許繼波，宋路，李春慧，趙華靈，王一鳴，陳朔華，吳云濤，邢愛君

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不同短時收縮壓變異性指標與老年人群腎小球濾過率的關(guān)系

許繼波1，宋路2，3，李春慧2，3，趙華靈2，3，王一鳴2，3，陳朔華3，吳云濤3，邢愛君3

摘要：目的探討不同短時收縮壓變異性（SBPV）指標與老年人群腎小球濾過率（eGFR）的關(guān)系。方法在參加開灤研究隊列第3次健康體檢的人群中，采取整群抽樣的方法隨機抽取年齡≥60歲的開灤集團離退休員工進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查。在抽取的3 064例觀察對象中，符合入選標準2 464例，最終納入統(tǒng)計分析1 405例。SBPV采用標準差（SD）、獨立變異性（VIM）、極差（MMD）和平均真實變異性（ARV）4種指標。采用多因素逐步線性回歸分析不同短時SBPV指標與eGFR的關(guān)聯(lián)。結(jié)果 （1）在1 405例觀察對象中，平均年齡（67.16±5.82）歲，其中男933例（66.4%），女472例（33.6%）。（2）將24 h、日間、夜間平均收縮壓（SBP）進行四分類（＜120 mmHg為第一分類組，120 mmHg≤平均SBP＜140 mmHg為第二分類組，140 mmHg≤平均SBP＜160 mmHg為第三分類組，平均SBP≥160 mmHg為第四分類組），結(jié)果顯示，除VIM外，隨著平均SBP的增加，其他短時SBPV指標（SD、MMD、ARV）均呈上升趨勢。（3）取24 h、日間、夜間SBPV中位數(shù)（P50）分組，高分位組的eGFR水平均低于低分位組，除夜間VIM組外，組間差異均有統(tǒng)計學意義。（4）回歸分析結(jié)果顯示，eGFR隨著24 h SBPV指標（SD、MMD、ARV）、日間SBPV指標（MMD、ARV）的增加而降低（標準化β分別為-0.07、-0.11、-0.07，-0.12、-0.07），夜間SBPV指標均對eGFR無影響。結(jié)論不同短時SBPV指標與eGFR存在一定程度的關(guān)聯(lián)。

關(guān)鍵詞：血壓；血壓監(jiān)測，便攜式；腎小球濾過率；老年人；收縮壓變異性

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是指血壓在一定時間內(nèi)波動的程度，按其觀測時間的長短可分為長時BPV和短時BPV。目前計算BPV的方法包括標準差（standard deviation of blood pressure，SD）［1］、獨立變異性（variability independent of the mean，VIM）［2］、極差（maximum-minimum difference，MMD）［3］、平均真實變異性（average real variability，ARV）［3-4］等。有研究發(fā)現(xiàn)BPV不僅與心血管事件［5］、靶器官損害［3］有關(guān)，而且短時BPV與腎功能損傷有密切關(guān)聯(lián)［6］，其中腎小球濾過率（estimated glomeruar filtration rate，eGFR）是反映腎功能的重要指標。國外研究發(fā)現(xiàn)短時收縮壓變異性（systolic blood pressure variability，SBPV）與eGFR具有相關(guān)性［7］。然而不同短時SBPV指標是否均與eGFR存在關(guān)聯(lián)，國內(nèi)尚未有定論。為此筆者根據(jù)開灤研究（注冊號：ChiCTR-TNC-1100 1489）資料，分析了不同短時SBPV指標（SD、VIM、MMD、ARV）與老年人群eGFR的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1觀察對象2006年6月—2007年9月由開灤共計11家醫(yī)院對開灤集團在職及離退休職工進行了第1次健康體檢，收集相關(guān)資料。此后分別于2008—2009、2010—2011年由參加第1次體檢的醫(yī)務(wù)人員在相同地點對同一人群按第1次體檢的時間順序分別進行第2、3次健康體檢。調(diào)查內(nèi)容、人體測量、生化指標檢測均同第1次健康體檢。在第3次健康體檢時采用整群抽樣的方法抽取在開灤總醫(yī)院、開灤林西醫(yī)院、開灤趙各莊醫(yī)院進行健康體檢且年齡≥60歲的開灤集團離退休職工作為備選人群，然后按照該人群25%的比例隨機抽取作為觀察對象。完成健康體檢項目并征得觀察對象同意后重新預(yù)約時間進一步行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查（第3+次健康體檢）。

