楊麗娜，張璘潔，李立敏，趙寧，齊媛，張大啟，楊麗

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臨床研究

晚發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的臨床特征分析

楊麗娜，張璘潔，李立敏，趙寧，齊媛，張大啟，楊麗

摘要：目的探究晚發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（LONMOSD）患者的臨床特征。方法回顧性分析2010年1月—2015年5月收治的61例LONMOSD患者的臨床資料。結(jié)果 （1）61例LONMOSD患者，起病年齡為57（53，63）歲，男女比例1∶3.7。32例（52.5%）以橫貫性脊髓炎起病，16例（26.2%）以視神經(jīng)炎起病。51例（83.6%）表現(xiàn)為復(fù)發(fā)-緩解病程。頭部磁共振檢查異常者40例（65.6%），脊髓磁共振檢查胸髓受累者最多（39.3%）。（2）水通道蛋白4（AQP-4）抗體陽性組與陰性組之間臨床特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）Spearman相關(guān)分析顯示，急性期及緩解期擴展功能障礙狀況量表（EDSS）評分與血清AQP-4抗體水平呈正相關(guān)（rs分別為0.389、0.380，均P＜0.01），而脊髓平均受累節(jié)段數(shù)及發(fā)作次數(shù)與血清AQP-4抗體水平無明顯相關(guān)性（rs分別為0.146、0.096，均P＞0.05）。結(jié)論LONMOSD多以橫貫性脊髓炎起病、胸髓最常受累、常合并腦部病變。AQP-4抗體水平與疾病的嚴重程度有一定相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：視神經(jīng)脊髓炎；水通道蛋白質(zhì)4；脊髓炎，橫貫性；晚發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；水通道蛋白4抗體

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，血清水通道蛋白4 （aquaporin-4，AQP-4）抗體在NMO診斷中有高度特異性［1］，Wingerchuk等［2］在2006年把該抗體陽性作為主要的支持依據(jù)列入NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，并于2007年提出 NMO譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）的概念［3-4］。2015年，國際NMO診斷小組修訂了NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了NMO及NMOSD的概念［5］。兒童發(fā)病的NMOSD具有早復(fù)發(fā)的特點［6］，超晚發(fā)型（＞75歲）NMOSD脊髓病灶多、容易誤診［7］，但對于晚發(fā)型（≥50歲）NMOSD（late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders，LONMOSD）的臨床特征研究較少，而該人群死亡風(fēng)險較高，值得進一步研究［8］。本研究旨在探究LONMOSD患者的臨床特征及AQP-4抗體水平與臨床特征的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料入組的61例NMOSD患者來自2010年1月—2015年5月就診并隨診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)免疫中心門診的患者。首發(fā)年齡均≥50歲，均符合2015年國際NMO診斷小組修訂的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2主要試劑與儀器增強綠色熒光蛋白（enhanced green fluorescence protein，EGFP）標(biāo)記的人AQP-4（EGFP-AQP-4）M23質(zhì)粒由牛津大學(xué)臨床神經(jīng)科饋贈，DMEM培養(yǎng)基（Solarbia公司），瓊脂糖凝膠4B蛋白A（protein A-sepharose 4B）、聚乙烯亞胺（polyethyleneimine，PEI）、去蛋白酶抑制劑（protease inhibitor cocktail，PIC）均購自Sigma公司，小牛血清、超低IgG胎牛血清購自GIBCO公司，人胚腎293（human embryonic kidney293，HEK293）細胞購自中科院細胞庫。SYNGERY2酶標(biāo)儀購自美國Bio-Tek公司，倒置顯微鏡為日本奧林巴斯公司產(chǎn)品。

