蔣朝霞，彭衛(wèi)軍，張盛箭，居杏珠，李曉琦，毛 健.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 0003；.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤婦科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 0003

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Krukenberg瘤的磁共振診斷

蔣朝霞1，彭衛(wèi)軍1，張盛箭1，居杏珠2，李曉琦2，毛 健1
1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤婦科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

彭衛(wèi)軍，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，復(fù)旦大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科主任。兼任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專業(yè)委員會(huì)候任主任委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專業(yè)委員會(huì)主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)放射診斷專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射分會(huì)乳腺學(xué)組副組長(zhǎng)。同時(shí)擔(dān)任《腫瘤影像學(xué)》雜志、《生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展》雜志副主編，《中華放射學(xué)雜志》、《中國(guó)癌癥雜志》雜志、《中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像》雜志等10 種腫瘤學(xué)和影像醫(yī)學(xué)核心期刊編委。主編專著《淋巴瘤影像診斷學(xué)》，擔(dān)任《腹部CT》、《螺旋CT》副主編，并參加其他15本專著的編寫。在國(guó)內(nèi)外有影響的專業(yè)期刊上發(fā)表論文210篇，其中SCI收錄期刊30篇。承擔(dān)和完成國(guó)家自然科學(xué)基金6項(xiàng)、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人項(xiàng)目等科研項(xiàng)目16項(xiàng)。參加的科研工作獲得國(guó)家教委科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)及上海市衛(wèi)生局科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，獲得國(guó)家發(fā)明專利5項(xiàng)。擔(dān)任國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，國(guó)家教委科研基金評(píng)審專家，全國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)評(píng)審專家，上海市高職職稱評(píng)定委員會(huì)終審專家以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)和上海市醫(yī)療事故鑒定專家。

【摘要】目的：比較Krukenberg瘤與原發(fā)性卵巢腫瘤的MRI特點(diǎn)，探討Krukenberg瘤的影像學(xué)特征。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的24例Krukenberg瘤和60例原發(fā)性卵巢腫瘤的MRI表現(xiàn)。依據(jù)MRI信號(hào)將腫瘤分為3型：實(shí)性為主型、囊實(shí)性及囊性為主型。結(jié)果：24個(gè)Krukenberg瘤患者共發(fā)現(xiàn)39個(gè)病灶，發(fā)生于雙側(cè)卵巢15例、單側(cè)9例。39個(gè)病灶中，實(shí)性為主型20個(gè)、囊實(shí)性11個(gè)、囊性為主型8個(gè)；增強(qiáng)后病灶實(shí)性成分和（或）囊壁明顯強(qiáng)化。60例卵巢原發(fā)腫瘤患者共發(fā)現(xiàn)87個(gè)病灶，發(fā)生于雙側(cè)卵巢27例、單側(cè)33例。87個(gè)病灶中，16個(gè)實(shí)性為主，19個(gè)囊實(shí)性，52個(gè)囊性為主。19個(gè)囊實(shí)性腫塊增強(qiáng)后有4個(gè)（4/19，21.0%）囊腫壁明顯強(qiáng)化。結(jié)論：當(dāng)雙側(cè)卵巢出現(xiàn)實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，尤其腫塊中囊腫壁出現(xiàn)明顯強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)考慮Krukenberg瘤的可能。

【關(guān)鍵詞】Krukenberg瘤；原發(fā)性卵巢腫瘤；磁共振成像

Krukenberg瘤主要指來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，是一種特殊的卵巢腫瘤，占所有卵巢癌的1%～2%［1］。卵巢轉(zhuǎn)移癌的來源非常廣泛，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道Krukenberg 瘤來源于乳腺、宮頸、輸尿管、腎盂、膀胱、淋巴瘤、白血病等，但主要來源于胃腸道［2］。鑒于Krukenberg瘤的定義不統(tǒng)一，為討論之便，本研究中的Krukenberg瘤指來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移癌。

在臨床工作中，部分患者卵巢轉(zhuǎn)移瘤先于原發(fā)腫瘤被發(fā)現(xiàn)，容易忽略對(duì)原發(fā)灶的進(jìn)一步檢查，從而導(dǎo)致誤診。以往認(rèn)為僅靠影像學(xué)檢查幾乎不能鑒別卵巢原發(fā)性腫瘤與Krukenberg瘤［3-5］，筆者收集經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的24例卵巢Krukenberg瘤，與60例卵巢原發(fā)腫瘤比較，回顧性分析MRI影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和影像學(xué)診斷水平。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年10月—2015年10月在本院就診，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并有MRI圖像的卵巢腫瘤病例，其中24例為Krukenberg瘤，60例為不同類型的卵巢原發(fā)腫瘤。

