李佳，張娟，李澤奎，高平

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錐形束CT在夜磨牙患者顳下頜關節(jié)中的測量價值

李佳1，2，張娟1，李澤奎1，高平1

摘要：目的應用錐形束CT（CBCT）分析夜磨牙患者顳下頜關節(jié)（TMJ）的骨性結(jié)構(gòu)特征。方法30例夜磨牙患者（夜磨牙組）和30例健康成年人（對照組）均在牙尖交錯位進行CBCT掃描，使用Invivo5軟件對2組左、右側(cè)分別進行TMJ重建影像和如下相關項目測量。（1）軸位測量。主要有髁狀突前后徑、髁狀突內(nèi)外徑、髁狀突水平角。（2）矢狀位測量。主要有關節(jié)窩深度、關節(jié)結(jié)節(jié)斜度及關節(jié)上前后間隙。（3）冠狀位測量。髁狀突受力角。結(jié)果夜磨牙組和對照組組內(nèi)左、右側(cè)TMJ各測量值均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。夜磨牙組與對照組在前后徑、內(nèi)外徑、關節(jié)窩深度、前間隙和受力角之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，夜磨牙組髁狀突的前后徑、內(nèi)外徑減小，前間隙、關節(jié)窩深度、受力角增大，其余TMJ測量值無明顯差異。結(jié)論夜磨牙患者雙側(cè)TMJ骨性結(jié)構(gòu)基本對稱；髁突在關節(jié)窩位置無明顯改變，髁突前斜面吸收，髁突有變小的趨勢。

關鍵詞：診斷顯像；圖像處理，計算機輔助；夜磨牙癥；顳下頜關節(jié)；錐形束CT

磨牙癥（bruxism）是指人在非生理狀態(tài)下咀嚼肌產(chǎn)生不自主的收縮，上下牙產(chǎn)生牙齒緊咬或磨牙，進而使下頜正常生理休息產(chǎn)生中斷的現(xiàn)象，屬于口腔副功能運動。根據(jù)發(fā)生時間可分為白天磨牙和夜磨牙（sleep bruxism，SB）［1］。SB主要表現(xiàn)為夜間非自主性磨牙，長期SB可導致牙體的重度磨耗，對咀嚼肌和牙周組織產(chǎn)生不同程度的破壞和損傷作用，同時顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）也可出現(xiàn)功能障礙，從而破壞咬合、關節(jié)、神經(jīng)肌肉三位一體的整體功能［2］。SB是口頜系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。研究表明，SB與TMJ紊亂病發(fā)病率呈正相關［3-4］。SB的異常功能活動使關節(jié)盤和髁突產(chǎn)生摩擦，可導致關節(jié)退行性改變。本研究采用口腔頜面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）從多個層面研究SB患者髁狀突在關節(jié)窩中的位置及骨質(zhì)改變的情況，探討SB患者TMJ的位置及形態(tài)改變特征。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年7月—2014年12月就診于天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，主訴有SB癥狀的患者30例（SB組），男15例，女15例，年齡＞18～38歲，平均（24.5±5.3）歲。納入標準：年齡＞18歲；無全身系統(tǒng)性疾病、頜面部外傷、腫瘤及手術(shù)史；近3年牙列完整，晨起咬肌有疲勞或不適癥狀，牙面有磨耗，緊咬時咬肌肥大且無偏側(cè)咀嚼習慣者［5］。另擇同期健康體檢者30例為對照組，男14例，女16例，年齡18～36歲，平均（25.0±5.5）歲。對照組納入標準：無SB癥及偏側(cè)咀嚼習慣；無TMJ紊亂病史；無正畸治療史和頜面部創(chuàng)傷史。受試者均簽署知情同意書。2組性別（Χ2=0.067）、年齡（t=0.385）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法2組均在牙尖交錯位保持靜止不動采用錐形束CT機（KaVo3D eXam）進行掃描，層厚2 mm，F(xiàn)OV：16 cm×13 cm，體素0.25 mm3；曝光時間7 s；掃描條件：120 kV，5 mA。單次360度旋轉(zhuǎn)掃描，掃描時間27 s。使用CBCT第三方軟件（Invivo 5）對所獲得數(shù)據(jù)進行TMJ三維重建影像。測量項目：（1）軸位測量。①髁狀突前后徑，髁狀突最前點與最后點的距離。②髁狀突內(nèi)外徑，髁狀突最內(nèi)側(cè)點與最外側(cè)點的距離。③髁狀突水平角，髁狀突內(nèi)外徑與冠狀水平線的夾角，見圖1。（2）矢狀位測量。①關節(jié)窩深度，關節(jié)窩頂點到關節(jié)結(jié)節(jié)最下點與外耳道最下點連線的垂直距離。②關節(jié)結(jié)節(jié)斜度，沿關節(jié)結(jié)節(jié)后斜面作1條切線，該線與水平線所成角度。③關節(jié)間隙（張震康法［6］），過關節(jié)窩頂點作垂線L，過前間隙最窄點作L1線并與水平線成45°，通過交點O作L2線并與水平線成45°，測量L、L1、L2三線通過關節(jié)間隙間長度即為關節(jié)上、前、后間隙，見圖2。（3）冠狀位測量。髁狀突受力角，沿髁狀突內(nèi)外極分別向髁頸方向作連線所成的夾角，見圖3。所有定點均在相同條件下由測量者在1周內(nèi)完成，每個項目測量3次，取平均值。2周后再用相同的方法進行定點測量，兩次之間的測量誤差小于1 mm。

