高永清，翁小芳，陳代文

(1福建省福清市醫(yī)院放射科，福建 福清 350300；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心，福建 福州 350025)

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薄層高分辨磁共振成像在直腸癌T分期中的價值

高永清1，翁小芳1，陳代文2

(1福建省福清市醫(yī)院放射科，福建 福清 350300；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心，福建 福州 350025)

【摘要】目的：探討薄層高分辨磁共振成像在直腸癌患者術前T分期中的臨床價值. 方法：回顧性分析福建省福清市醫(yī)院2011-05/2013-05經(jīng)手術病理證實的173例直腸癌患者的臨床資料,其均于術前接受MRI檢查，對比分析MRI檢查結果與術后病理組織學T分期結果. 采用Kappa檢驗影像學和病理學對腫瘤T分期的一致性，并計算MRI各T分期診斷特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值. 結果：MRI對T分期準確率為87.86%(152/173)；與術后病理結果相比較，兩者的一致性檢驗Kappa值為0.815，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05). 結論：薄層高分辨T2WI評價直腸癌T分期診斷準確率較高，對手術、放化療方案的制定有很大幫助.

【關鍵詞】直腸癌;薄層高分辨;磁共振成像;T分期

0引言

結腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的消化道惡性腫瘤之一，其致死率居全世界惡性腫瘤的第三位[1]，在我國亦呈逐年上升趨勢，其死亡率居惡性腫瘤的第五位[2]. 近年來，因為標準化的手術操作和新輔助治療的引進，使得直腸癌的死亡率有所下降. 在腫瘤的治療方面，因分期的不同，治療亦不同. 淺表期腫瘤(T1或T2)且沒有淋巴結轉(zhuǎn)移，首選手術治療；有局部浸潤的腫瘤通常在手術之前先行新輔助化療，以此降低局部復發(fā)率；因此，手術之前的分期是至關重要的[3]. MRI以其諸多優(yōu)勢，如較高的軟組織分辨力、多方位及多參數(shù)成像、無創(chuàng)、無輻射等；且薄層高分辨率MRI成像能更好地顯示直腸壁的各層結構和與直腸相關的解剖細節(jié)[4]，故可為直腸癌患者術前分期提供更多的信息，因此受到越來越多的外科醫(yī)生的認可. 本研究通過對照MRI術前診斷與手術及病理，探討MRI在直腸癌術前診斷及術前分期的敏感度及特異度，現(xiàn)報道如下.

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析福建省福清市醫(yī)院2011-05/2013-05經(jīng)手術病理證實的173例直腸癌患者的臨床資料，其中男105例，女68例，年齡24～84(平均54)歲，臨床癥狀主要為大便帶血、大便習慣的改變及次數(shù)增多、腹痛等. 所有患者在經(jīng)MRI檢查前，均經(jīng)腸鏡活檢，證實為直腸癌，且手術均采用全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME). 如果術前的MRI檢查或術中發(fā)現(xiàn)有鄰近結構(如精囊、前列腺、膀胱、子宮等)受累,則同時部分或全部切除這些結構. 手術治療安排在MRI檢查后的1～2周內(nèi)進行.

1.2檢查技術采用Siemes Avanto 1.5T MRI掃描儀,8通道體部相控陣線圈. 患者取仰臥位,頭先進,磁場中心定位于髂前上嵴. 所有患者均采用相同的掃描參數(shù)：橫軸位(垂直于腫瘤所在直腸段的長軸并覆蓋整個腫瘤)；矢狀位(平行于腸管)，冠狀位(平行于肛管：低位直腸癌)；序列：T2WI矢狀位，T2WI軸位，T2WI冠狀位(低位直腸癌)，所有T2WI序列不抑脂掃描. 另外，加橫軸位T1WI(覆蓋整個盆腔)和DWI，有利于淋巴結顯示. 所有序列參數(shù)如表1所示.

表1MRI各序列掃描參數(shù)

序列TR/TE(ms)層厚/層距(mm)激勵次數(shù)視野(mm×mm)矩陣T1WI橫軸位658/105/1.51300×300256×256T2WI橫軸位3200/1003/04200×200320×320T2WI矢狀位3000/1043/0.44300×300320×320T2WI冠狀位3200/1003/04200×200320×320