24例Krukenberg瘤患者年齡28～61歲，中位年齡43歲。其中15例行盆腔MRI檢查前已有胃癌病史；7例行MRI掃描后建議消化道檢查，發(fā)現(xiàn)胃癌4例，結(jié)腸癌2例；2例術(shù)后行消化道檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位并手術(shù)切除，術(shù)后病理為黏液腺癌。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、下腹部包塊、陰道不規(guī)則出血，有時(shí)伴食欲不振、惡心、排便習(xí)慣改變等消化道癥狀。

60例卵巢原發(fā)腫瘤患者年齡14～76歲，平均46歲。其中15例漿液囊腺癌，7例黏液性囊腺癌，4例漿液性乳頭狀腺癌，3例子宮內(nèi)膜樣腺癌，3例透明細(xì)胞癌，4例漿液性腺瘤，2例良性黏液性囊腺瘤，4例黏液性囊腺癌，5例良性畸胎瘤，2例惡性畸胎瘤，3例卵泡膜纖維瘤，2例無性細(xì)胞瘤，顆粒細(xì)胞瘤、胚胎癌、Brenner瘤、惡性苗勒管腫瘤各1例，2例淋巴瘤。

1.2 MRI檢查

使用GE公司Signa TwinSpeed EXCITE 1.5 T 或3.0 T雙梯度多通道MR掃描儀?；颊呷⊙雠P位，膀胱適度充盈，采用體部相控陣線圈作為接受線圈，掃描范圍自臍上至恥骨聯(lián)合下緣。掃描層厚7 mm，層距7 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）36 cm×36 cm，NEX=4。T1WI：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR） 135～150 ms，回波時(shí)間（echo time，TE） 1.4～5 ms；T2WI：TR 2 800～4 600 ms，TE 80～100 ms。靜脈注射釓噴酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA） 0.1 mmol/kg后行T1WI脂肪抑制下橫軸位及矢狀位增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

由2名影像科資深MRI診斷醫(yī)師在不知曉患者病史的情況下獨(dú)立閱片，觀察指標(biāo)包括腫瘤大小、部位、形態(tài)、均勻性、增強(qiáng)程度及其與鄰近組織器官的關(guān)系，并用χ2檢驗(yàn)比較兩組腫瘤的MRI表現(xiàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

24例Krukenberg瘤患者共發(fā)現(xiàn)39個(gè)病灶，發(fā)生于雙側(cè)卵巢15例（15/24，62.5%）（圖1）、單側(cè)9例（9/24，37.5%）。最大徑4.3～20.8 cm，平均9.6 cm。形狀為卵圓形9個(gè)（圖1、2）、分葉狀12個(gè)（圖3）、不規(guī)則形18個(gè)（圖4）。82.1%病灶邊界清楚（32/39）。39個(gè)病灶中，實(shí)性為主型20個(gè)（20/39，51.3%）、囊實(shí)性11個(gè)（11/39，28.2%）、囊性為主型8個(gè)（8/39，20.5%）。T1WI上15個(gè)為等低混雜信號(hào)、12個(gè)為均勻低信號(hào)、8個(gè)為等信號(hào)、4個(gè)為稍高信號(hào)。而T2WI上5個(gè)為高信號(hào)；9個(gè)為混雜信號(hào)（圖4）；25個(gè)（64.1%）腫塊內(nèi)見低信號(hào)實(shí)性成分（圖1、2），其相應(yīng)區(qū)域在T1WI上呈等信號(hào)。病灶內(nèi)囊性區(qū)域邊緣清楚或模糊，在T2WI上大部分呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶內(nèi)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化（圖1～4），囊實(shí)性腫塊內(nèi)囊腫壁明顯強(qiáng)化（圖2、4）。24例中，15例伴腹腔積液，7例發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜和/或腸系膜結(jié)節(jié)，5例伴盆腔（或）腹膜后淋巴結(jié)腫大。

60例卵巢原發(fā)腫瘤患者共發(fā)現(xiàn)87個(gè)病灶，發(fā)生于雙側(cè)卵巢27例（27/60，45.0%）、單側(cè)33例（33/60，55.0%）。最大徑3.5～19.2 cm，平均8.6 cm。87個(gè)病灶中，16個(gè)為實(shí)性為主型（16/87，18.4%）、19個(gè)為囊實(shí)性（19/87，21.8%）、52個(gè)為囊性為主型（52/87，59.8%）。其中19個(gè)囊實(shí)性腫塊增強(qiáng)后有4個(gè)（4/19，21.0%）囊腫壁明顯強(qiáng)化。僅9個(gè)腫塊T2WI上見低信號(hào)實(shí)性成分（9/87，10.3%），其中3個(gè)為卵泡膜纖維瘤、2個(gè)為良性畸胎瘤、2個(gè)為惡性畸胎瘤、1個(gè)為無性細(xì)胞瘤、1個(gè)為Brenner瘤。60例中，29例伴腹腔積液，12例發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜和（或）腸系膜結(jié)節(jié)，9例伴盆腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大。