1.3方法回顧性分析61例LONMOSD患者的臨床資料，所有患者均于癥狀最重時行急性期擴展的功能障礙狀況量表（expanded disability status scale，EDSS）評分，在大劑量激素沖擊治療后4周行緩解期EDSS評分。所有患者均于急性期未接受大劑量免疫抑制劑治療時采集血標(biāo)本，并應(yīng)用免疫熒光整細胞法（cell-based assay，CBA）［9］及熒光免疫沉淀法（fluorescence immunoprecipitation assay，F(xiàn)IPA）［10］定性及定量檢測血清AQP-4抗體。對所有患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料進行分析。根據(jù)CBA法測得的AQP-4抗體定性結(jié)果，將患者分成抗體陽性和陰性兩組進行臨床特征的比較，將FIPA法測得的AQP-4抗體水平結(jié)果（fluorescent unit，F(xiàn)U）與急性期及緩解期EDSS評分、脊髓平均受累節(jié)段數(shù)、發(fā)作次數(shù)進行相關(guān)性分析。

AQP-4抗體定量檢測：將 EGFP-AQP-4轉(zhuǎn)染的HEK293細胞培養(yǎng)瓶中加入細胞裂解液（10 mmol/L Tris-HCL，100 mmol/L NaCl，1 mmol/L EDTA，1%Triton X-100，pH7.5，用前混入1∶100 PIC），以13 000 r/min離心5 min，取含EGFP-AQP-4蛋白的上清。測定FU值。將FU值調(diào)整到每200 μL上清液500～600。待測血清樣本加入10倍體積調(diào)整后的上清液，4℃孵育過夜，加入超低IgG胎牛血清封閉的瓊脂糖凝膠4B蛋白A，室溫孵育2 h，細胞裂解液沖洗3遍，裂解液重懸后移至96孔熒光讀數(shù)板，酶標(biāo)儀讀取FU值（所用激發(fā)波長488 nm，發(fā)射波長507 nm）［10］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用Χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用非參數(shù)檢驗；變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料本研究61例LONMOSD患者中男13例，女48例，男女比例1∶3.7，起病年齡57（53，63）歲。12例患者存在可能誘因，其中感冒9例，不明原因發(fā)熱2例，腹瀉1例。61例患者中51例（83.6%）為復(fù)發(fā)-緩解病程，8例為單相病程，2例為單次發(fā)病后死亡；病程5.0（2.5，6.0）年；發(fā)作次數(shù)3 （2，3）次；隨訪時間4.0（2.0，6.0）年。急性期EDSS評分6.0（3.3，7.0）分，緩解期EDSS評分3.3（2.1，6.5）分。61例患者中54例患者血清AQP-4抗體陽性。41例行血清抗核抗體檢測，陽性者23例。2例合并甲狀腺功能減低癥，1例合并血小板減少性紫癜，1例合并皮肌炎，1例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2.2首發(fā)癥狀以橫貫性脊髓炎（transverse myelitis，TM）起病32例（52.5%）；以TM伴急性間腦綜合征起病1例（1.6%）；以TM伴最后區(qū)綜合征起病2例（3.3%）；以TM伴急性腦干綜合征起病1例（1.6%）；以視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）起病16例（26.2%），雙側(cè)ON 3例，單側(cè)13例；以O(shè)N合并TM起病3例（4.9%）；以O(shè)N伴急性腦干綜合征起病1例（1.6%）；以O(shè)N伴最后區(qū)綜合征起病1例（1.6%）；以最后區(qū)綜合征起病2例（3.3%）；以大腦綜合征起病1例（1.6%）；起病形式不詳者1例（1.6%）。

2.3影像學(xué)特征 （1）頭磁共振檢查異常者40例（65.6%），有典型腦部病變者25例（41.0%），累及部位情況如下：大腦半球（白質(zhì)）14例，間腦及三腦室周圍9例，延髓背側(cè)6例，皮質(zhì)脊髓束（起自大腦半球深部白質(zhì)，穿過內(nèi)囊后肢到達腦干）5例，胼胝體4例，四腦室周圍3例，側(cè)腦室周圍24例，非特異性白質(zhì)31例。（2）脊髓磁共振檢查異常者58例（95.1%），頸髓受累12例（19.7%），胸髓受累24例（39.3%），頸胸髓同時受累21例（34.4%），胸腰髓受累2例（3.3%）；受累范圍均≥3個脊髓節(jié)段，平均受累節(jié)段數(shù)6.37±3.51。

