黃飛波，徐俊龍，王嬋媛，王法明

(1.麗水市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000；2.麗水市人民醫(yī)院 口腔科，浙江 麗水 323000；3.麗水市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000)

美羅培南對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效評(píng)價(jià)

黃飛波1Δ，徐俊龍1，王嬋媛2，王法明3

(1.麗水市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000；2.麗水市人民醫(yī)院 口腔科，浙江 麗水 323000；3.麗水市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000)

目的 評(píng)價(jià)美羅培南對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的臨床療效。方法 選取2013年6月～2015年10月在麗水市人民醫(yī)院ICU救治的142例NSCLC合并VAP的患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各71例。2組均給予常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予美羅培南，療程2周。比較2組患者的臨床療效、細(xì)菌清除率和臨床癥狀改善情況。結(jié)果 研究組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(91.5%vs.71.8%；χ2=6.884，P<0.05)。研究組細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組(69.0%vs.49.3%；χ2=5.713，P<0.05)。研究組的咳嗽消失時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間和濕羅音消失時(shí)間都明顯快于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論 在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上給予美羅培南治療NSCLC合并VAP，能明顯提高臨床療效、改善臨床癥狀、提高細(xì)菌清除率。

美羅培南；非小細(xì)胞肺癌；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣

肺癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的常見惡性腫瘤之一[1]，80%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)己屬中晚期肺癌[2]，晚期重癥非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者呼吸困難，不能自主呼吸，常需借助無創(chuàng)機(jī)械通氣來挽救生命。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，可以造成患者入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，并增加死亡率[3-4]。ICU中的VAP的病原菌向來耐藥性高、治療難度大，如何有效的控制感染是治療的關(guān)鍵。美羅培南屬于碳青霉烯類抗菌藥物，抗菌譜廣、療效強(qiáng)，常被用于治療嚴(yán)重感染[5]。本文主要評(píng)價(jià)美羅培南對(duì)晚期NSCLC合并VAP的療效，以探討降低ICU中VAP方法的依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年10月在麗水市人民醫(yī)院ICU治療的NSCLC患者142例，均經(jīng)過組織病理學(xué)證實(shí)為NSCLC，臨床分期Ⅲb～Ⅳ期，均接受氣管切開行機(jī)械通氣治療且治療時(shí)間>48 h，患者均合并有VAP。142例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，研究組71例，男37例、女34例，年齡41～82歲，平均(63.1±7.2)歲，臨床分期Ⅲb期45例、Ⅳ期26例；對(duì)照組71例，男38例、女33例，年齡36～80歲，平均(62.7±7.0)歲，臨床分期Ⅲb期42例、Ⅳ期29例。2組患者年齡、性別和臨床分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。該研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，獲得了患者或其家屬的知情同意并簽署知情同意書。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]。患者在入院前未感染，在維持機(jī)械通氣48 h感染出現(xiàn)肺部實(shí)變體征，同時(shí)合并以下條件之一則被診斷為VAP：①白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；②支氣管分泌物微生物培養(yǎng)分離出新的病原菌；③體溫升高>37.5℃；④呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物。并同時(shí)排除肺結(jié)核、肺不張等疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均給予吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，同時(shí)給予常規(guī)抗感染治療。研究組在此基礎(chǔ)上給予美羅培南1 g/次(廠家：海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030331)，加入250 mL 0.9%氯化鈉中，靜脈滴注30 min，3次/天。對(duì)照組只給予常規(guī)抗感染治療。療程均2周。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：① 臨床療效：根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004版)進(jìn)行判定，根據(jù)治療前后的體溫、胸部X線片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)的改變來判定療效，分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4級(jí)，痊愈：體溫、胸部X線片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；顯效：上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)步：上述4項(xiàng)中有2項(xiàng)或3項(xiàng)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；無效：所有指標(biāo)無明顯改善甚至加重。總有效=痊愈+顯效。

②細(xì)菌學(xué)療效：按照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物研究指導(dǎo)原則》(2004版)，根據(jù)治療前后的細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒定，分為清除、未清除、部分清除、替換和再感染5級(jí)，計(jì)算清除率。清除：原有感染的細(xì)菌被全部清除；未清除：原有感染細(xì)菌未被清除；部分清除：指原有感染2種或以上的細(xì)菌，清除其中的一種或幾種但未全部清除；替換：原有細(xì)菌被清除但又重新感染新的細(xì)菌；再感染：原有細(xì)菌未清除卻感染新的細(xì)菌。

③臨床癥狀改善情況：比較2組的咳嗽消失時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、肺部濕羅音消失時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 研究組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(91.5%vs.71.8%；χ2=6.884，P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組細(xì)菌清除率比較 研究組細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組(69.0%vs.49.3%；χ2=5.713，P<0.05)。見表2。