圖1 胃黏液腺癌雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)患者女性，35歲，胃黏液腺癌雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移。A：矢狀位T2WI抑脂見雙側(cè)實(shí)性為主型腫塊，邊界清晰，呈不均勻高信號(hào)，下方腫塊內(nèi)見低信號(hào)；B：增強(qiáng)后顯示實(shí)性成分明顯不均勻強(qiáng)化

圖2 胃癌右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)患者女性，42歲，胃癌右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移。A：橫軸位T2WI抑脂見右側(cè)卵巢實(shí)性為主型腫塊，邊緣數(shù)枚囊腫，實(shí)性成分T2WI內(nèi)見低信號(hào)；B、C：增強(qiáng)后顯示實(shí)性成分及囊腫壁明顯強(qiáng)化

圖3 胃腺癌雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移患者女性，49歲，胃腺癌雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移。矢狀位T1WI增強(qiáng)示雙側(cè)卵巢分葉狀實(shí)性腫塊，邊緣清晰，明顯強(qiáng)化

比較Krukenberg瘤與卵巢原發(fā)腫瘤MRI征象后發(fā)現(xiàn)，前者雙側(cè)發(fā)病率更高，多為實(shí)性腫塊，后者囊性腫塊更多見；前者腫塊內(nèi)囊腫壁明顯強(qiáng)化，后者強(qiáng)化少見；兩者腫塊大小、形狀無顯著差異。

圖4 升結(jié)腸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)患者女性，59歲。腹脹3個(gè)月，B超示盆腔腫塊，結(jié)腸鏡示升結(jié)腸腺癌。A：T2WI右側(cè)卵巢見囊實(shí)性腫塊，左側(cè)卵巢見實(shí)性為主型腫塊；B：增強(qiáng)后右側(cè)卵巢實(shí)性成分及囊腫分隔明顯強(qiáng)化，左側(cè)卵巢明顯不均勻強(qiáng)化

3 討 論

3.1 病理特征

目前，Krukenberg瘤診斷是在Novak等的病理描述上所形成的世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：① 腫瘤生長(zhǎng)于卵巢內(nèi)；② 鏡下見印戒狀黏液細(xì)胞；③ 間質(zhì)內(nèi)見肉瘤樣浸潤(rùn)。存在印戒細(xì)胞是Krukenberg瘤的主要診斷依據(jù)。但也有學(xué)者指出， 在許多Krukenberg瘤中存在很顯著的非印戒細(xì)胞成分， 且印戒細(xì)胞成分的比例、形態(tài)、分布也大為不同。在臨床工作中，多數(shù)人將來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移癌歸為Krukenberg瘤，本研究即采納這種較寬泛的臨床概念。

3.2 臨床特征

臨床上Krukenberg瘤的發(fā)病年齡一般比原發(fā)性卵巢癌要輕，好發(fā)于絕經(jīng)前婦女。本組病例中位年齡43歲，符合文獻(xiàn)報(bào)道。這一現(xiàn)象曾被多數(shù)報(bào)道證實(shí)。Kiyokawa等［2］報(bào)道本病平均發(fā)病年齡為45歲，其中43%患者＜40歲。Cheong等［6-7］報(bào)道平均發(fā)病年齡為39.5歲，且發(fā)現(xiàn)不管原發(fā)部位是胃還是腸，絕經(jīng)前患者出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率均高于絕經(jīng)后患者。Kim等［8］對(duì)690例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，同樣發(fā)現(xiàn)50歲絕經(jīng)前女性易出現(xiàn)胃癌卵巢轉(zhuǎn)移，認(rèn)為50歲以下是胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素。這是因?yàn)榇藭r(shí)期卵巢功能旺盛，血運(yùn)豐富，更適于轉(zhuǎn)移瘤的生長(zhǎng)。目前公認(rèn)的可能轉(zhuǎn)移途徑有3種：淋巴道轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹腔種植性轉(zhuǎn)移。

3.3 MRI表現(xiàn)

據(jù)報(bào)道，卵巢轉(zhuǎn)移瘤傾向于雙側(cè)發(fā)病［9］。然而，一些原發(fā)性卵巢癌如漿液性囊腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌也常呈雙側(cè)卵巢腫塊。故當(dāng)雙側(cè)卵巢腫塊的形態(tài)學(xué)征象與上述原發(fā)癌相似時(shí)，雙側(cè)性對(duì)卵巢轉(zhuǎn)移瘤的價(jià)值不應(yīng)高估。本組Krukenberg瘤雙側(cè)發(fā)病率（15/24，62.5%）顯著高于原發(fā)性卵巢腫瘤（27/60，45.0%），可能與本組病灶中原發(fā)性卵巢腫瘤病理類型復(fù)雜多樣有關(guān)。

