盧峰 林世水 魏德

[摘要] 目的 分析阿托伐他汀鈣片配合負(fù)壓密閉鉆孔引流與傳統(tǒng)鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的療效。方法 納入2011年1月～2014年1月因CSDH在福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療患者40例，根據(jù)手術(shù)方案的不同將其分為研究組與對(duì)照組。研究組進(jìn)行負(fù)壓密閉鉆孔引流，術(shù)后規(guī)律服用阿托伐他汀鈣片治療；對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)前后頭痛VAS評(píng)分、術(shù)前血腫量、術(shù)后血腫量和術(shù)后顱內(nèi)積氣量。 結(jié)果 治療前，兩組患者頭痛VAS評(píng)分、硬膜下血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后血腫量為（8.45±6.11）ml、顱內(nèi)積氣（2±1.15）ml，VAS評(píng)分（1±0.55）分；對(duì)照組術(shù)后血腫量為（19.55±7.90）ml、顱內(nèi)積氣（12.05±8.15）ml、VAS評(píng)分（3±0.65）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 負(fù)壓密閉鉆孔引流配合口服阿托伐他汀鈣片能有效緩解患者頭痛癥狀，降低氣顱發(fā)生率，可作為臨床治療CSDH的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓密閉鉆孔；阿托伐他汀鈣片；傳統(tǒng)鉆孔引流；顱內(nèi)積氣；VAS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（c）-0051-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of airtight drilling drainage with negative pressure combined with atorvastatin calcium tablets in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods 40 patients with CSDH who were operated in neurosurgical department of Fujian provincial hospital from January 2011 to April 2014 were selected and divided into research group and control group based on different procedures.Research group was given the vacuum sealed drainage，postoperative treatment of regular use of atorvastatin calcium tablets，while control group was given traditional drilling drainage.Preoperative and postoperative VAS scores，hematoma volume，pneumocephalus were observed. Results Before treatment，there was no significant difference between hematoma or VAS rating in both groups（P>0.05）.For research group，postoperative VAS score was（1±0.55），the residue amount was（8.45±6.11） ml，phemocephalus was（2±1.15） ml；For control group，VAS score was（3±0.65），the residue amount was（19.55±7.90） ml，phemocephalus was（12.05±8.15） ml，with statistical difference（P<0.05）.The difference was significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealed trepanation and drainage combined with oral atorvastatin of atorvastatin can effectively alleviate the symptoms of headache and reduce the incidence of pneumocephalus can be as a treatment modality for clinical treatment of CSDH.

[Key words] Airtight drilling drainage with negative pressure；Atorvastatin calcium tablets；Traditional drilling and drainage；Phemocephalus；VAS score

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是一類常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，普通人群發(fā)生率約為0.05%，>70歲人群發(fā)生率為5.8%[1]。外傷是常見(jiàn)原因，與普通人群比較，老年人血腫復(fù)發(fā)率明顯升高[2-3]。目前手術(shù)治療是臨床上治愈CSDH最為有效的一種治療方法，而傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)則是臨床上采用最多的一種手術(shù)[4]。腦膨脹欠佳，血腫殘留、顱內(nèi)積氣發(fā)生率高，甚至引流過(guò)度，導(dǎo)致積液發(fā)生，在臨床中普遍存在。由于手術(shù)的效果有限，臨床開(kāi)始了部分輔助或保守治療，包括將類固醇激素作為輔助治療[1]。我科在鉆孔過(guò)程中分離硬膜和血腫膜間隙，完成血腫膜穿刺，形成負(fù)壓密閉引流，同時(shí)配合目前認(rèn)可的藥物阿托伐他汀鈣片，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入單側(cè)CSDH患者40例，均為2011年1月～2014年1月收治入院的手術(shù)病例。根據(jù)手術(shù)方案的不同將其分為研究組與對(duì)照組，每組20例。研究組：男性15例，女性5例，年齡59～82歲，平均（71.2±5.6）歲。對(duì)照組：男性16例，女性4例，年齡60～88歲，平均（72.3±8.4）歲。兩組患者性別、年齡、血腫部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療方案均詳細(xì)告知患者及家屬，簽手術(shù)知情同意書(shū)，并取得倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT檢查，確定血腫位置。

研究組進(jìn)行負(fù)壓密閉鉆孔稀釋引流術(shù)：穿刺點(diǎn)選擇血腫最為厚實(shí)的部位，取3 cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，顯微鏡下挑開(kāi)硬膜層，保留血腫壁，用針頭劃開(kāi)血腫壁約5 mm，見(jiàn)暗紅色液體流出，將引流管經(jīng)血腫壁破口擠入血腫腔，形成密閉負(fù)壓。凝膠海綿填塞骨洞，閉合切口，用生理鹽水反復(fù)沖洗，至沖洗液變淡，基本保持原有血腫量，接引流裝置進(jìn)行持續(xù)性引流。術(shù)后規(guī)律服用降脂藥物阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20122876，規(guī)格：20 mg/片），10 mg，1片/晚。

