梁獻(xiàn)丹，王雨露，周浩，嚴(yán)威，朱玉輝

（吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 手外科，吉林 吉林 132021）

因外傷所致的前足皮膚軟組織缺損，常伴有肌腱、骨質(zhì)等組織外露，需采用皮瓣修復(fù)。傳統(tǒng)皮瓣如交腿皮瓣等病程長，且需二次斷蒂及整形手術(shù)。隨著顯微技術(shù)的普及和發(fā)展，近年來上述手術(shù)逐漸被帶蒂皮瓣和游離皮瓣所取代。2012年5月-2014年5月，我院成功完成游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)前足創(chuàng)面7例，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例；年齡25～53歲，平均38.5歲。其中左足4例，右足3例。致傷原因：機(jī)動車碾軋傷2例，重物砸傷3例，機(jī)器絞傷2例。均合并不同程度骨骼、肌腱缺失并外露。皮膚缺損面積：3.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×12.0 cm。本組均經(jīng)Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)后Ⅱ期行皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：患肢小腿外側(cè)以腓骨小頭與外踝連線為腓動脈走行線，此為皮瓣軸心線。術(shù)前使用Doppler血管探測儀以軸線中點(diǎn)為中心，半徑2.0 cm范圍內(nèi)探測腓動脈比目魚肌支入皮穿出點(diǎn)并予標(biāo)記，以該標(biāo)記點(diǎn)為皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)。

皮瓣切?。簞?chuàng)面再次清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面所畫布樣在患肢小腿外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積較布樣面積同心放大1.0～2.0 cm；皮瓣1/3在軸心線前側(cè)，2/3在軸心線后側(cè)；蒂部皮膚切口設(shè)計(jì)成“水滴”狀。先切開皮瓣后緣，在深筋膜下分離至關(guān)鍵點(diǎn)附近，尋找腓動脈穿支并保護(hù)；然后切開皮瓣前緣，仍然在深筋膜下分離，前后“會師法”顯露腓動脈穿支及腓動脈主干。因穿支向深部走行時(shí)穿過比目魚肌和長屈肌，因此游離血管時(shí)應(yīng)在肌肉或間隙內(nèi)進(jìn)行解剖，必要時(shí)可切開部分骨間膜。如穿支血管于肌肉中游離困難，還可攜帶血管周圍0.5～1.0 cm的肌袖。最后根據(jù)受區(qū)吻合血管所需長度離斷蒂部。

皮瓣縫合及蒂部血管吻合：將游離的皮瓣覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合固定，在顯微鏡下將腓動脈穿支動脈及伴行靜脈與足背動脈及伴行靜脈端端吻合；因腓動脈穿支動脈的伴行靜脈管徑較大，而部分患者足背動脈的伴行靜脈管徑纖細(xì)，兩血管管徑口徑不匹配，可選擇大隱靜脈的屬支與前者吻合。本組7例均吻合兩條靜脈。皮膚縫合后常規(guī)留置引流管。皮瓣供區(qū)不能直接縫合時(shí)，可行游離植皮術(shù)。

2 結(jié)果

本組7例腓動脈穿支皮瓣全部成活，無血管危象發(fā)生。1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。植皮全部成活，無壞死及破潰發(fā)生。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣皮膚質(zhì)地優(yōu)良，顏色及外形滿意，踝足部功能正常（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓動脈沿途發(fā)出數(shù)支肌皮動脈、滋養(yǎng)動脈、弓形動脈，供應(yīng)腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。小腿外側(cè)皮動脈有4～8支，平均5.6支，以第2，3，4支皮動脈管徑最粗大。其體表投影以腓骨頭為標(biāo)志，分別位于腓骨頭下方9.0 cm，15.0 cm，20.0 cm處穿出小腿肌間隔。腓動脈發(fā)出的小腿外側(cè)皮動脈有兩種類型[1]：⑴肌間隙筋膜皮動脈，起始后經(jīng)小腿后肌間隔穿深筋膜潛出；⑵肌皮動脈穿支，起始后先穿過比目魚肌或長屈肌再經(jīng)小腿后肌間隔潛出，此型為腓動脈穿支皮瓣的主要類型[2]。比目魚肌皮支血管口徑可達(dá)0.5～1.0 mm，其伴行靜脈口徑可達(dá)0.3～3.3 mm。

