孫汝濤，孟釗，劉會(huì)仁，劉家寅，竇淑萍，馬鐵鵬，張艷茂，于占勇，王巖，吳學(xué)強(qiáng)，劉建華，王力

（1.唐山市第二醫(yī)院 手三科，河北 唐山 063000；2.河北省兒童醫(yī)院 骨科，河北 石家莊 050031）

自1992年 Bertelli[1]和 Masquelet[2]等第一次報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以來，由于其具有損傷小、切取方便等優(yōu)點(diǎn)，得到越來越多的應(yīng)用和不斷創(chuàng)新。在臨床上，用來修復(fù)小腿及足踝部皮膚軟組織缺損的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣主要有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)及腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[3,4]。為確保此類皮瓣成活，均采用未損傷的皮神經(jīng)為蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，其存在的共同問題是術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)的感覺喪失。劉會(huì)仁等[5]首次報(bào)道應(yīng)用以遠(yuǎn)端損傷的皮神經(jīng)為蒂的逆行皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面取得了良好的臨床效果。2006年4月-2015年11月，我科應(yīng)用遠(yuǎn)端損傷的腓淺神經(jīng)為蒂的逆行皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損12例，皮瓣成活，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例，男9例，女3例；年齡25～58歲，平均42歲。交通傷4例，軋?jiān)覀?例，機(jī)器絞傷3例。所有病例均為脛腓骨下端開放性粉碎骨折，均急診行外固定架固定。術(shù)后脛前出現(xiàn)皮膚壞死，脛骨外露、游離骨塊壞死，清創(chuàng)時(shí)給予去除。其中1例合并創(chuàng)面感染，創(chuàng)面周圍形成貼骨瘢痕，創(chuàng)面為2.0 cm×4.0 cm～5.0 cm×7.0 cm。12例踝前及足背皮膚均有不同程度損傷，其中7例急診手術(shù)時(shí)已有腓淺神經(jīng)或足背正中神經(jīng)損傷，5例急診術(shù)后出現(xiàn)足背腓淺神經(jīng)支配區(qū)皮膚針刺痛覺減退。皮瓣切取面積為4.5 cm×6.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面清創(chuàng)：不驅(qū)血，大腿根部上氣囊止血帶。滾毯式清創(chuàng)，切除創(chuàng)面內(nèi)的壞死肌腱、炎性組織，去除死骨。生理鹽水、雙氧水交替沖洗傷口，1：20碘伏溶液浸泡5 min，大量生理鹽水沖洗。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前多普勒血流探測(cè)儀在創(chuàng)面近側(cè)腓淺神經(jīng)行程上探測(cè)血管穿支并標(biāo)記，一般標(biāo)記2～3支。以靠近創(chuàng)面的穿支為蒂，即旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腓淺神經(jīng)行程為軸線設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣長(zhǎng)寬均比創(chuàng)面長(zhǎng)1.0～2.0cm。蒂部以深筋膜寬度為準(zhǔn)，一般為3.0cm，要根據(jù)蒂旋轉(zhuǎn)后增加通道的容積情況，在皮瓣蒂部帶適當(dāng)寬度和長(zhǎng)度的皮膚，皮瓣一般設(shè)計(jì)成“球拍”樣或“淚滴”樣。

皮瓣切?。合惹虚_皮瓣的蒂部和遠(yuǎn)側(cè)緣，調(diào)整皮瓣的位置確定腓淺神經(jīng)位于皮瓣縱軸的中心。蒂部保留神經(jīng)兩側(cè)各1.5 cm寬深筋膜，切開皮瓣兩側(cè)緣的皮膚，向皮瓣中心傾斜切開皮下組織，以使皮瓣盡可能少帶皮下脂肪。至深筋膜淺層時(shí)，使深筋膜的寬度比設(shè)計(jì)的皮瓣寬1.0～2.0 cm，切開深筋膜。近端切斷神經(jīng)，結(jié)扎淺靜脈，自皮瓣近端深筋膜深層銳性分離至蒂部，間斷縫合深筋膜與皮下組織。蒂部靜脈主干不予處理。

創(chuàng)面修復(fù)：陳舊性損傷的創(chuàng)緣皮膚均有一定范圍的瘢痕，或貼骨或與深部組織粘連。自創(chuàng)緣皮下銳性剝離至正常皮下組織區(qū)域，如果創(chuàng)緣周邊瘢痕環(huán)形緊張，每隔1.0～2.0 cm垂直瘢痕緣向四周行放射狀切開達(dá)正常皮膚，達(dá)到松弛創(chuàng)緣皮膚的目的。采用“疊瓦式”縫合法[5]縫合皮瓣，覆蓋創(chuàng)面。