對(duì)照組進(jìn)行單孔鉆孔引流：選擇全身麻醉或局部麻醉，穿刺點(diǎn)選擇在血腫最厚實(shí)的部位。做一個(gè)3 cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，“十”字切開(kāi)硬腦膜，放置一條引流管，不同方向應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液變?yōu)榍辶翞橹梗鞴茴^端指向額部，縫合頭皮，接引流裝置進(jìn)行持續(xù)性引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前、術(shù)后頭痛VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0分：無(wú)痛；≤3分：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。②觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天血腫量、顱內(nèi)積氣量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、血腫量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，研究組VAS評(píng)分為（1±0.55）分、血腫量為（8.45±6.11）ml、顱內(nèi)積氣（2±2.15）ml；對(duì)照組VAS評(píng)分為（3±0.65）分、血腫量為（19.55±7.90）ml、顱內(nèi)積氣（12.05±8.15）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為CSDH的病理學(xué)基礎(chǔ)與老年性腦萎縮及腦血管硬化等存在較為密切的聯(lián)系[5-7]。腦萎縮能夠造成蛛網(wǎng)膜下腔間隙的增寬，導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，而硬膜與蛛網(wǎng)膜間隙疏散。因此，輕微的頭部外傷亦可能造成充盈延長(zhǎng)的橋靜脈發(fā)生撕裂，引發(fā)硬膜下積血[8-9]。有研究認(rèn)為，CSDH包含了大量的紅細(xì)胞，來(lái)源于血腫壁自發(fā)形成的血管壁不斷滲出，同時(shí)CSDH檢測(cè)到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的高水平表達(dá)[10]。

Stanisic等[11]認(rèn)為，老年人腦組織存在生理性萎縮，加之血腫壓迫時(shí)間長(zhǎng)，鉆孔引流術(shù)后腦組織膨起不良是血腫復(fù)發(fā)的主要原因。顱內(nèi)積氣也是CSDH鉆孔引流術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)積氣的原因大致4種：①術(shù)中空氣進(jìn)入；②術(shù)中排氣不充分；③術(shù)后氣體的引出；④腦萎縮、顱低壓、腦復(fù)張不好。筆者認(rèn)為腦萎縮、顱低壓、腦復(fù)張不好亦是顱內(nèi)積氣的重要因素，術(shù)后予補(bǔ)等滲液，頭低腳高位，避免應(yīng)用脫水劑促進(jìn)積氣的排出。

現(xiàn)已有較多藥物配合手術(shù)對(duì)CSDH進(jìn)行治療。地塞米松能有效降低CSDH術(shù)后的血腫量[12-15]。血管緊張素抑制劑培哚普利能減少CSDH的復(fù)發(fā)[16]。阿伐他汀類藥物能抑制血管內(nèi)表皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)并降低炎癥反應(yīng)[17-18]。醫(yī)學(xué)中心臨床試驗(yàn)證實(shí)阿伐他汀是CSDH的有效補(bǔ)充，能有效促進(jìn)血腫吸收并降低復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)小[19]。

阿托伐他汀鈣片對(duì)CSDH有較好的療效，根據(jù)CSDH的發(fā)生機(jī)制，筆者在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行了以下思考和改進(jìn)：①術(shù)中顯微鏡下切開(kāi)硬腦膜外層，為破壞血腫膜，避免血腫液過(guò)快流出，空氣進(jìn)入，造成顱內(nèi)積氣。②術(shù)中未進(jìn)行血腫液大量引流，以同等量的生理鹽水稀釋取代，雖然容積大致相同，但是張力小于血腫，同時(shí)已形成密閉引流，這樣血腫引流依靠的是腦組織的膨脹，不會(huì)造成引流過(guò)度，引起新的血管撕裂。③借鑒大型臨床研究，術(shù)后配合口服阿托伐他汀鈣片積極治療，防止血腫復(fù)發(fā)。

本研究組患者術(shù)后的頭痛癥狀緩解、血腫的引流均明顯優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)方式改進(jìn)及降脂藥物阿托伐他汀鈣片的應(yīng)用，有一定的臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Emich S，Richling B，McCoy MR，et al.The efficacy of dexamethasone on reduction in the reoperation rate of chronic subdural hematoma——the DRESH study：straightforward study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2014，15：6.

[2] Lee KS，Bae WK，Doh JW，et al.Origin of chronic subdural haematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Inj，1998，12（11）：901-910.

[3] de Araújo Silva DO，Matis GK，Costa LF，et al.Chronic subdural hematomas and the elderly：surgical results from a series of 125 cases：Old"horses" are not to be shot[J].Surg Neurol Int，2012，3：150.

[4] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，442-444.

[5] 袁盾，趙杰，劉勁芳，等.417例慢性硬膜下血腫患者的臨床特點(diǎn)分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，38（5）：517-520.