3.2 皮瓣特點(diǎn)

腓動脈穿支皮瓣由腓動脈皮瓣演變而來，1993年由徐雷等[3]率先報(bào)道。國內(nèi)外多位學(xué)者如Beppu[4]、宋修軍等[5]、李學(xué)淵等[6]所做的解剖數(shù)據(jù)和應(yīng)用性研究表明，最恒定且粗大的就是腓動脈的比目魚肌皮穿支，出現(xiàn)在腓骨中點(diǎn)上下2.0 cm范圍內(nèi)，偶爾穿出點(diǎn)會變異，但一般都在腓骨中點(diǎn)上下2.0 cm處可找到1～2個(gè)穿支。腓動脈穿支一般同時(shí)有自身的伴行靜脈，多數(shù)為兩條[2]。

前足皮膚軟組織缺損，因該部位肌肉組織少、皮膚及軟組織薄弱，創(chuàng)傷后常出現(xiàn)骨質(zhì)及肌腱組織外露，臨床上多需要選擇皮瓣覆蓋創(chuàng)面。傳統(tǒng)皮瓣如交腿皮瓣等，因其病程長、需強(qiáng)迫體位，還需Ⅱ期斷蒂手術(shù)，近些年已逐漸被帶蒂皮瓣和游離皮瓣所取代。臨床上經(jīng)常用于修復(fù)前足的帶蒂皮瓣有腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、足部跗外側(cè)皮瓣、足背動脈皮瓣等。前者皮瓣跨度大，皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)部分壞死，蒂部臃腫致外形不佳；而后二者皮瓣切取面積小，有時(shí)不能滿足完整覆蓋創(chuàng)面的需要，同時(shí)轉(zhuǎn)移距離有限，易發(fā)生靜脈危象而致部分皮瓣壞死。隨著顯微技術(shù)的普及和發(fā)展，臨床上多選擇游離皮瓣進(jìn)行組織修復(fù)，以游離的腓動脈皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣多見。前二者切取面積較大，雖可滿足覆蓋創(chuàng)面的需要，但手術(shù)復(fù)雜，對技術(shù)要求高，同時(shí)損傷大，犧牲主要血管，而且在主干血管損傷時(shí)無法應(yīng)用。而游離股前外側(cè)皮瓣，往往有較厚的脂肪組織，移植后前足外形臃腫，需要再次手術(shù)整形，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)大腿皮膚質(zhì)地軟，移植至前足后因反復(fù)摩擦易出現(xiàn)破潰。相比而言，游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)前足創(chuàng)面優(yōu)點(diǎn)較多：⑴不需犧牲主要血管，對肢體再創(chuàng)傷程度小。⑵小腿皮下脂肪少，切取的皮瓣相對較薄，厚度適中，外形美觀。小腿皮質(zhì)與前足相近，抗磨性好。⑶穿支血管解剖位置相對恒定，術(shù)前使用多普勒超聲容易定位，使手術(shù)難度降低。手術(shù)方法簡單，便于基層醫(yī)院開展。⑷手術(shù)可在同一麻醉、同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行。術(shù)中可使用止血帶，方便操作。該皮瓣仍有一些不足之處：⑴由于腓動脈穿支供養(yǎng)皮瓣面積有限，切取不易過大（目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，該皮瓣最大切取范圍）。⑵皮瓣內(nèi)無皮神經(jīng)支配，感覺功能差。綜上，腓動脈穿支皮瓣是目前臨床上修復(fù)前足創(chuàng)面較為理想的手術(shù)方法之一。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006.657-661.

[2]壽建國，傅彪.游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(10)：953-954.

[3]徐雷，壽奎水，祝建中，等.以腓動脈肌皮支為血管蒂的小腿外側(cè)皮瓣[J].中華手外科雜志，1994，10（1）：71-73.

[4]Beppu M,Hane DP,Jonston GH,etal,Theosteocuta-neous fibula flap：an anatomic study[J].J Reconstr Mi-crosurg,1992,8(3)：215-223.

[5]宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側(cè)腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2006，22（4）：252-255.

[6]李學(xué)淵，王曉峰，滕曉峰，等.游離腓動脈肌皮穿支皮瓣修復(fù)手足部皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2007，23（3）：214-215.