王輝李曉瑜

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超聲引導(dǎo)精索阻滯法應(yīng)用于睪丸摘除及取精術(shù)中的療效觀察

王輝①李曉瑜②

【摘要】目的：探究超聲引導(dǎo)精索阻滯法在睪丸摘除及取精術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2012年2月-2015年4月在本院進(jìn)行睪丸摘除及取精術(shù)患者（62例）的臨床資料，按治療方法分為研究組和對(duì)照組，研究組32例，對(duì)照組30例。對(duì)兩組患者麻醉阻滯成功率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況以及圍術(shù)期疼痛評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果：研究組患者麻醉阻滯成功率90.62%顯著高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=7.918，P=0.005＜0.05），且在術(shù)中藥物追加、血腫、刺破血管等發(fā)生率均低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在麻醉方式更改方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，研究組患者在術(shù)中5 min及術(shù)后2、6、12 h均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h VAS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)精索阻滯法在睪丸摘除及取精術(shù)中阻滯成功率高，患者并發(fā)癥較少，圍術(shù)期內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣使用。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)精索阻滯法； 睪丸摘除； 取精術(shù)

①河南省周口市中醫(yī)院 河南 周口 466000

②鄭州市第一人民醫(yī)院航空港區(qū)醫(yī)院

First-author’s address：Zhoukou Hospital of TCM，Zhoukou 466000，China

在睪丸摘除術(shù)中，精索神經(jīng)阻滯方法是主要采用的一種麻醉方式，但其主要問(wèn)題在于解剖定位的傳統(tǒng)方式采用盲探法進(jìn)行精索神經(jīng)阻滯，麻醉方式的成功率較低，存在局麻藥誤入血管、組織血腫、輸精管刺穿等并發(fā)癥［1］，常改為椎管內(nèi)麻醉或是全身麻醉。但全麻后，易存在惡心、嘔吐、疼痛、康復(fù)較慢等不良反應(yīng)，椎管內(nèi)麻醉方式存在的問(wèn)題常見(jiàn)于高齡患者，主要是脊柱骨質(zhì)增生等使得椎管內(nèi)麻醉時(shí)硬膜外麻醉穿刺較為困難，且影響機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大［2］。此外，睪丸手術(shù)時(shí)間較短，但椎管內(nèi)麻醉方式持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，與手術(shù)時(shí)間不適用［3-5］。目前，超聲引導(dǎo)精索阻滯法在臨床上應(yīng)用逐漸增多，操作也較為簡(jiǎn)便，但其安全有效性尚未得到驗(yàn)證。本研究主要分析超聲引導(dǎo)精索阻滯在睪丸摘除術(shù)及取精術(shù)中的麻醉效果，從而為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年2月-2015年4月在本院進(jìn)行睪丸摘除及取精術(shù)62例患者的臨床資料，所有患者均嚴(yán)格符合臨床診斷，具有手術(shù)指征，患者無(wú)心腦血管疾病，肝腎功能無(wú)顯著衰竭，血液檢查無(wú)異常，近期無(wú)感染、出血等，麻醉方式選擇均與患者進(jìn)行溝通，且簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合臨床規(guī)范。年齡29～79歲，體重61～87 kg，因前列腺癌而切除睪丸28例，睪丸穿刺取精術(shù)34例，按治療方法分為兩組：研究組32例，采用超聲引導(dǎo)穿刺精索阻滯術(shù)法，平均年齡（47.31±5.79）歲，平均體重（73.33±9.32）kg，睪丸切除15例，取精術(shù)17例。對(duì)照組患者30例，采用常規(guī)盲探穿刺方式進(jìn)行麻醉，平均年齡（47.62±4.87）歲，平均體重（73.46±8.46）kg，睪丸切除13例，取精術(shù)17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者在正式麻醉前30 min，進(jìn)行0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品肌肉注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，外周靜脈開(kāi)放，機(jī)體與監(jiān)護(hù)儀相連，對(duì)BP、ECG、SpO2等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)照組患者采用盲探穿刺法行精索阻滯，穿刺進(jìn)針到位時(shí)應(yīng)在回抽時(shí)無(wú)血出現(xiàn)，以0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合溶液8～10 mL進(jìn)行局部注射。研究組患者腿部側(cè)向打開(kāi)，膝部微屈，使腹股溝暴露，使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行觀察，超聲探頭選用7.5 MHz，用消毒薄膜包裹超薄內(nèi)鏡，助手用單手拇指、食指將精索輕輕捏起上提，術(shù)者持超聲探頭垂直精索位置進(jìn)行探查，從而取得精索局部超聲圖像。借助平面外實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)術(shù)，進(jìn)針選擇超聲探頭一側(cè)中間對(duì)準(zhǔn)輸精管進(jìn)行穿刺。穿刺針接近輸精管時(shí)，針回抽時(shí)無(wú)血液回流，此時(shí)少量局麻藥注入，沿輸精管外側(cè)將局麻藥注入進(jìn)行擴(kuò)散，反復(fù)確認(rèn)無(wú)血液出現(xiàn)后，以0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合溶液8～10 mL進(jìn)行局部注射。藥物注射完畢后按壓精索1 min，兩側(cè)注射方式相同。麻醉后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切口及穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行相同局麻藥浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者在手術(shù)麻醉過(guò)程中成功率，是否存在鎮(zhèn)痛藥、局麻藥及鎮(zhèn)靜藥等藥物追加，有無(wú)改行全身麻醉或是椎管內(nèi)麻醉；（2）對(duì)比兩組患者手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病狀況，包括血腫、血管穿刺等，還包括患者滿意度調(diào)查；（3）在術(shù)中5 min以及術(shù)后2、6、12、24 h分別對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用（±s）形式表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 研究組患者麻醉阻滯成功率90.62%顯著高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=7.918，P=0.005＜0.05）；且術(shù)中藥物追加、血腫、刺破血管等項(xiàng)目發(fā)生率均低于對(duì)照組，患者滿意度顯著高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在麻醉方式更改方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較 例（%）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分狀況比較 患者在術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛多數(shù)表現(xiàn)為輕度疼痛，部分患者表現(xiàn)為中度疼痛。研究組患者在術(shù)中5 min及術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分狀況比較（±s） 分