Fig.1　The skeletal structure of TMJon horizontal section圖1　軸位TMJ骨性結(jié)構(gòu)示意圖

Fig.2　The skeletal structure of TMJon sagittal section圖2　矢狀位TMJ骨性結(jié)構(gòu)示意圖

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，2組間均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

Fig.3　The skeletal structure of TMJon coronal section圖3　冠狀位TMJ骨性結(jié)構(gòu)示意圖

2　結(jié)果

SB組、對照組左、右兩側(cè)TMJ測量值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SB組左、右側(cè)前后徑、內(nèi)外徑小于對照組，而關節(jié)窩深度、前間隙及受力角大于對照組（P＜0.05），其余TMJ測量值與對照組差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

3　討論

TMJ左右各一，雙側(cè)聯(lián)動構(gòu)成一功能單位，支持各種下頜運動，其中關節(jié)窩和髁突的骨質(zhì)形態(tài)復雜多變，可終身不斷地進行改建。SB對TMJ造成損害主要表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)疼痛、下頜運動異常、關節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂以及關節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性改變［7］。既往針對SB病因和治療方面的研究較多，但關于SB患者TMJ髁突與關節(jié)窩位置的定量測量分析鮮有報道。本研究通過CBCT從三維的角度觀察髁狀突和關節(jié)窩的結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)CT相比具有輻射劑量低、成像清晰度高、操作簡便的特點［8］。本研究中對照組雙側(cè)TMJ各測量值間的差異無統(tǒng)計學意義，表明對照組雙側(cè)髁突位置及關節(jié)窩形態(tài)無明顯差異。這與曹均凱等［9］分析結(jié)果一致。SB組雙側(cè)TMJ各測量值間也無統(tǒng)計學意義，表明SB組雙側(cè)TMJ亦無明顯差異。SB患者下頜運動過程中工作側(cè)髁突以旋轉(zhuǎn)為主，非工作側(cè)以滑動為主，二者交替進行，雙側(cè)組織功能運動改變和負重力變化相近，故說明SB患者雙側(cè)TMJ基本對稱。

Tab.1　Comparison of TMJ measurements between sleep bruxism group and normal group表1　SB組與對照組TMJ測量值比較?。╪=30，±s）

Tab.1　Comparison of TMJ measurements between sleep bruxism group and normal group表1　SB組與對照組TMJ測量值比較　（n=30，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1為組間比較，t2為組內(nèi)比較

t2組別SB組對照組前后徑（mm）左側(cè)5.57±1.23 6.82±1.01 4.302＊＊t2 t2 1.484 0.004 0.005 1.924 0.235 0.859 t1右側(cè)5.79±1.13 6.82±1.00 3.743＊＊內(nèi)外徑（mm）左側(cè)17.75±1.23 19.50±1.75 2.383＊右側(cè)17.95±2.27 19.25±2.13 2.277＊水平角（°）左側(cè)21.01±9.41 19.87±4.14 0.609右側(cè)21.24±8.08 19.16±4.80 1.136組別SB組對照組關節(jié)窩深度（°）左側(cè)9.34±10.7 8.59±1.13 2.752＊＊右側(cè)9.46±1.22 8.67±1.04 2.697＊＊t2關節(jié)結(jié)節(jié)斜度（°）左側(cè)50.12±12.31 48.80±5.63 0.531右側(cè)50.56±9.53 49.30±6.56 0.569 t2 t2 0.989 1.138 0.419 0.805 0.942 0.337 t1前間隙（mm）左側(cè)2.58±0.99 2.01±0.49 2.811＊＊右側(cè)2.47±0.79 1.99±0.40 2.983＊組別SB組對照組上間隙（mm）左側(cè)3.05±1.15 3.23±0.54 0.747 t2右側(cè)2.91±0.87 3.22±0.53 1.679 t2 t2 0.539 0.166 0.067 0.036 0.040 1.930 t1后間隙（mm）左側(cè)2.16±0.85 2.17±0.46 0.121右側(cè)2.21±0.90 2.17±0.46 0.209受力角（°）左側(cè)68.94±7.69 54.94±5.07 8.320＊＊右側(cè)68.95±6.98 53.32±5.89 9.374＊＊

