梁　琦，雷新軍，薛小臨，韓　克，范力宏，袁祖貽

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院，陜西西安　710061)

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◇臨床研究◇

不穩(wěn)定型心絞痛患者不同血糖狀態(tài)時血小板的檢測及臨床意義

梁琦，雷新軍，薛小臨，韓克，范力宏，袁祖貽

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院，陜西西安710061)

摘要：目的研究不穩(wěn)定型心絞痛患者不同血糖狀態(tài)時血小板的變化及與相關生化指標、GRACE(global registry of acute coronary events)危險評分之間的關系。方法入選診斷為不穩(wěn)定型心絞痛的患者共82人，其中男性47人，女性35人，測定入院時的隨機血糖值，根據(jù)血糖值的不同，分為正常血糖組(隨機血糖<6.1 mmol/L)和高血糖組(隨機血糖≥6.1 mmol/L)，比較兩組的年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等臨床指標。血生化檢測指標包括糖化血紅蛋白(HBA1C)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、脂蛋白A(LPA)、血清肌酐(CREA)、尿酸(UA)、超敏C反應蛋白(hsCRP)、B型腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶MB型(CKMB)、心肌肌鈣蛋白I(CTNI)、D-二聚體(D-Dimers)。心功能檢測指標為射血分數(shù)(EF，%)、GRACE評分。比較血小板相關檢測結果血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)。分析MPV與hsCRP、D-Dimers及GRACE評分的相關性。結果正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組比較，MPV、hsCRP、GRACE危險評分差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高血糖組MPV與hsCRP、D-Dimer、GRACE危險評分均有相關性(r=0.28、r=0.41、r=0.56，P<0.05)。結論不穩(wěn)定型心絞痛高血糖狀態(tài)可能導致MPV增加、炎癥標志物hsCRP的改變以及臨床GRACE危險評分分值的增加。入院時的高血糖狀態(tài)、MPV的異常預示著不穩(wěn)定型心絞痛風險的增加。

關鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)；平均血小板體積(MPV)；GRACE評分；超敏C反應蛋白(hsCRP)；D-二聚體(D-Dimer)

近年來，臨床確診為不穩(wěn)定型心絞痛的患者數(shù)量明顯增加，不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中重要的一類疾病，常常伴有臨床高危情況的發(fā)生，且患者常合并應激性高血糖狀態(tài)。應激性高血糖易引起炎癥因子的改變，常伴隨著血小板的活化，易誘發(fā)心肌梗死。而血小板的活化在此類心血管事件鏈中起到了關鍵作用。研究不穩(wěn)定型心絞痛患者應激性高血糖狀態(tài)下血小板活性改變，對了解發(fā)病機制和指導治療有重要意義。

1材料與方法

1.1研究對象選取2014年1月至2014年12月就診西安交通大學第一附屬醫(yī)院，且入院診斷為不穩(wěn)定型心絞痛的患者，診斷標準參考心血管指南不穩(wěn)定型心絞痛的嚴格定義。患者入院即刻抽血檢查隨機血糖、糖化血紅蛋白(HBA1C)、超敏C反應蛋白(hsCRP)以及其他常規(guī)項目。共納入患者82例，其中男性47人，女性35人，平均年齡為(62.78±8.12)歲，入院時詳細詢問其病史，并且排除如瓣膜性心臟病、原發(fā)和繼發(fā)性心肌病、風濕性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等易引起干擾因素的相關疾病。根據(jù)患者入院第1次隨機血糖水平分為2組，其中正常血糖(<6.1 mmol/L)組42例，高血糖(≥6.1 mmol/L)組40例。

1.2生化指標的檢測患者入院時測定隨機血糖濃度，使用強生VITROS 350干化學分析儀及配套干片、試劑。

血小板指標，如血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)，使用Sysmex XE-5000全自動血液分析儀及配套試劑。

hsCRP檢測使用Sysmex XE-5000全自動血液分析儀及配套試劑。

血生化項目，HBA1C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、脂蛋白A(LPA)、血清肌酐(CREA)、尿酸(UA)、B型腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶MB型(CKMB)、心肌肌鈣蛋白I(CTNI)、D-二聚體(D-Dimers)由本院中心實驗室檢測。

射血分數(shù)(EF，%)應用心動超聲測定。

1.3GRACE評分參照GRACE評分表[1]對入選的患者進行GRACE危險評分，評分內(nèi)容為年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、是否有入院前心臟停搏、心肌酶升高和心電圖ST段下移情況。通過計算獲得GRACE評分。根據(jù)GRACE評分的結果進行分組：評分≤108分為低危組，院內(nèi)死亡風險<1%；109～140分為中危組，院內(nèi)死亡風險1%～3%；≥140分為高危組，院內(nèi)死亡風險>3%。

2結果

2.1臨床基線資料的比較正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的基線資料比較顯示(表1)，正常血糖組和高血糖組的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間EF差異具有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組臨床基線資料的比較