2.4LONMOSD患者AQP-4抗體陽性組與陰性組的臨床特征比較2組之間臨床特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.5AQP-4抗體水平與臨床特征的相關(guān)性AQP-4抗體水平FU值為44.34（16.53，83.10），其與臨床特征的相關(guān)性分析顯示:急性期及緩解期EDSS評分與血清AQP-4抗體水平呈正相關(guān)（rs分別為0.389、0.380，均P＜0.01），脊髓平均受累節(jié)段數(shù)、發(fā)作次數(shù)與血清AQP-4抗體水平無相關(guān)性（rs分別為0.146、0.096，均P＞0.05）。

Tab.1　Comparison of clinical features in patients with LONMOSD between the AQP-4 antibody seropositive and the seronegative groups表1　LONMOSD患者AQP-4抗體陽性組與陰性組臨床特征比較

3　討論

目前兒童和超晚發(fā)型NMOSD已經(jīng)受到關(guān)注，但是關(guān)于LONMOSD研究較少。既往歐美、日本及中國關(guān)于LONMOSD的研究表明，晚發(fā)患者在長期隨訪中多殘疾較重，預(yù)后較差［8，11-12］。但是隨著對NMOSD疾病病理及致病機制認識的加深、AQP-4抗體在該病診斷及致病中作用的明確［13］，以及NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，有必要對LONMOSD患者的臨床特征進行再梳理。隨著年齡增長，機體抵抗免疫和炎癥反應(yīng)能力降低，保護性免疫反應(yīng)能力下降，導(dǎo)致抗炎過程缺失［14］，因此LONMOSD患者可能存在與年齡及AQP-4抗體有關(guān)的一些特征。

研究發(fā)現(xiàn)15%～35%的NMOSD患者有前驅(qū)病毒感染史［15］，與本研究結(jié)果相似，可能與病毒或細菌感染的分子模擬機制引起炎癥反應(yīng)和組織破壞，AQP-4釋放，引起自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)［16］。避免感染對減少該病復(fù)發(fā)次數(shù)有著重要的意義。在起病年齡40歲左右的NMOSD患者中，TM是最常見的起病方式［17］。Collongues等［8］報道67.3%的LONMOSD患者（中位年齡56歲）以TM起病，本研究中52.5% 的LONMOSD患者以TM起病，比例相近。復(fù)發(fā)-緩解病程存在于約90%NMO患者［18］，本研究為83.6%，Collongues等［8］研究發(fā)現(xiàn)82%呈現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解病程，即晚發(fā)型患者與其他年齡起病的患者在病程進展方面并無明顯不同。NMO患者常伴隨其他免疫病或者血清中存在非特異性自身抗體［19］，然而年齡對NMOSD中是否合并自身免疫病及各免疫指標(biāo)的影響有待進一步研究。

文獻顯示51%～89%的NMOSD患者存在腦部磁共振檢查異常［20］，至少7%的患者存在NMOSD典型病灶［5］。且鮮見研究發(fā)現(xiàn)LONMOSD中有與年齡相關(guān)的特異性病灶。本研究中41.0%的LONMOSD患者有典型腦部病變，其中23.0%為大腦半球（白質(zhì)）病灶。白質(zhì)病變多為直徑＞3 cm放射狀分布的廣泛連續(xù)的白質(zhì)纖維束病灶［20］，多引起輕偏癱、腦病或者視力問題等。本研究中腦室旁病灶隨部位的不同出現(xiàn)的頻率不同，由高到低依次為側(cè)腦室周圍、間腦及三腦室周圍、延髓背側(cè)、四腦室周圍（8∶3∶2∶1），既往研究中發(fā)現(xiàn)12%～40%的NMOSD患者出現(xiàn)側(cè)腦室旁病灶，7%～46%出現(xiàn)四腦室旁病灶［20］，腦室旁病灶的分布特點有待繼續(xù)探究。既往研究報道NMOSD的脊髓病灶多見于頸髓和上胸髓，少數(shù)見于下胸髓和腰髓［20-21］。Mao等［11］關(guān)于LONMOSD的報道僅對脊髓節(jié)段數(shù)進行分析，對于更易受累的脊髓部位并未做說明。本研究的61例LONMOSD中，胸髓在脊髓病變中更易受累，其機制有待進一步研究。