1.3圖像評估兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生采用雙盲法對所有直腸MRI圖像進行判定，組織病理由兩位有經(jīng)驗的病理醫(yī)師完成，采用第六版TNM分期的方法[5]. 根據(jù)癌腫侵犯腸壁程度將薄層高分辨MRI T分期T1～T4期的病例分為9種征象[6]，具體如下. MRI T1期:癌腫局限在黏膜層和(或)黏膜下層. MRI T2期:癌腫侵犯肌層低信號帶，但未穿透肌層;癌腫侵犯致肌層低信號帶有細索條貫穿(寬度<2 mm、高于肌層低信號)，無壁外索條影相連;癌腫侵犯致肌層低信號帶有細條索貫穿，有壁外索條影相連. MRI T3期:癌腫侵犯致肌層低信號帶中斷(寬度>2 mm)，無壁外索條影及腫瘤結節(jié)樣外凸;癌腫侵犯致肌層低信號帶中斷，有壁外條索影，無腫瘤結節(jié)樣外凸;癌腫侵犯致肌層低信號帶中斷，無壁外條索影，有腫瘤結節(jié)樣外凸;癌腫侵犯致肌層低信號帶中斷，有壁外條索影和腫瘤結節(jié)樣外凸. MRI T4期:⑨癌腫穿透臟層腹膜或侵犯鄰近其他器官.

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以手術病理結果為金標準. 將直腸癌病例MRI各T分期數(shù)據(jù)及相應病理各T分期數(shù)據(jù)輸入SPSS統(tǒng)計軟件包，采用Kappa分析比較直腸癌MRI T分期和病理T分期的一致性.

2結果

術后病理診斷結果如下，黏液腺癌17例，低分化腺癌25例，中分化腺癌101例，高分化腺癌30例.

2.1直腸癌部位173例直腸癌患者中，80例位于上段直腸(距肛門10～15 cm)，50例位于直腸中段(距肛門5～10 cm)，43例位于直腸下段(距肛門<5 cm).

2.2直腸癌的MRI表現(xiàn)直腸癌MRI征象主要表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚或腸腔內(nèi)軟組織腫塊，可侵犯直腸旁脂肪、直腸系膜、骶前筋膜、鄰近器官(子宮、陰道、前列腺、精囊腺和膀胱等)和肌肉(肛提肌,直腸內(nèi)、外括約肌等). T1WI呈等低信號，T2WI呈等/高信號. 腫瘤信號均勻或不均勻(圖1).

2.3MRI T分期與病理T分期的比較173例患者MRI T分期與病理T分期的比較(表2),各分期診斷準確性、特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值(表3).

觀察MRI各T分期數(shù)據(jù)，T1、T2期的錯誤主要是過分期,其中4例病理T1期，被MRI誤診為T2期；9例病理T2期，被MRI誤診為T3期；T3期和T4期的錯誤既有過分期又有分期不足，其中3例T3期誤診為T4期，2例誤診為T2期；3例病理T4期，被MRI誤

表2直腸癌術前薄層高分辨率MRI T分期與術后病理T分期比較

MRI分期病理分期T1T2T3T4合計T11600016T24362042T30978390T40032225合計20458325173

診為T3期. 薄層高分辨MRI對T分期判定的整體準確度為87.86%(152/173). 對T1期診斷的敏感度和特異度分別為80%(16/20)、100%(153/153)；對T2期診斷的敏感度和特異度分別為80%(36/45)、95.31%(122/128),對T3期診斷的敏感度和特異度分別為93.98%(78/83)、95.29%(81/85),對T4期診斷的敏感度和特異度分別為88%(22/25)、96.03%(145/151).

表3　直腸癌術前高分辨率MRI T分期診斷效能　(%)

2.4MRI T分期與病理T分期的一致性比較采用MRI T分期結果與術后病理結果進行比較，一致性檢驗Kappa值為0.815，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05). 結果表示二者一致性良好.

3討論

因直腸解剖位置相對固定，周圍有良好的脂肪組織襯托，并且?guī)缀鯖]有蠕動，這使得MRI以良好的優(yōu)勢應用于直腸[7]. 雖然直腸癌能夠通過鋇灌腸、結腸鏡或乙狀結腸鏡檢查進行確診，但是這些腔內(nèi)技術無法提供足夠的腫瘤向腔外侵犯的信息，而這些都是制定手術計劃所必需的[8]. 與CT相比，MRI能提供良好的組織對比分辨率，尤其是薄層高分辨率MRI，它能更好地顯示直腸腸壁的各層結構和清楚地顯示直腸系膜筋膜，并且準確性為66%～94%[9-10]，因此MRI檢查為推薦的直腸癌檢查方法[11]. 此外，MRI還有助于區(qū)分早期復發(fā)術后改變、肛瘺和竇道的評價[12].

MRI對臨界期腫瘤的區(qū)分存在一定的困難，如黏膜下層與肌層，肌層與腸周脂肪，腫瘤與盆腔其它臟器間的判斷有一定的限度[6,13]；而最主要的困難又是T2期和臨界T3期的鑒別[12-13]. 由于局部纖維化、炎癥、感染以及血管病變可以造成腸壁及其周圍結構產(chǎn)生類似腫瘤浸潤的征象，從而對T2和T3期病理分期造成影響，導致T2和T3期病理分期錯誤[13-14]. 另外，在實際工作中，聯(lián)合觀察軸位、矢狀位、冠狀位圖像對于減少MRI分期錯誤有一定的幫助.