Tab.1Clinical baseline data of normal glucose group (<6.1 mmol/L) and high glucose group (≥6.1 mmol/L)

臨床指標正常血糖(<6.1mmol/L)高血糖(≥6.1mmol/L)P男性[n(%)]24(57.1)23(57.5)0.97年齡(歲,x±s)63.4±8.862.0±7.30.42高血壓病[n(%)]35(83.3)32(80.0)0.69糖尿病[n(%)]17(40.5)16(40.0)0.96吸煙史[n(%)]14(33.3)18(45.0)0.27BMI23.4±3.122.9±3.50.49EF(%)50.4±7.740.3±2.9<0.001

2.2不同血糖分組的血生化指標及GRACE評分的比較正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的生化指標中，HBA1C、血糖、TG、hsCRP、D-Dimers差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他指標兩組間沒有明顯差異(表2)。

計算所得的GRACE評分比較，正常血糖(<6.1 mmol/L)組為116.7±14.6，與高血糖(≥6.1 mmol/L)組的128.2±16.1比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩組面臨不同的院內(nèi)心血管事件風險(圖1)。

表2正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組血生化指標的比較

Tab.2Comparison of blood biochemical parameters between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

±s)

2.3不同血糖組的血小板檢測結果對正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的血小板指標進行分析，兩組的MPV差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而PLT、P-LCR、PDW差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3、圖2)。提示不同血糖狀態(tài)對MPV的影響最大，相應的文獻也有類似的結論。

圖1正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的GRACE評分箱圖

Fig.1 GRACE risk score between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的GRACE評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的血小板檢測結果的比較

Tab.3Comparison of platelet test results between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

±s)

圖2正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的MPV箱圖

Fig.2 MPV between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

正常血糖(<6.1 mmol/L)組和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的MPV比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4相關性分析結果高血糖(≥6.1 mmol/L)組的MPV與hsCRP、D-Dimers、GRACE評分均有相關性(r=0.28，P<0.05；r=0.41，P<0.05；r=0.56，P<0.01，圖3)；正常血糖(<6.1 mmol/L)組MPV與hsCRP、D-dimers均沒有相關性(r=0.13，P>0.05；r=-0.79，P>0.05)，MPV與GRACE評分之間有相關性(r=0.48，P<0.01)。

3討論

不穩(wěn)定型心絞痛患者入院時合并血糖水平不同的狀態(tài)是普遍存在的臨床現(xiàn)象，而血糖較高的患者可能存在較高的心血管風險。目前的文獻報道顯示血糖值≥6.1 mmol/L是其發(fā)生心血管風險的分界點，而合并血小板檢測，以及與不穩(wěn)定型心絞痛院內(nèi)GRACE危險評分的關系未見相關報道。

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時，升糖激素分泌增多，胰島素分泌正?；蛳鄬p少，以及炎性因子的干擾作用高血糖(≥6.1 mmol/L)組中，MPV與hsCRP具有正相關性(r=0.28，P<0.05)；MPV與GRACE評分具有正相關性(r=0.56，P<0.001)。

圖3高血糖(≥6.1 mmol/L)組MPV與hsCRP(A)及GRACE評分(B)相關性的散點圖

Fig.3 Scatter chart of MPV and hsCRP in high glucose (≥6.1 mmol/L) group

與胰島素抵抗等共同作用，促使了患者入院時出現(xiàn)高血糖狀態(tài)。高血糖狀態(tài)可以導致血管內(nèi)皮受損、血管收縮、血液黏度增高、血液高滲、血漿纖溶活性降低等，提示血管內(nèi)皮功能不全和小血管功能異常[2-3]，而這些病理性改變促使了臨床心血管事件的發(fā)生和發(fā)展。

本研究結果表明，入院正常血糖(<6.1 mmol/L)和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的血生化指標比較，結果顯示HBA1C、血糖、LDL-C、HDL-C、TG、hsCRP、D-Dimers差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GRACE評分作為急性冠脈綜合征的重要評分系統(tǒng)，用來預測院內(nèi)冠心病的缺血發(fā)作風險。正常血糖(<6.1 mmol/L)和高血糖(≥6.1 mmol/L)組的GRACE評分差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過對納入正常血糖(<6.1 mmol/L)和高血糖(≥6.1 mmol/L)組不穩(wěn)定心絞痛患者血小板檢測指標的分析結果表明：PLT、P-LCR、PDW差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而MPV則表現(xiàn)出明顯的差異，正常血糖組為(10.6±1.5)fL，高血糖組為(11.3±1.2)fL，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明，入院時血糖對PLT、P-LCR、PDW的影響不明顯，而高血糖狀態(tài)的MPV明顯增加，具有明確的臨床意義。