術(shù)后處理：12例皮瓣供區(qū)均取斷層皮片移植覆蓋，縫合打包包扎。術(shù)后予抗炎、抗痙攣治療，應(yīng)用罌粟堿注射液30 mg肌注5 d。防止皮瓣蒂部、皮瓣和皮片移植區(qū)受壓，2周拆線。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，傷口出現(xiàn)膿性滲出1例，經(jīng)換藥傷口愈合。傷口愈合時(shí)間2～4周。術(shù)后隨訪4～36個(gè)月，平均20個(gè)月。傷口無再破潰，愈合良好，皮瓣顏色正常，外形滿意，皮瓣質(zhì)地良好。供區(qū)感覺障礙無進(jìn)一步擴(kuò)大和加重。

典型病例：患者 男，46歲，左小腿中下段皮膚軟組織缺損，面積約6.0 cm×7.0 cm。逆行切取腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，面積約7.5 cm×8.5 cm，皮瓣供區(qū)植皮。術(shù)后皮瓣及植皮成活，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后15個(gè)月隨訪，皮瓣外觀及功能良好，保護(hù)性感覺恢復(fù)。

3 討論

3.1 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供特點(diǎn)與腓淺神經(jīng)的應(yīng)用解剖

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)出皮穿支進(jìn)入深筋膜及皮膚后形成上行支和下行支，參與構(gòu)成深筋膜血管網(wǎng)、皮下脂肪血管網(wǎng)、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)、淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)等多層血管網(wǎng)[6,7]，并形成具有一定方向性的血管叢。其中以深筋膜表面、皮神經(jīng)和淺靜脈周圍最為密集，血管網(wǎng)之間有豐富的吻合支，形成良好的側(cè)支循環(huán)功能[8]。供區(qū)內(nèi)的穿支為皮瓣的血供來源。解剖學(xué)研究還表明，只需保留其中1個(gè)節(jié)段動(dòng)脈的來源，即可保障皮神經(jīng)干全長(zhǎng)的血供[9]。腓淺神經(jīng)是腓總神經(jīng)的分支，位于小腿前外側(cè)肌間隔內(nèi)，走行于腓骨肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，在小腿中下1/3交界處穿出深筋膜，走行于皮下組織中。腓淺神經(jīng)在行程中共接受4支脛前動(dòng)脈的穿支血管營(yíng)養(yǎng)。其中第一支最粗、最長(zhǎng)，口徑為1.0 mm，為腓淺動(dòng)脈，一般在小腿中上1/3交界處加入神經(jīng)，并與其他穿支血管共同形成腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束。在腓淺神經(jīng)的下段，距外踝尖5.0 cm處的腓動(dòng)脈前穿支（外踝上動(dòng)脈）亦發(fā)支參加腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢。在腓淺神經(jīng)走行于皮下組織的小腿下1/3段，腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管平均發(fā)出5條皮穿支，與小腿前外側(cè)皮膚血管網(wǎng)相交通。術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲在創(chuàng)面近側(cè)探及1～2支穿支，以保證皮瓣血供，但術(shù)中不必刻意尋找此穿支，防止損傷。

圖1 清創(chuàng)前

圖2 清創(chuàng)后

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 縫合

圖5 術(shù)后15個(gè)月隨訪

3.2 神經(jīng)損傷的判定

神經(jīng)損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足下列3個(gè)條件[5]：⑴皮膚和組織缺損位于腓淺神經(jīng)通道部位或腓淺神經(jīng)通道部位有明確的開放損傷史和遺留痕跡。⑵足背中央?yún)^(qū)域有明顯的痛覺減退區(qū)域。⑶皮瓣切取后感覺障礙的范圍和程度較術(shù)前沒有明顯的改變。

3.3 該手術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

小腿遠(yuǎn)1/3前側(cè)皮膚缺損，伴有腓淺神經(jīng)損傷或不能確保其正常，創(chuàng)面以近的近2/3段小腿的前外側(cè)皮膚軟組織正常(沒有損傷史，皮膚色澤、質(zhì)地、移動(dòng)性均正常)者，適合選擇該皮瓣修復(fù)。