本研究中SB組TMJ前間隙左、右側(cè)高于對照組，而上間隙、后間隙差異無統(tǒng)計學意義。李晶［10］研究表明，TMJ是負重關節(jié)，組織所承受的負重異常與關節(jié)退行性病變密切相關。長期磨牙可導致關節(jié)腔壓力增大，在下頜運動中組織間的摩擦加大。髁突的前斜面作為主要的負重部位，在負重后，前斜面可發(fā)生吸收，導致SB患者前間隙增大。本研究中SB組較對照組上間隙、后間隙并未發(fā)生明顯變化，表明SB患者髁突在關節(jié)窩內(nèi)位置并未發(fā)生明顯的改變。另外，本研究中SB組的髁突前后徑、內(nèi)外徑較對照組明顯減小，但水平角并未發(fā)生明顯變化。張偉華等［11］影像學研究顯示，口腔不良習慣與TMJ骨質(zhì)改變的類型及部位具有一定相關性。同時，Koyama等［12］也認為，在顳下頜紊亂病患者髁突骨質(zhì)改變中，髁突最后轉(zhuǎn)歸是變??；而李曉敏等［13］通過TMJ骨關節(jié)病不同分期的CBCT三維位置比較中也發(fā)現(xiàn)，在顳下頜骨關節(jié)病后期，隨著髁突及關節(jié)窩的修復重建，髁突適應了關節(jié)軟組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)的改變，使髁突水平角趨于正常而未發(fā)生明顯差異。故本研究結(jié)果支持上述觀點，提示關節(jié)在改建過程中SB患者髁突有變小的趨勢。

本研究結(jié)果還顯示，SB組髁突頭整體變小，但受力角較對照組增大。陳建中等［14］在對大鼠髁突軟骨在髁突頸骨折和截骨致異常應力下超微結(jié)構(gòu)改變的研究中發(fā)現(xiàn)，異常應力會導致髁突頸部吸收，認為應力作用下髁突頸也吸收變短，與本研究結(jié)果是一致的。因此，TMJ的改建不僅涉及關節(jié)窩內(nèi)，而且關節(jié)腔外的髁突頸同樣也受到影響。有研究表明，負重過大可使關節(jié)組織增殖能力下降，從而使關節(jié)表面被破壞，可導致骨組織吸收，認為關節(jié)窩表面出現(xiàn)骨吸收才最終導致關節(jié)窩深度的增加［15］。本研究中SB組關節(jié)結(jié)節(jié)斜度與對照組差異并無統(tǒng)計學意義，而Sümbüllü等［16］在關節(jié)結(jié)節(jié)影像學檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，關節(jié)結(jié)節(jié)為適應髁突運動可發(fā)生改建，與本研究結(jié)果不同，考慮原因可能是由于關節(jié)在改建過程中應力不均所致，尚需大量樣本研究進一步證實。

綜上所述，SB患者TMJ影像學主要表現(xiàn)為髁突前斜面吸收、變小，髁突頸變短，關節(jié)窩深度增加，這些指標可為評估SB患者TMJ骨質(zhì)改變提供依據(jù)，反映TMJ是否發(fā)生改建。

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（2015-09-15收稿2015-12-23修回）

（本文編輯陸榮展）

Analysis of cone beam CT for the skeletal structure of temporomandibular joint in patients with sleep bruxism

LI Jia1，2，ZHANG Juan1，LI Zekui1，GAO Ping1
Stomotology Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Hexi Hospital Corresponding AuthorE-mail:gptj@sina.com

Abstract：ObjectiveTo analyze the skeletal structure features of temporomandibular joint（TMJ）by using cone beam computed tomography（CBCT）in patients with sleep bruxism.MethodsCBCT scanning was performed in the intercuspal position in 30 patients with sleep bruxism（sleep bruxism group）and 30 health adults（normal group）.The reconstruction of TMJimages were analysed by Invivo5 software.Measurements of horizontal section include antero-posterior diameter，mediallateral diameter and axial angel.Measurements of sagittal section include acetabulum depth，aricular eminence inclination，anterior space，superior space and posterior space.Measurements of coronal section include force angle.ResultsTherewere no significant differences in both sides of TMJ between sleep bruxism group and normal group（P＞0.05）.Compared with control group，there were significant differences in antero-posterior diameter，medial-lateral diameter，acetabulum depth，anterior space and force angle in sleep bruxism group（P＜0.05）.There were decreased antero posterior diameter，medial-lateral diameter and increased acetabulum depth，anterior space and force angle in sleep bruxism group than those of control group.ConclusionThe bilateral bone stuctures of TMJ are basically symmetry in patients with sleep bruxism. There is no significant change in condylar position in acetabulum，but there is a trend of absorbtion of anterior space and decrease of condyle in patients with sleep bruxism.

Key words：diagnostic imaging；image processing，computer-assisted；sleep bruxism；temporomandibular joint；cone beam computed tomography

中圖分類號：R782.6，R814.42

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20150167

作者單位：1天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院（郵編300070）；2天津市河西醫(yī)院

作者簡介：李佳（1984），女，碩士在讀，主要從事口腔修復學研究

通訊作者E-mail:gptj@sina.com