1.1.2入選標準和排除標準入選標準：（1）身體無嚴重殘疾、能獨立行走接受檢查者。（2）認知能力無缺陷，能完成問卷者。（3）同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：（1）有心臟瓣膜病及心肌病者。（2）頻發(fā)早搏者（各種早搏＞6 次/min）。（3）房顫、房室及室內(nèi)傳導阻滯者。（4）2周內(nèi)服用抗精神病藥物、抗帕金森藥物、抗抑郁癥藥物及鎮(zhèn)靜止痛藥物者。（5）年齡＜60歲者。

1.2方法

1.2.1資料收集流行病學調(diào)查內(nèi)容、人體測量學指標、生化指標檢測見本課題組已發(fā)表的文獻［8］。吸煙定義為近1年平均每天至少吸1支煙；飲酒定義為近1年平均每日飲白酒（乙醇含量50%以上）100 mL，持續(xù)至少1年以上；體育鍛煉定義為每周鍛煉≥3次，每次持續(xù)時間至少30 min。

1.2.2實驗室檢測觀察對象空腹8 h后，于體檢當日晨起抽取肘正中靜脈血5 mL，收集于真空管內(nèi)，在室溫24℃下，經(jīng)3 000×g離心10 min，取上層血清于4 h內(nèi)進行測量。由專業(yè)檢驗師用中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)的液體雙劑型肌酐測定試劑盒檢測血肌酐（SCr），采用比色法，生產(chǎn)批號：150203，批內(nèi)變異系數(shù)＜5%。其他生化指標檢測包括總膽固醇（TC）、空腹血糖（FBG）等。以上分析均在日立自動化分析儀（7600 Auto matic Analyzer）上進行。

1.2.3動態(tài)血壓檢查采用經(jīng)過歐洲CE、美國FDA、中國SFDA認證的 SunTech Oscar2動態(tài)血壓監(jiān)測儀以及美國Spacelabs Ultralite 90217動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行測量。有效血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)達到監(jiān)測次數(shù)的70%以上，或日間成功讀數(shù)≥10次，或夜間成功讀數(shù)≥5次［9］，測量血壓空白時段不應(yīng)超過2 h。日間時間定義為6:00 AM—10:00 PM，夜間時間定義為10:00 PM—6:00 AM。動態(tài)血壓要求6:00 AM—10:00 PM每15 min測量1次，10:00 PM—6:00 AM每30 min測量1次。

1.2.4相關(guān)定義 （1）短時收縮壓（SBP）SD：采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測時所得的SD表示，即24 h SD、日間SD、夜間SD。（2）VIM［10］：，Mean為平均SBP，x由擬合曲線的程度決定，根據(jù)最小二乘法的原理由已知的一組數(shù)據(jù)求得的曲線方程的系數(shù)。（3）MMD：最大SBP值與最小SBP值的差值。（4）ARV［2］：，其中N為所測SBP次數(shù)，k=1，2，3…n-1。（5）eGFR的計算：采用CKD-EPI法［11］計算eGFR。女性：Cr 62 μmol/L時，eGFR=144×（SCr/0.7）-0.329× （0.993）年齡；Cr＞62 μmoL/L時，eGFR=144×（SCr/0.7）-1.209× （0.993）年齡。男性：Cr 80 μmoL/L時，eGFR=141×（SCr/0.9）-0.411× （0.993）年齡；Cr＞80 μmoL/L時，eGFR=141×（SCr/0.9）-1.209× （0.993）年齡。

1.3統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0和SAS 9.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料（包括非正態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后）以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，并用SNK法（方差齊時）或Dunnett T3法（方差不齊時）進行均數(shù)間的兩兩比較。計數(shù)資料用例（%）表示，率的比較采用Χ2檢驗。采用多因素逐步線性回歸分析不同短時SBPV指標與老年人群eGFR的關(guān)聯(lián)。P＜0.05（雙側(cè)檢驗）為差異有統(tǒng)計學意義。缺失值替代：2010—2011年Cr資料缺失者用2008—2009年度體檢所得Cr值進行替代。

2　結(jié)果

2.1觀察對象的一般情況在上述3所醫(yī)院體檢且年齡≥60歲的開灤離退休員工共計12 257例，按25%的比例抽取3 064例，其中同意參加本研究者2 860例（應(yīng)答率為93.34%），但由于各種原因未能參加者46例，最終參加本研究者2 814例（實際應(yīng)答率91.84%）。其中符合排除標準者350例，實際入選2 464例組成研究隊列。在2 464例觀察對象中動態(tài)血壓資料合格者1 578例，eGFR缺失者173例，最終納入統(tǒng)計分析1 405例。

