謝泉琨，劉書真安陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南安陽　455000

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頭孢哌酮/舒巴坦治療尿毒癥患者肺部感染的療效分析

謝泉琨，劉書真
安陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南安陽455000

［摘要］目的探討頭孢哌酮/舒巴坦治療尿毒癥患者肺部感染的療效和安全性.方法將60例尿毒癥合并肺部感染患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例，治療組給予靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢哌酮，2次/d，對照組僅給予靜脈滴注頭孢哌酮，2次/d.對比治療前、后兩組的臨床療效變化.結(jié)果治療組臨床總有效率為83.3%，細(xì)菌清除率為92.86%；對照組臨床總有效率為63.3%，細(xì)菌清除率為72.41%.治療組療效明顯優(yōu)于對照組.結(jié)論頭孢哌酮/舒巴坦治療尿毒癥并發(fā)肺部感染的療效優(yōu)于頭孢哌酮，不良反應(yīng)無明顯增加，安全性高.

［關(guān)鍵詞］頭孢哌酮/舒巴坦；尿毒癥；肺部感染

由于免疫功能低下及營養(yǎng)不良等因素影響，尿毒癥患者容易并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡.頭孢哌酮/舒巴坦是一種新型的復(fù)合抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，目前，在國內(nèi)外已成為臨床治療呼吸系統(tǒng)感染的常用藥物［1］.但對于尿毒癥患者這一特定人群所并發(fā)的肺部感染，該藥是否具有同樣效果，相關(guān)報道較少.該研究對2012年1月—2015年12月在該科住院治療的60例慢性腎衰竭維持血液透析并發(fā)肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月—2015年12月收治的尿毒癥并發(fā)肺部感染患者60例，其中男32例，女28例，年齡28～72歲，平均年齡（52.3±11.5）歲；原發(fā)病變?yōu)槁阅I炎36例、糖尿病腎病12例、原發(fā)性高血壓腎損害9例、狼瘡性腎炎1例、多囊腎2例.尿毒癥病程6個月～10 年.肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］.主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①具有意識改變、動脈血PaO2＜60 mmHg或需人工通氣、休克的重度肺炎者；②有影響肺部感染病程和評價的疾病，如活動性肺結(jié)核或肺癌患者；③對青霉素、頭孢菌素過敏者；④有明顯肝功能異常的患者；⑤嚴(yán)重的造血功能障礙者；⑥有癲癇發(fā)作史或者其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者.該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書.應(yīng)用隨機(jī)表將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例，兩組患者的年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義.

1.2治療方案

對兩組患者采取維持性血液透析、控制血壓、糾正貧血、止咳化痰等基礎(chǔ)治療.治療組給予頭孢哌酮/舒巴坦（頭孢哌酮1.0 g +舒巴坦0.5 g，1.5 g/瓶）1.5 g，2次/d，靜脈滴注；同時給予頭孢哌酮1.0 g，2次/d，靜脈滴注；療程14d.對照組給予頭孢哌酮2.0 g，2次/d，靜脈滴注；療程14d.

1.3觀察指標(biāo)

對兩組患者治療前、治療14d后的癥狀、體征，血常規(guī)、肝功能、炎癥因子、胸部CT及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行觀察比較，并觀察治療過程中有無不良反應(yīng).

1.4療效及不良反應(yīng)評價

按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行評定.治療效果分為4個等級：痊愈、顯效、進(jìn)步、無效.總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù).細(xì)菌學(xué)的結(jié)果評價按照細(xì)菌消除、耐受、替換的三級評定標(biāo)準(zhǔn)［3］.清除率=清除例數(shù)/（清除例數(shù)+耐受例數(shù)+替換例數(shù)）.不良反應(yīng)則按與藥物的關(guān)系分為肯定有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、肯定無關(guān)、無法評價5級評定，其中肯定有關(guān)和可能有關(guān)記為不良反應(yīng)，并計算不良反應(yīng)率.

1.5統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 15. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率（±s）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗. P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1臨床療效比較

治療組總有效率為83.3%；對照組總有效率為63.3%.治療組的臨床療效明顯高于對照組，上述兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1.

表1　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2病原菌清除率比較

治療組患者共檢測出56株病原菌，對照組患者共檢測出58株病原菌.兩組的病原菌清除率分別為92.86%和72.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2.

表2　兩種治療方案對病原菌清除率的比較

2.3血漿炎癥因子比較

兩組患者治療前后血漿降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白同組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組者血漿炎癥因子較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3.