AQP-4抗體水平在對該疾病的診斷及臨床特征差異分析中均有重要意義。本研究結(jié)果顯示在LONMOSD中AQP-4抗體陽性組與陰性組在起病形式、EDSS評分、復(fù)發(fā)次數(shù)、實驗室檢查、脊髓核磁病灶部位等方面不存在明顯差異。這與Collongues等［8］關(guān)于LONMOSD的研究結(jié)果相似。而Jarius等［18］關(guān)于NMOSD（中位年齡39歲）的研究發(fā)現(xiàn)，AQP-4抗體陽性組患者合并其他免疫病概率更高、臨床癥狀更嚴重，并且起病形式與陰性組有差異，由此推測晚發(fā)型患者可能還存在其他致病機制。但是本研究中血清AQP-4抗體水平與急性期及緩解期EDSS評分有一定相關(guān)性。筆者以往有關(guān)AQP-4抗體陽性長節(jié)段性橫貫性脊髓炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，血清AQP-4抗體水平與急性期及緩解期EDSS評分呈正相關(guān)［10］。EDSS評分作為疾病嚴重程度的評估，與血清AQP-4抗體水平呈正相關(guān)，說明LONMOSD的血清AQP-4抗體水平對疾病的嚴重程度及預(yù)后可能具有預(yù)測意義。

綜上所述，LONMOSD具有以TM起病、胸髓最常受累、常合并腦部病變等特點，AQP-4抗體水平與疾病的嚴重程度有一定相關(guān)性。由于本研究樣本量相對較小，且NMOSD患者多為復(fù)發(fā)-緩解病程，結(jié)論仍需進一步的大樣本量的多中心前瞻性研究驗證。

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（2015-10-22收稿2015-12-17修回）

（本文編輯李國琪）

Clinical features of late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders

YANG Lina，ZHANG Linjie，LI Limin，ZHAO Ning，QI Yuan，ZHANG Daqi，YANG Li
Department of Neurology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin Neurological Institute，Tianjin 300052，China Corresponding AuthorE-mail:yangli2001@tmu.edu.cn

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical features of late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders（LONMOSD）.MethodsA retrospective analysis was performed to evaluate 61 patients with LONMOSD admitted to our hospital from January 2010 to May 2015.Results（1）The median age at onset was 57（53，63）years，male/female was 1∶3.7.Thirtytwo patients（52.5%）had transverse myelitis（TM）and 16 patients（26.2%）had optic neuritis（ON）at the disease onset.Fiftyone patients（83.6%）experienced recurrent attacks.Forty patients（65.6%）showed abnormal brain magnetic resonance imaging（MRI）.Spinal cord MRI showed more frequently present in thoracic regions（39.3%）.（2）There were no significant differences in clinical features between AQP-4 seropositive and seronegative groups.（3）By Spearman analysis，it was obvious that EDSS scores at acute phase and remission were positively correlated to AQP-4 antibody levels（rs=0.389，P＜0.01；rs= 0.380，P＜0.01）.But there was no correlation between the mean segments of spinal cord and relapse rates with AQP-4 antibody levels（rs=0.146，P＞0.05；rs=0.096，P＞0.05）.ConclusionLONMOSD patients are more prone to present with TM at onset and have more lesions in thoracic spinal cord and brain.The AQP-4 antibody titres can indicate the severity of disease in acute phase.

Key words：neuromyelitis optica；aquaporin 4；myelitis，transverse；late-onset neuromyelitis optica spectrum disorders；AQP-4 antibody

中圖分類號：R744.5+2

文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150258

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（81471221）；天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計劃（重點項目）（15JCZDJC35700）；國家臨床重點專科建設(shè)項目

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津市神經(jīng)病學(xué)研究所（郵編300052）

作者簡介：楊麗娜（1988），女，碩士在讀，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的研究

通訊作者E-mail：yangli2001@tmu.edu.cn