在1 405例中，年齡60～86歲，平均（67.16±5.82）歲。其中，男933例（66.4%），女472例（33.6%）。將24 h SD進行四分位（SD＜12.30為第一分位組，12.30≤SD＜14.42為第二分位組，14.42≤SD＜17.25為第三分位組，SD≥17.25為第四分位組），各組之間的24 h平均SBP呈升高趨勢，第四分位組的24 h平均心率高于第一、二、三分位組，第二、四分位組體質(zhì)指數(shù)（BMI）高于第一分位組，第一分位組的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高于第二、三、四分位組（P＜0.05），其他指標幾個組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2不同SBP分組的SBPV情況將24 h、日間、夜間平均SBP進行四分類（＜120為第一分類組，120≤平均SBP＜140為第二分類組，140≤平均SBP＜160為第三分類組，平均 SBP≥160為第四分類組）。結(jié)果顯示，除VIM外，隨著平均SBP的增加，其他短時SBPV指標（SD、MMD、ARV）均呈上升趨勢，除夜間SD第二和第三分類組間、夜間ARV第三和第四分類組間差異無統(tǒng)計學意義外，其他指標不同分位組間差異均有統(tǒng)計學意義，見圖1。

Tab.1　General information of the study subjects表1　觀察對象的一般情況

Fig.1　Systolic blood pressure variability of different systolic pressure groups圖1　不同SBP分組的SBPV情況

2.3不同短時SBPV分組的eGFR情況取不同SBPV中位數(shù)（P50）進行分組，觀察兩組之間的eGFR情況。在4種SBPV分組中，除夜間VIM組外，24 h、日間、夜間高分位組的eGFR水平均低于低分位組（均P＜0.05），見圖2。

Fig.2　Target eGFR in different SBPV groups圖2　不同SBPV分組的eGFR情況

2.4eGFR的影響因素分析以eGFR為因變量，分別以24 h、日間、夜間SBPV（均轉(zhuǎn)換為每增加一個標準差的變量）作為自變量，采用逐步線性回歸分析方法，在校正了性別、年齡、24 h/日間/夜間平均SBP、24 h/日間/夜間平均心率、BMI、FBG、HDL-C、服降壓藥、吸煙、飲酒等變量后，eGFR隨著24 h SBPV指標（SD、MMD、ARV）、日間SBPV指標（MMD、ARV）的升高而降低；夜間SBPV指標均未進入方程，提示對eGFR無影響。見表2、3。

Tab.2　Stepwise liner regression analysis of the effects of 24-h SBPV indexes on eGFR表2　24 h SBPV指標影響eGFR的逐步線性回歸分析

Tab.3　Stepwise liner regression analysis of the effects of day time SBPV indexes on eGFR表3　日間SBPV指標影響eGFR的逐步線性回歸分析

3　討論

3.1短時SBPV與eGFR有關(guān)BPV增加不僅是心腦血管疾?。?，12］、靶器官損害［3-4］的獨立預(yù)測因子，而且與腎功能損傷有關(guān)［6］。Kawai等［13］研究發(fā)現(xiàn)，日間SBPV越高，eGFR越低。SBPV升高導致eGFR降低的機制較為復(fù)雜，與多種神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機制有關(guān)，其中日間SBPV升高會伴隨交感神經(jīng)興奮［14］，引起腎功能紊亂，可能導致eGFR降低。

3.2eGFR隨24 h和日間SBPV的增加而降低在短時SBPV指標對eGFR的影響因素分析中，校正了其他混雜因素后，結(jié)果顯示eGFR隨24 h SBPV指標（SD、MMD、ARV）、日間SBPV指標（MMD、ARV）的增加而降低；夜間SBPV指標均對eGFR無影響。Mulè等［15］通過對328例高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，eGFR隨24 h SBPV（SD、ARV）、日間SBPV（SD）的增加而降低。國外研究也提出夜間SD［13，16］、變異系數(shù)［13］均對eGFR無影響。

3.3短時SBPV升高導致eGFR降低的機制本研究認為24 h、日間SBPV升高導致eGFR降低的機制可能通過以下幾個途徑實現(xiàn)：首先，日間SBPV增加會伴隨交感神經(jīng)活性增加［14］，繼而引起腎臟血管收縮，導致腎血流量和eGFR下降，甚至導致腎衰［17］。其次，日間SBPV增加導致腎臟血管發(fā)生病理學改變，在去竇弓神經(jīng)大鼠中，24 h平均SBP正常、但SBPV明顯增加，引起腎小球硬化、細胞玻璃樣變、基底膜增厚，這些改變使腎臟小動脈和微動脈管壁增厚、變硬，管腔狹窄，引起腎臟缺血，導致eGFR降低［18］。