表2 2組細(xì)菌清除率比較[n(%)]

2.3 2組臨床癥狀改善情況比較 研究組的咳嗽消失時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間和濕羅音消失時(shí)間都明顯快于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組 (P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床癥狀改善情況比較±s，d)

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

NSCLC晚期患者大多存在不同程度的胸腔積液，并且腫瘤病灶腫大，患者多存在氣喘和呼吸困難，很大程度上依賴于氣管插管行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣在挽救危重患者生命中發(fā)揮著重要作用，但作為一種侵襲性操作，可以破壞患者的呼吸道自然防御屏障，導(dǎo)致呼吸道對(duì)細(xì)菌的清除力降低、免疫力降低，在維持機(jī)械通氣治療過程中，使用了鎮(zhèn)靜藥物和抗菌藥物，可以削弱呼吸道上皮功能，降低纖毛的清除功能和咳嗽反射，導(dǎo)致痰液不能自主排出[7-8]。并且晚期NSCLC患者體質(zhì)差，入住ICU后，患者相對(duì)集中，ICU是醫(yī)院感染的高?？剖?，交叉感染的幾率大大增加。此外，患者使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，呼吸機(jī)管道容易生成冷凝水，容易使細(xì)菌定植[9]，這些都是誘發(fā)VAP的主要原因。

美羅培南是人工合成的第二代廣譜碳青霉烯類抗菌藥物，其主要抑菌作用是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來實(shí)現(xiàn)的。美羅培南可以穿透大部分的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的細(xì)胞壁，與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，形成碳青霉烯：PBP化合物，然后通過碳青霉烯的?；饔昧頟BP被滅活，從而發(fā)揮抗菌作用[10-11]。美羅培南對(duì)大部分的革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌都有很強(qiáng)的抗菌活性，臨床療效好，廣泛應(yīng)用于重癥細(xì)菌感染和耐藥菌感染，各指南也紛紛推薦美羅培南用于治療各類感染性疾病。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2005年指南建議，對(duì)于明確有革蘭陰性桿菌感染的重癥疾病應(yīng)首選碳青霉烯類，而對(duì)于初始治療、優(yōu)化治療中，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的最有效藥物也是碳青霉烯類，該指南還建議對(duì)于分離到產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)首選碳青霉烯類。

結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率為91.5%，明顯高于對(duì)照組的71.8%(P<0.05)，說明美羅培南能明顯提高臨床療效；研究組細(xì)菌清除率為69.0%，對(duì)照組為49.3%(P<0.05)，說明美羅培南的細(xì)菌清除功能明顯增強(qiáng)。臨床癥狀改善方面，研究組的咳嗽消失時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間和濕羅音消失時(shí)間都明顯快于對(duì)照組(P<0.05)，說明改善癥狀迅速有效，入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說明可以從一定程度上降低患者的住院費(fèi)用。

綜上所述，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上給予美羅培南治療NSCLC合并VAP，能明顯提高臨床療效、改善臨床癥狀、提高細(xì)菌清除率。

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(編校：王儼儼)

Efficacy of meropenem in treating ventilator-associated pneumonia of patients with advanced non-small cell lung cancer

HUANG Fei-bo1Δ, XU Jun-long1, WANG Chan-yuan2, WANG Fa-ming3

(1. Intensive Care Unit, Lishui People’s Hospital, Lishui 323000, China; 2.Department of Stomatology, Lishui People’s Hospital, Lishui 323000, China; 3.Department of Rehabilitation Medicine, Lishui People’s Hospital, Lishui 323000, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of meropenem in the treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients.Methods142 patients with NSCLC complicated with VAP from June 2013 to October 2015 in our hospital were randomly divided into research group and control group, 71 cases in each group. Both groups

conventional treatment, and the research group received meropenem on the basis of conbentional group. All treated for 2 weeks. The curative effect, the bacteria clearance rate and symptoms improving status were compared betweent two groups.ResultsThe total effective rate in research group was significantly higher than that in control group (91.5%vs.71.8%；χ2=6.884，P<0.05). The bacterial clearance rate in research group was significantly higher than that in control group (69.0%vs.49.3%；χ2=5.713，P<0.05). The disappearance time of cough, fever and moist rale in research group were significantly faster than those in control group, and the ICU admission time in research group was shorter than that in control group (P<0.05).ConclusionMeropenem could obviously improve the clinical curative effect, clinical symptoms and bacterial clearance rate in the treatment of VAP in NSCLC patients on the basis of conventional treatment.

meropenem; non-small cell lung cancer; ventilator-associated pneumonia; mechanical ventilation

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金(2012KYA023)

黃飛波，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)，E-mail：huangfeibop0@163.com。

R563.1

A

1005-1678(2016)02-0062-03