研究表明，高血糖狀態(tài)本身可以引起一系列血小板指標的改變，包括MPV、PLT、P-LCR、PDW等[4]，引起血小板活化，血小板聚集功能增強。繼而巨核細胞代償性增生，釋放體積增大的血小板，對血栓的形成有促進的作用[5]。血小板的活化在動脈粥樣硬化血栓病變的形成中具有重要作用[6]，體積增大的血小板有增多的偽足，富含更多的致密顆粒，具有更強的聚集力和致血栓能力。MPV是血小板功能和活性的指標[7-8]。血小板顆粒包括血栓烷A2(TXA2)[9]、五羥色胺(5-HT)、β-血小板球蛋白，促凝血膜蛋白比如p-選擇素、糖蛋白IIIa等，在凝血、炎癥和動脈粥樣硬化的過程中起關鍵作用[10-11]。LARSEN等[12]的研究指出，大體積血小板是動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素，常可導致心肌梗死。循環(huán)中的血小板可以呈現(xiàn)各種不同的形狀，有不同的密度和反應活性，而血小板活性的增加伴隨著MPV的增加[[13-15]。

MPV增加被認為與動脈粥樣硬化血栓形成有關，并且預示著急性事件的發(fā)生。不穩(wěn)定型心絞痛患者具有較高的冠脈缺血事件的發(fā)生率，其中的重要原因是血小板活性增強[16]。MPV與微血管病進展也有一定關系[17-18]，HAN等[19]的研究表明，MPV增加可以作為糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和卒中的預測因子。但是，目前還沒有研究闡明不穩(wěn)定型心絞痛合并不同血糖狀態(tài)時MPV的情況。本研究結果表明，不穩(wěn)定型心絞痛患者合并高血糖狀態(tài)患者的MPV增加預示著患者臨床事件風險的增加。

D-Dimers、hsCRP、GRACE危險評分是影響不穩(wěn)定型心絞痛患者預后的重要指標。hsCRP是炎癥的急性期反應蛋白，高血糖可以促進hsCRP水平的升高，導致血管內(nèi)皮損傷，促進了動脈粥樣硬化斑塊的形成。D-Dimers的生成或增高反映了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者D-二聚體含量會出現(xiàn)明顯升高[20]，D-Dimers是一個較強的預測心血管事件風險的危險因子[21]。ELBAROUNI等[22-23]的研究表明GRACE危險評分對于急性冠脈綜合癥患者院內(nèi)病死率有較高的預測價值，同時GRACE危險評分可以很好區(qū)分冠心病高?；颊吆偷臀；颊?，而且危險評估能力不受治療方案的影響。

本研究對MPV與hsCRP、D-Dimers、GRACE評分的相關性分析表明，正常血糖組和高血糖組的MPV與GRACE評分均具有明顯相關性，高血糖(≥6.1 mmol/L)組的MPV與hsCRP、D-Dimers有明顯相關性。提示高血糖可能是不穩(wěn)定心絞痛炎癥因子動員、凝血因素增強的重要原因。高血糖預示不穩(wěn)定型心絞痛風險增加，控制血糖對不穩(wěn)定型心絞痛患者有重要意義。

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(編輯國榮)

收稿日期：2015-08-06修回日期：2016-01-06

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No.81170276)

通訊作者：袁祖貽. E-mail: zuyiyuan@mail.xjtu.edu.cn

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：A

DOI:10.7652/jdyxb201604018

Clinical implications of the platelet test results about unstable angina patients with different conditions of blood glucose

LIANG Qi, LEI Xin-jun, XUE Xiao-lin, HAN Ke, FAN Li-hong, YUAN Zu-yi

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the platelet changes in patients with unstable angina with different blood glucose, and their related biochemical index changes, and their relationship with global registry of acute coronary events (GRACE) score. MethodsFor this clinical study, we enrolled 82 patients diagnosed with unstable angina, 47 of whom were male and 35 were female. Upon admission, their random blood glucose was tested. According to different blood glucose values, they were divided into normal blood glucose group (<6.1 mmol/L) and high blood glucose (≥6.1 mmol/L) group. The following clinical data were compared between the two groups: age, hypertension, diabetes, smoking history, and BMI. We detected EF (%), HBA1C, glucose, LDL-C, HDL-C, TG, LPA, CREA, UA, hsCRP, BNP, CKMB, CTNI, D-Dimer, and GRACE risk scores. We compared the platelet test results: PLT, P-LCR, PDW, and MPV. We also detected the relationship of MPV with hsCRP, D-Dimers and GRACE risk scores. ResultsMPV, hsCRP, and GRACE risk score differed significantly between normal blood glucose group and high blood glucose group (P<0.05). In the latter group, MPV had significant correlation with hsCRP, D-Dimers and GRACE risk score (r=0.28, r=0.41, r=0.56, P<0.05). ConclusionHyperglycemia in patients with unstable angina causes the increase of MPV, change of the inflammatory marker hsCRP, and increase of clinical GRACE risk score. Abnormal MPV may predict the increased risk of unstable angina in patients with hyperglycemia upon hospitalization.

KEY WORDS:unstable angina (UA); mean platelet volume (MPV); GRACE score; high sensitive C reactive protein (hsCRP); D-Dimer

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81170276)

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.r.20160615.1011.014.html(2016-06-15)