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分狀況比較（±s） 分

組別　　術(shù)中5 min術(shù)后2 h　術(shù)后6 h　術(shù)后12 h術(shù)后24 h研究組（n=32）2.12±0.342.54±0.632.03±0.581.87±0.471.69±0.69對(duì)照組（n=30）3.61±0.523.82±0.473.36±0.613.23±0.481.92±0.45 t值　-13.436　-9.019　-8.800　-11.269　-1.543 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.128

3 討論

目前，臨床上精索神經(jīng)阻滯麻醉方式主要有盲探法或解剖學(xué)定位法等，但由于患者機(jī)體精索內(nèi)血管較多，采用盲探穿刺方式易導(dǎo)致局麻藥誤注入血管中，還會(huì)導(dǎo)致患者局部出血及血腫等并發(fā)癥［6］。若患者較為肥胖，則恥骨結(jié)節(jié)解剖定位法難以實(shí)現(xiàn)精確定位。部分研究結(jié)果表明陰囊及腹股溝位置的精索神經(jīng)阻滯術(shù)相對(duì)于全身及硬膜外麻醉存在顯著優(yōu)勢(shì)［7］。

本研究結(jié)果顯示，研究組采用超聲引導(dǎo)精索阻滯術(shù)進(jìn)行麻醉，成功率顯著高于對(duì)照組，且研究組患者血腫、出血及增加藥物等發(fā)生率也相對(duì)較低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能是在麻醉前進(jìn)行超聲精索探查，能夠?qū)颊呔骷捌渲車G丸動(dòng)脈、靜脈及輸精管等結(jié)構(gòu)較為清晰，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，局麻藥能夠準(zhǔn)確地注入精索睪丸動(dòng)脈及輸精管周圍，對(duì)提睪肌筋膜內(nèi)精索神經(jīng)等起到有效阻滯作用，能夠保證睪丸手術(shù)中的有效鎮(zhèn)痛［8］。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)、顯示，能夠使得穿刺針頭進(jìn)針準(zhǔn)確，防止穿刺到可見(jiàn)結(jié)構(gòu)，且陰囊內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)主要由生殖股神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)的終末分支共同構(gòu)成，該終末神經(jīng)在腹股溝管外環(huán)后與提睪肌筋膜相伴入陰囊，因此腹股溝管外環(huán)處是進(jìn)行麻醉阻滯的最佳位置，本研究超聲探查和穿刺部位選擇腹股溝管外環(huán)處的這一結(jié)構(gòu)。相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)術(shù)在精索神經(jīng)阻滯成功率較高［9］，與本研究結(jié)果類似。

陰囊皮膚的感覺(jué)神經(jīng)主要是由陰部神經(jīng)分支進(jìn)行支配，因此采用精索神經(jīng)阻滯并未完全對(duì)陰囊皮膚有鎮(zhèn)痛效果，需要在術(shù)前對(duì)患者陰囊局部皮膚切口或穿刺點(diǎn)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)，研究組患者VAS疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，部分患者進(jìn)行睪丸精子提取術(shù)，術(shù)后往往存在中等強(qiáng)度疼痛，但采用超聲引導(dǎo)精索阻滯麻醉VAS鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于采用全麻或是硬膜外麻醉患者［10-15］，與本研究結(jié)論一致。本文的缺點(diǎn)在于超聲引導(dǎo)組織麻醉是一種較為新穎的神經(jīng)阻滯術(shù)，還需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的精索神經(jīng)阻滯術(shù)，精索阻滯成功率較高，患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較少，且患者圍術(shù)期內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，這種方法臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣使用。

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Observation on the Effect of the Application of Ultrasonic Guided Spermatic Cord Block in the Testis Removal and Sperm Extraction

WANG Hui，LI Xiao-yu.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：039-041

【Abstract】Objective：To explore the effect of ultrasonic guided spermatic cord block method in the testis removal and sperm extraction.Method：The Date of 62 patients admitted to our hospital for testis removal and sperm extraction from February 2012 to April 2015 were retrospectively analyzed and divided into the research group and the control group according to the difference of treatment，32 cases in the research group and 30 cases in the control group.The success rate，complications and postoperative visual analog pain scale（VAS） scores were compared between two groups.Result：The success rate of 90.62% in the research group was significantly higher than 60.00% in the control group，the difference was statistic significant（ X2=7.918，P=0.005＜0.05）.The intraoperative additional medicine，hematoma，punctured blood vessels and other projects of the research group were lower than those of the control group，while the patients’ satisfaction in research group was higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In regard to the change in the way of anesthesia，the difference between the two groups had no statistic significant（P＞0.05）.The VAS scores in the research group at 5 min and 2，6，12 h postoperative were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），while the 24 h VAS had no significant difference between two groups（P＞0.05）. Conclusion：The ultrasonic guided spermatic cord block anesthesia in the testis removal and sperm extraction has a high success rate with fewer complications and better analgesic effect in the perioperative period，it shows a high value in clinical application and is worth to popularize.

【Key words】Ultrasonic guided method for the block of the cord； Testis removal； Sperm extraction

通信作者：王輝

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.011

收稿日期：（2015-11-13）（本文編輯：劉蕾）