結果顯示，對于不同分期腫瘤，其MRI診斷錯誤的方式也各有不同. 本組T1期患者中，4例誤診為T2期，表現(xiàn)為瘤體與低信號固有肌層分界模糊不清，固有肌層局部不連續(xù)；病理報告局限于黏膜下層；T2期患者中，9例患者誤診為T3期，表現(xiàn)為瘤體與腸周脂肪間的肌層低信號帶未完全中斷,被壁外大量索條掩蓋，而MRI卻不能鑒別直腸周脂肪內(nèi)的纖維條索是否含有腫瘤細胞，從而使分期發(fā)生錯誤. 張帥等[15]的研究顯示，只有當直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時,才能判斷為T3期；而直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標準. 在本組83例病理診斷為T3期的病例中，有2例被MRI低估為T2期,具體表現(xiàn)為腸周脂肪大致清晰，但病理示腸周脂肪累及. 觀察和分析矢狀位顯示瘤體與腸周脂肪間的肌層低信號帶局部模糊，臨近腸周脂肪間見索條影. 3例T3期誤診為T4期，分析其原因主要是低位且毗鄰肛提肌直腸癌，誤認為累及肛提肌，從而造成過度分期；有報道[16]稱，SPIO對顯示肛提肌是否侵犯效果較好. 也有人采用試驗如肛門注入氣體進行對比，顯示病灶也較為滿意[17]. 3例T4期誤診為T3期，分期錯誤主要是因為瘤體太大，推擠臨近臟器，局部分界顯示不清.

薄層高分辨MRI具有較高的影像空間分辨率，與普通的磁共振檢查相比，其可更為準確地評估直腸癌侵犯的范圍及周邊情況，更有利于直腸癌的分期. 本研究結果顯示，薄層高分辨MRI成像的T分期總準確性為87.86%. 采用Kappa檢驗來評估MRI與病理學對T分期的一致性, 顯示兩者具有較高的一致性. 本組采用斜橫軸位掃描,即垂直于腫瘤所在直腸段的長軸并覆蓋整個腫瘤，這種方法更有利于顯示腫瘤的真正切面. 對于低位直腸癌，加掃斜冠狀位，與肛管長軸平行，對于顯示肛提肌與腫瘤的關系有很大的助益，此外，其對于判斷肛提肌有無侵犯也有著十分重要的臨床意義.

合理的薄層高分辨MRI掃描設置能獲得更高的準確率. ①首選非脂肪抑制的T2WI序列. ②采用薄層(3～4 mm)、小FOV(<20 cm)成像，更能顯示腫瘤對鄰近組織的侵犯. ③斜橫軸位聯(lián)合斜冠狀位、矢狀位有利于多方位顯示病灶及對鄰近組織的侵犯情況. ④觀察者需進行良好的訓練，有助于提高分期準確性.

綜上所述，薄層高分辨率MRI對直腸癌術前T分期結果與病理結果的一致性較好，準確率較高,有助于制定合理的治療方案.

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The value of thin-slice high resolution MRI in T stage rectal cancer

GAOYong-Qing1,WENGXiao-Fang1,CHENDai-Wen2

1Radiology Department, Fuqing City Hospital, Fuqing 350300,China；2Center of Medical Imaging,Fuzhou General Hospital, Fuzhou 350025, China

【Abstract】AIM: To investigate the clinical value of thin-slice high resolution MRI in patients with T stage rectal cancer. METHODS: 173 patients with rectal cancer admitted into Fuqing City Hospital from May 2011 to May 2013 were analyzed retrospectively. All cases were confirmed by surgery and pathology. MRI scans were performed before sugery. The results of MRI and postoperative histopathological T stage were analyzed and compared. Kappa test were used to examine the consistency of T stage by radiography and pathology. The diagnostic specificity, sensibility, PPV and NPV of the MRI T stage were calculated. RESULTS: The overall accuracy of the MRI T stage was 87.86%. There was a better correlation between the result of preoperative MRI and postoperative pathological T stage(Kappa=0.815), and there was no statistically significant difference(P>0.05). CONCLUSION: The accuracy of thin-slice high resolution MRI(especially T2WI) is good in the evaluation of T stage of rectal cancer, which contributes a lot to the operation, radiotherapy and chemotherapy plan.

【Keywords】rectal cancer; thin-slice high resolution; MRI; T stage

文章編號：2095-6894(2016)04-25-04

收稿日期：2016-03-04；接受日期：2016-03-21

作者簡介：高永清. 研究方向：醫(yī)學影像診斷. E-mail:gaoyq@163.com 通訊作者:陳代文. E-mail: 83897241@qq.com

【中圖分類號】R735.3+7;R445.2

【文獻標識碼】A

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學·