卵巢轉(zhuǎn)移瘤常具有光滑銳利的邊緣。病理上腫瘤表面光滑或結(jié)節(jié)狀，周圍有完整的包膜，極少與鄰近組織粘連。本組Krukenberg瘤中邊緣光滑銳利者見于82.1%的病例，與文獻(xiàn)相符。Kim等［4］和Ha等［5］發(fā)現(xiàn)腫塊實(shí)性成分在T2WI上呈低信號(hào)有利于卵巢轉(zhuǎn)移瘤的診斷。本組Krukenberg瘤該征象的發(fā)生率為64.1%，明顯高于原發(fā)腫瘤的10.3%。Krukenberg瘤中更多見實(shí)性為主型腫塊，發(fā)生率為51.3%，而原發(fā)腫瘤中實(shí)性為主型腫塊的發(fā)生率僅為18.4%，兩者差異顯著；原發(fā)腫瘤多呈囊性為主型腫塊，發(fā)生率為59.8%，顯著高于Krukenberg瘤的20.5%；囊實(shí)性腫塊在Krukenberg瘤中的發(fā)生率略高于原發(fā)腫瘤（28.2% vs. 21.8%），但差異不顯著。Krukenberg瘤的實(shí)性為主型腫塊內(nèi)可見邊界清晰的囊腫樣信號(hào)，病理上為不同類型、不同程度的擴(kuò)張腺體，內(nèi)含漿液、黏液或血性液體，囊壁可見密集的腫瘤細(xì)胞，周圍常為乏腫瘤細(xì)胞的水腫區(qū)及膠原間質(zhì)反應(yīng)，增強(qiáng)后囊壁常明顯強(qiáng)化。T2WI上腫瘤信號(hào)強(qiáng)度與瘤內(nèi)水腫、膠原間質(zhì)反應(yīng)及黏液分泌量相關(guān)［10］。本組25個(gè)Krukenberg瘤腫塊內(nèi)見較低信號(hào)的實(shí)性成分，組織學(xué)上與纖維基質(zhì)增加的細(xì)胞結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

總之，Krukenberg瘤與原發(fā)性卵巢腫瘤的影像學(xué)征象有許多類似之處。本研究顯示，當(dāng)雙側(cè)卵巢出現(xiàn)邊緣清楚的實(shí)性腫塊時(shí)，尤其腫塊中見T2WI低信號(hào)成分，增強(qiáng)后腫塊內(nèi)囊腫壁出現(xiàn)明顯強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)考慮Krukenberg瘤的可能。

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MRI manifestations of Krukenberg tumors

JIANG Zhaoxia1， PENG Weijun1， ZHANG Shengjian1， JU Xinzhu2， LI Xiaoqi2， MAO Jian1（1. Department of Radiology， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology，Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Gynecologic Oncology， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）

Correspondence to： PENG Weijun E-mail： cjr.pengweijun@vip.163.com

【Abstract】Objective： To evaluate the MRI manifestations of Krukenberg tumors and to compare them with those of primary ovarian tumors. Methods： This study included 24 patients with Krukenberg tumors and 60 patients with various primary ovarian tumors. MRI studies of the tumors were categorized into three subgroups： a predominantly solid mass， a solid mass with intratumoral cysts， and a predominantly cystic mass. Results： Among 39 Krukenberg tumors （bilateral in 15 patients）， 11 were solid masses with intratumoral cysts， and the solid part and （or） the cyst wall showed strong contrast enhancement on MRI. Twenty Krukenberg tumors were predominantly solid masses， and 8 were predominantly cystic masses. Among 87 primary ovariantumors （bilateral in 27 patients）， 19 were solid masses with intratumoral cysts， 16 were predominantly solid masses， and 52 were predominantly cystic masses. Of the 19 primary ovarian tumors with solid mass with intratumoral cysts， 4 tumors showed strong contrast enhancement of the cyst wall. Conclusion： Krukenberg tumor should be suspected when one sees bilateral solid ovarian tumor containing well-demarcated intratumoral cystic lesions， especially if the cyst walls demonstrate strong contrast enhancement.

【Key words】Krukenberg tumor； Primary ovarian tumor； Magnetic resonance imaging

中圖分類號(hào)：R445.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1008-617X（2016）01-0056-04

基金項(xiàng)目：上海市科委西醫(yī)引導(dǎo)項(xiàng)目（No：15411968200）。

通信作者：彭衛(wèi)軍 E-mail：cjr.pengweijun@vip.163.com

收稿日期：（2016-03-07）