3.4本研究的優(yōu)勢、臨床意義及局限性盡管以往有研究證實短時SBPV與eGFR存在一定的關(guān)聯(lián)，但都是一些小樣本高危人群的研究，而且鮮有研究是在同一人群中對上述觀點進行證實。本研究通過對較大樣本的老年人群進行統(tǒng)計分析，證實了上述觀點。而且還發(fā)現(xiàn)，不同短時SBPV指標與eGFR存在一定程度的關(guān)聯(lián)，因此可以使用較為簡單的SBPV指標，如SD和MMD（計算方法較ARV、VIM簡單），這樣不僅減少了科研工作的難度，也可以更好地將SBPV運用到臨床工作中。

本研究雖發(fā)現(xiàn)了不同短時SBPV指標與eGFR均存在一定程度的關(guān)聯(lián)，但還存在一定的局限性：（1）因為本研究屬于橫斷面研究，因此僅能提示不同短時SBPV指標與eGFR之間存在密切關(guān)聯(lián)，不能確定其因果關(guān)系。（2）本研究結(jié)果僅適用于老年人群，難以推廣到所有人群，但對于控制老年人血壓波動性、預(yù)防老年人腎臟損害方面仍具有指導意義。（3）在評價不同SBPV指標與eGFR之間的關(guān)系時，雖然盡可能校正了可能的混雜因素，但是仍有其他的混雜因素未被校正，如溫度、環(huán)境變化等。

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（2015-09-24收稿2015-12-04修回）

（本文編輯李鵬）

The correlation study of short-term systolic blood pressure variability with estimated glomeruar filtration rate in the elderly

XU Jibo1，SONG Lu2，3，LI Chunhui2，3，ZHAO Hualing2，3，WANG Yiming2，3，CHEN Shuohua3，WU Yuntao3，XING Aijun3
1 Department of Cardiology，Kailuan Tangjiazhuang Hospital，Tangshan 063000，China；2 Graduate School，North China University of Science and Technology；3 Department of Cardiology，Kailuan Hospital Corresponding AuthorE-mail：wyt0086@163.com

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation of short-term systolic blood pressure variability（SBPV）with estimated glomeruar filtration rate（eGFR）in the elderly.MethodsIn physical examination for the third time of kailuan group，the method of cluster sampling was used to collect randomly retired employees，age≥60 in kailuan group.The 24-hour ambulatory blood pressure monitoring was given to these objects.Finally，1 405 participants with integral data were recruited into the survey.SBPV indices were standard deviation of systolic blood pressure（SD），variability independent of the mean （VIM），maximum-minimum difference（MMD），and average real variability（ARV）.Multivariate stepwise linear regression models were used to analyze the influence of short-term SBPV on eGFR.Results（1）Among 1 405 participants（67.16± 5.82）years，933 individuals（66.4%）were male and 472（33.6%）were female.（2）Study population were divided into four groups based on the 24-hour mean SBP，daytime mean SBP，night time mean SBP（group 1:mean SBP＜120 mmHg，group 2: 120≤mean SBP＜140 mmHg，group 3:140≤mean SBP＜160 mmHg，group 4:mean SBP≥160 mmHg），respectively.Values of SD，MMD and ARV，but not VIM were increased with increased mean SBP.（3）The participants were grouped according to the median SBPV with between-group comparison of the eGFR.The average eGFR levels were lower in the high 24-hour SBPV group（SD，VIM，MMD and ARV），day-time SBPV group（SD，VIM，MMD and ARV）and night-time SBPV group（SD，MMD and ARV）than those in the low SBPV groups（P＜0.05）.（4）Multivariate stepwise linear regression showed that eGFR increased with 3 indices of 24-hour SBPV（SD，MMD and ARV）and 2 indices of day-time SBPV（MMD and ARV）but not for night-time SBPV（β=-0.07，-0.11，-0.07，-0.12 and-0.07，respectively）.ConclusionThere is acertain degree of association between short-term SBPV indices and eGFR.

Key words：blood pressure；blood pressure monitoring，ambulatory；glomerular filtration rate；aged；systolic blood pressure variability

中圖分類號：R181.32

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20150178

作者單位：1開灤唐家莊醫(yī)院心內(nèi)科，河北唐山（郵編063000）；2華北理工大學研究生院；3開灤總醫(yī)院心內(nèi)科

作者簡介：許繼波（1969），女，在職研究生，主要從事心血管方面的研究

通訊作者E-mail：wyt0086@163.com