表3　兩組患者治療前后血漿炎癥因子比較（±s）

表3　兩組患者治療前后血漿炎癥因子比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后相比，*P＜0.05.

組別　時間　降鈣素原（ng/m L）C-反應(yīng)蛋白（mg/L）治療組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后1.75±0.28 （0.24±0.15）#*1.73±0.26 （0.52±0.16）#47.79±23.18 （10.26±5.12）#*47.28±24.21 （20.18±5.24）#

2.4臨床癥狀及影像學(xué)恢復(fù)比較

治療組的臨床癥狀及胸部影像改善時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4.

表4　兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s，d）

表4　兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s，d）

注：與對照組比較，#P＜0.05.

組別　體溫恢復(fù)時間　咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)　影像明顯吸收治療組對照組（2.5±1.2）#3.6±1.4 （5.4±1.4）#7.6±1.5 （6.6±1.6）#8.2±1.7

2.5不良反應(yīng)

治療組有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率6.67%，其中惡心、腹脹1例，輕度腹瀉1例，經(jīng)對癥治療后癥狀消失；對照組有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率6.67%，其中惡心1例、輕度皮膚瘙癢1例，經(jīng)對癥治療后癥狀消失，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義.

3　討論

近年來，隨著血液凈化技術(shù)的廣泛開展，終末期腎?。‥SRD）患者生存期得以延長，但由于免疫力低下、貧血、營養(yǎng)不良、心衰、肺水腫等因素，加之患者經(jīng)常到醫(yī)院進(jìn)行血液凈化治療，發(fā)生交叉感染和接觸性感染的概率明顯升高.據(jù)文獻(xiàn)報告，尿毒癥患者肺部感染發(fā)生率高達(dá)60%～70%［4］，且以革蘭陰性菌為主［5］. Sarnak等［6］報道ESRD患者肺部感染病死率是普通人群的14～16倍.尿毒癥患者腎功能重度損害，因此禁忌使用氨基糖甙類、喹諾酮類抗菌藥物等，對常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素，也應(yīng)根據(jù)腎功能損害程度、藥物及其代謝產(chǎn)物的毒性合理調(diào)整給藥方案.因此，抗生素選擇對尿毒癥患者并發(fā)肺部感染的治療具有重要意義.

該試驗選擇頭孢哌酮/舒巴坦，該藥物是由第三代頭孢菌素頭孢哌酮與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦按2﹕1比例組成.舒巴坦的加入不但可以防止β-內(nèi)酰胺酶水解抗生素中β-內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵，穩(wěn)定其抗菌效能，而且拓寬了第三代頭孢菌素的抗菌譜，尤其是不動桿菌屬和厭氧菌.研究表明，頭孢哌酮/舒巴坦為聯(lián)合廣譜抗菌藥，臨床可用于大腸埃希菌、鏈球菌屬、假單胞菌、不動桿菌屬等革蘭陽性菌和革蘭陰性菌等的感染治療［7-8］.

該組資料顯示，頭孢哌酮/舒巴坦的臨床療效以痊愈為主，其所占比例為53.3%，而頭孢哌酮的臨床療效以顯效為主，顯效率為33.3%，而痊愈所占比例僅為30.0%，說明頭孢哌酮/舒巴坦的臨床效果優(yōu)于頭孢哌酮.對病原菌的分離和分析顯示，肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等在尿毒癥肺部感染中均有發(fā)現(xiàn)，兩組患者中共有114株病原菌被分離，提示發(fā)病過程中存在交叉感染或多重感染.在兩種治療方案的對比中可以發(fā)現(xiàn)，治療組病原菌清除率為92.86%，而對照組為72.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異.由此說明，頭孢哌酮/舒巴坦有較高的臨床有效性和安全性.

降鈣素原是近年來發(fā)現(xiàn)的與機(jī)體感染密切關(guān)聯(lián)的標(biāo)記物，在膿毒血癥或局部細(xì)菌早期感染時明顯升高，具有較高的特異性和敏感性.對于肺部感染患者，PCT可作為抗菌藥物選擇以及療效判斷的指標(biāo)［9］.研究顯示，PCT在血漿中非常穩(wěn)定，血漿PCT僅部分經(jīng)腎臟清除，即使腎衰竭患者，血漿中PCT濃度也無明顯升高，PCT的半衰期亦無顯著延長［10］.因此對于接受血液凈化替代治療的尿毒癥患者，仍可使用PCT作為急性感染的評價指標(biāo)［11］. C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性正時相反應(yīng)蛋白，是炎癥早期診斷的指標(biāo)之一，也是判斷機(jī)體是否存在感染的傳統(tǒng)實(shí)驗室指標(biāo)之一.該組資料顯示，兩組患者治療前血漿PCT和CRP均明顯升高，經(jīng)治療后兩者均有所下降，而治療組較對照組下降更明顯，提示頭孢哌酮/舒巴坦抗菌活性強(qiáng)，對炎癥因子有強(qiáng)大的抑制作用，治療效果顯著.