優(yōu)點(diǎn)：⑴利用損傷的皮神經(jīng)形成皮瓣，不破壞正常的神經(jīng)功能。腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，分別支配足外側(cè)、足內(nèi)側(cè)和足背中央的皮膚感覺。根據(jù)相鄰神經(jīng)功能的相互代償機(jī)制，如果3條神經(jīng)其中之一損傷，足背感覺功能可以被相鄰神經(jīng)部分代償，感覺功能缺失范圍并不大。此時(shí)再用另一正常的皮神經(jīng)作為供體形成皮瓣修復(fù)組織缺損，勢(shì)必造成足背部感覺的大部缺失。而選擇損傷的皮神經(jīng)作為供體能避免感覺缺失范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大。⑵皮瓣切取寬度在5.0 cm以內(nèi)一般可直接閉合。⑶皮瓣供區(qū)與受區(qū)鄰近，不需變換體位，操作方便。缺點(diǎn)：⑴腓淺神經(jīng)位于腓骨肌和趾伸肌之間的肌間隔內(nèi)，位置深，切取皮瓣時(shí)相對(duì)困難，容易損傷進(jìn)入皮膚的穿支。我們?cè)谛g(shù)中操作時(shí)，向深部完整切取返折于肌間隙內(nèi)的筋膜，可避免損傷穿支血管。⑵皮瓣供區(qū)為非隱蔽區(qū)，遺留瘢痕，影響美觀。⑶有形成痛性神經(jīng)瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 存在問題和注意事項(xiàng)

⑴腓淺神經(jīng)近端發(fā)出肌支支配腓骨肌，蒂部的上移必然使皮瓣切取的近側(cè)緣上移，有損傷肌支的風(fēng)險(xiǎn)，限制了皮瓣的切取面積。受到王玉發(fā)等[10]報(bào)道保留隱神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣成活的啟發(fā)，結(jié)合肌皮穿支或肌間隙穿支的特點(diǎn)，血管進(jìn)入皮膚后形成上行支和下行支，在穿支的主干部切斷結(jié)扎穿支，使其上行支和下行支保持完好聯(lián)系，以確保鏈?zhǔn)窖芙Y(jié)構(gòu)不被破壞。在切取的皮瓣近側(cè)可不攜帶腓淺神經(jīng)，只要上行支、下行支保持完好聯(lián)系，皮瓣能夠成活，這樣既可保證皮瓣的切取面積又可避免損傷肌支。本組2例采用此種方法，皮瓣均成活。⑵由于多普勒探測(cè)有假穿支的可能，即術(shù)前探測(cè)的穿支點(diǎn)，術(shù)中不一定看到明確的血管穿支。所以，即使探測(cè)到血管穿支，也不要以太靠近創(chuàng)面的穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，在可能的情況下，要保留5.0 cm的血供區(qū)，以確保皮瓣血供。另外皮瓣的近側(cè)端不易超過膝關(guān)節(jié)，所以創(chuàng)面近側(cè)緣超過小腿遠(yuǎn)1/3以近的要謹(jǐn)慎應(yīng)用。⑶小腿陳舊創(chuàng)面周邊為瘢痕緣，特別是在脛骨表面的區(qū)域，甚至是貼骨瘢痕，皮膚厚度可相差數(shù)倍，使皮瓣與創(chuàng)面的縫合非常困難。為防止術(shù)后感染再次從此薄弱部位破潰，導(dǎo)致深部組織再次外露，傷口不愈合，使治療失敗。本組采用深筋膜的切取范圍比皮膚和皮下組織擴(kuò)大1.0 cm，自皮下、脛骨骨膜淺層銳性剝離這些瘢痕邊緣，直至正常皮下組織區(qū)域。在創(chuàng)緣周邊緊張的環(huán)形瘢痕上，向四周行放射狀切開；修薄創(chuàng)緣過厚的瘢痕；將寬于皮瓣的深筋膜用褥式縫合法引入剝離的創(chuàng)緣皮下，再將創(chuàng)緣皮膚與皮瓣邊緣縫合，使創(chuàng)緣呈交叉重疊閉合。不僅能防止感染從薄弱部位破潰，還能把創(chuàng)緣皮下填充，形成薄厚皮緣的移行過渡，改善外形。此種縫合方法也存在引流不暢、皮瓣內(nèi)積液的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)有較高感染可能性時(shí)，選擇低位不重疊縫合，在皮瓣與創(chuàng)面有較好軟組織對(duì)應(yīng)的部位，亦不重疊縫合甚至不縫合，以充分引流。

總之，以遠(yuǎn)端損傷的腓淺神經(jīng)為蒂的逆行皮瓣血供穩(wěn)定，對(duì)足背感覺不會(huì)造成進(jìn)一步破壞，是修復(fù)脛前軟組織缺損的較好方法，療效肯定，值得推廣。

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