、PASP、RV、EROA)存在明顯差異，提示TDI能夠更好的反應(yīng)二尖瓣的功能狀態(tài)，對(duì)缺血性心肌病與非缺血性擴(kuò)張型心肌病功能性二尖瓣反流程度差異的評(píng)估更準(zhǔn)確。在Konstantinou等[12]關(guān)于ICM與DCM患者功能性二尖瓣反流程度存在差異的可能機(jī)制中提出ICM患者心肌長期慢性缺血導(dǎo)致左心室球形指數(shù)升高、乳頭肌縱向收縮力減弱使乳頭肌不同步收縮，使EROA增大從而導(dǎo)致FMR產(chǎn)生。

總之，F(xiàn)MR加重心功能不全患者左室重構(gòu)過程的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)擔(dān)，兩個(gè)過程相互影響從而形成惡性循環(huán)[13]，影響患者預(yù)后，在臨床工作中應(yīng)予以重視。眾多臨床研究顯示TDI能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖的不足，定量反應(yīng)心臟功能狀態(tài)，本研究結(jié)果亦顯示同時(shí)組織多普勒較傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖能夠?qū)Χ獍旯δ芗癐CM及DCM患者FMR嚴(yán)重程度的評(píng)估具有更高的準(zhǔn)確性。但目前TDI技術(shù)仍然面臨的主要問題是：角度依賴性，若分析曲線出現(xiàn)多個(gè)峰值，對(duì)于真正收縮/舒張峰值的確定存在爭議，另TDI從采圖、測量到分析結(jié)果均需要長時(shí)間的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。因而對(duì)于TDI的臨床應(yīng)用應(yīng)得到廣泛重視、普及。

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Value of tissue Doppler imaging to evaluate the degree of functional mitral regurgitation in ischemic versus idiopathic dilated cardiomypathy

ZHU Le-le1, ZHANG Ai-yuan2

(1.GraduateFaculty,WeifangMedicalUniversity,Weifang261000,China； 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,WeifangPeople'sHospital,Weifang261000,China)

[Abstract]Objective To determine the value of tissue Doppler imaging (TDI) in evaluation the degree of functional mitral regurgitation(FMR) in ischemic cardiomyopathy (ICM) versus idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM). Methods We prospectively enrolled patients with functional MR secondary to ICM (n=33) and DCM (n=27). LVEDD, LVESD, LVEF, LAD, E, A, E/A were obtained by traditional echocardiography. And Sm, Em，Am, E/Em, PASP were obtained by color tissue Doppler imaging and effective regurgitate orifice area (EROA) was obtained by the color Doppler flow convergence to evaluate the degree of FMR. All of the parameters and outcomes of the two group patients were analyzed. Results There were no differences in the data of traditional echocardiography:LVEDD, LVESD, LAD, LVEF, E, A, E/A between the two group patients (P>0.05). While the levels of Em, Sm, Am in ICM group were significantly lower than DCM group (P<0.05), and the E/Em, EROA, PASP were higher than DCM group (P<0.05). Conclusion TDI is better than conventional echocardiography to assess the function of the mitral valve. It is better and more sensitively reflect the difference at the degree of FMR between the two group patients.

[Key words]functional mitral regurgitation(FMR)；ischaemic cardiomyopathy；diopathic dilated cardiomyopathy；conventional echocardiography；TDI

作者簡介：朱樂樂(1988-)，女，山東德州人，碩士研究生。E-mail：402549043@qq.com 通信作者：張愛元，教授。E-mail：zhangaiyuan@aliyun.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.02.10

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)02-0144-03

(收稿日期:2015-08-19；修回日期：2016-03-08)