藥理學(xué)研究表明，約84%的舒巴坦經(jīng)腎臟排泄，本組試驗根據(jù)肌酐清除率，調(diào)整了舒巴坦的用量，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng).外院曾有腎衰竭患者使用頭孢哌酮/舒巴坦（未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量）后出現(xiàn)抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)入我科治療.治療過程中單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量，增強(qiáng)了抗菌效能.故選用頭孢哌酮/舒巴坦治療尿毒癥合并肺部感染，取得了比較滿意的療效.

綜上所述，尿毒癥肺部感染發(fā)病因素復(fù)雜，常存在交叉或多重感染，以革蘭陰性菌為主，頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，可以作為尿毒癥肺部感染的優(yōu)選抗菌藥物.但在治療中，應(yīng)注意舒巴坦的使用劑量，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生.

［參考文獻(xiàn)］

［1］Xin X，Jian L，Xia X，et al. A multicentre clinical study on the injection of ceftriaxone/sulbactam compared with cefoperazone/sulbactam in the treatment of respiratory and urinary tract infections［J］. Ann Clin Microbiol Antimicrob，2013（12）﹕38.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）﹕651-655.

［3］李學(xué)軍，亓秀靜，楊逢永.頭孢哌酮/舒巴坦治療下呼吸道感染的療效分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（16）﹕3961-3963.

［4］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.3版.北京﹕北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010﹕844.

［5］沈水娟，胡作祥，李青華，等. 316例尿毒癥患者醫(yī)院感染危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)志，2011，21（17）﹕3627-3628.

［6］Sarnak MJ，Jaber BL. Pulmonary infectious mortality among patients with end stage renaldisease［J］.Chest，2001（120）﹕1883-1887.

［7］Ciusti M，Banff F，Perrone F，et al .Community-acquired pneumonia﹕a budget impact model［J］.Infez Med，2010，18（3）﹕143-153.

［8］El-Solh AA，Niederman MS，Drinka P. Nursing home-acquired pneumonia﹕a review of risk factors and therapeutic approaches［J］.Curt Med Res Opin，2010，26（12）﹕2707-2714.

［9］戴光艷，黃海燕，周躍峰，等.降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白在革蘭陰性菌致病的老年下呼吸道感染疾病中的診斷價值研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26（10）：1188-1190.

［10］Meisner M，Lohs T，Huettemann E，et al. The plasma elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function［J］.Eur J Anaesthesiol，2001，18（2）﹕79-87.

［11］季娟娟，孫耕耘.降鈣素原與呼吸道感染性疾?。跩］.中華肺部疾病雜志，2012，5（5）：462-466.

［中圖分類號］R541.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0055-04

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.055

收稿日期：（2016-01-20）

Effect Analysis of Cefoperazone/Su lbactam on Urem ic Patients Com p licated by Pulmonary In fection

XIE Quan-kun，LIU Shu-zhen
Department of Nephrology，The Peoples’s Hospital of Anyang，Anyang，Henan Province，455000 China

［Abstract］Ob jective To explore the efficacy and safety of cefoperazone/sulbactam in treatment of uremic patients complicated by pulmonary infection. Methods 60 cases uremic patients with pulmonary infection were randomized into treatment group and control，30 cases in each group，treatment group was given cefoperazone/sulbactam and cefoperazone，the control group was only given cefoperazone，twice aday in the two groups. Results The efficiency rate of treatment group was 83.3%，and the bacterial clearance rate was 92.86%；In control，the overall efficiency rate was 63.3%，the bacterial clearance rate was 72.41%，the curative effect of treatment group was better than control. Conclusion Cefoperazone/sulbactam is more efficient in the treatment of uremic patients with pulmonary infection than cefoperazone，whichdoes not increase adverse reactions and has a high safety.

［Key words］Cefoperazone/sulbactam；Uremia；Pulmonary infection