劉遠，蔡衛(wèi)明，趙建偉

（靖江市人民醫(yī)院 手外科，江蘇 靖江，214500）

近年來，隨著工業(yè)的發(fā)展，手外傷的患者不斷增多。手部的解剖特點導致外傷后常合并皮膚缺損、骨折及血管神經(jīng)肌腱外露，給修復重建帶來困難。自1991年Bertelli等[1]提出皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣概念，此后神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣不斷被發(fā)掘應用。2013年4月-2015年12月，我科應用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復手、腕部軟組織缺損27例，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例，男19例，女8例；年齡20～73歲。其中拇指軟組織缺損16例，腕關節(jié)周圍軟組織缺損8例，虎口開大成形術3例。急診手術24例，擇期手術3例。皮瓣切取面積：1.6 cm×2.5 cm～6.0 cm×8.0 cm。

1.2 手術方法

急診手術者，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，患肢氣囊止血帶控制下施術，常規(guī)消毒鋪單，創(chuàng)面清創(chuàng)。對合并骨折、血管神經(jīng)肌腱損傷者Ⅰ期予以修復，創(chuàng)面充分止血；虎口攣縮病例虎口部縱行切開，松解攣縮的拇指內(nèi)収肌、第1骨間背側(cè)肌及腕掌關節(jié)囊，切除虎口內(nèi)外的瘢痕組織，直至虎口被動打開至拇指和第1導患者進行主、被動功能鍛煉。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖5 術后隨訪

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，外觀和功能恢復良好。其中3例修復拇指末節(jié)軟組織缺損皮瓣稍顯臃腫，經(jīng)Ⅱ期整形后外觀恢復良好。

3 討論

手部的解剖特點導致外傷后常合并骨及血管神經(jīng)肌腱外露。對于此類患者，單純的游離植皮已無法完全修復創(chuàng)面，多需進行皮瓣手術。既往在修復拇指、虎口區(qū)、腕部軟組織缺損時常采用腹部帶蒂皮瓣、指動脈島狀皮瓣、橈動脈或尺動脈逆行島狀皮瓣或前臂骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣等。腹部帶蒂皮瓣因治療時間較長、需二次斷蒂、后期皮瓣外形臃腫等，逐漸不被患者認可。而指動脈、橈動脈或尺動脈島狀皮瓣多需損傷一條主要血管，對于合并一條主要動脈損傷者，多不主張采用該類手術。骨間背側(cè)動脈變異較多，皮瓣切取難度較大，且愈后前臂外側(cè)皮瓣供區(qū)留有瘢痕，影響美觀，臨床上已很少采用。1991年Bertelli等提出皮神經(jīng)皮瓣概念，此后神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣不斷被發(fā)掘應用。鐘世鎮(zhèn)等[3]提出沿皮神經(jīng)干有兩條縱行的吻合血管即由階段動脈鏈狀吻合形成的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)和由神經(jīng)營養(yǎng)動脈的上行支吻合構成的皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)。這兩條縱行的血管網(wǎng)都有無數(shù)側(cè)支與鄰近皮下血管網(wǎng)溝通，這成為皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣切取的血流形態(tài)學依據(jù)。此類皮瓣出現(xiàn)壞死多因靜脈回流不暢、皮瓣蒂部受壓等?？捎谛g中在皮瓣遠端預留靜脈，術中發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙時可將皮瓣內(nèi)預留的靜脈與指背或腕關節(jié)周圍淺靜脈進行吻合，以促進靜脈回流。皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部處理至關重要，皮膚不可縫合過緊；皮膚缺損處可通過植皮處理；術前也可設計皮橋以避免蒂部受壓。創(chuàng)面充分止血及引流，防止血腫壓迫。

綜上所述，橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣具有神經(jīng)血管走行恒定、解剖變異少、位置表淺、切取方便、無需損傷主干血管、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點；術中可通過接掌骨充分外展達90°[2]?！皫住弊中慰耸厢樣诘?，2掌骨頭處固定，以利于虎口維持開大位。

皮瓣設計與切?。焊鶕?jù)外傷創(chuàng)面及虎口擴大后創(chuàng)面軟組織缺損形狀及大小作出樣布，遵循皮瓣的“點線面”設計原則，以橈神經(jīng)淺支為軸心切取皮瓣。修復拇指軟組織缺損創(chuàng)面時，先在設計皮瓣近端切開皮膚，分離皮下組織，游離出橈神經(jīng)淺支并切斷；神經(jīng)遠斷端與皮瓣臨時縫合固定，預防神經(jīng)在游離過程中與皮瓣撕脫；沿皮瓣邊緣切開，深度達伸肌腱腱周組織，大魚際處可附帶部分肌膜以保證皮瓣血供?！癦”形切開皮瓣蒂部至創(chuàng)緣的皮膚并向兩側(cè)分離3.0～5.0mm；保留寬度＞1.0 cm的筋膜蒂，以利于靜脈回流。同樣在切取覆蓋腕關節(jié)周圍及虎口區(qū)的橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣時，以橈神經(jīng)淺支為軸心在前臂橈側(cè)設計并切取皮瓣，由近及遠自腱周組織淺層切開掀起皮瓣，根據(jù)皮瓣大小盡量保留較寬的筋膜蒂，以利于靜脈回流。將皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面并縫合固定，隧道應保持寬松，以防皮瓣蒂部受壓。將皮瓣近端皮神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)或腕關節(jié)周圍皮神經(jīng)接合，以促進皮瓣感覺功能恢復。我們在切取皮瓣過程中，除了注意預防神經(jīng)干與皮瓣撕脫，同時在皮瓣遠端也預留了較長的靜脈。在皮瓣與創(chuàng)面縫合固定后，放松止血帶觀察10 min左右。若出現(xiàn)皮瓣顏色變紫，張力增高，及時將皮瓣內(nèi)預留的靜脈與指背或腕關節(jié)周圍淺靜脈進行吻合，以促進靜脈回流。皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部不可縫合過緊，若出現(xiàn)皮膚缺損及蒂部外露可取表層皮片植皮，將皮片與創(chuàng)面縫合固定后凡士林紗布覆蓋即可，不需打包加壓；術前也可設計皮橋以避免蒂部受壓。皮瓣出現(xiàn)張力性水皰時應及時予以放出，減輕皮瓣表面壓力，必要時可拆除皮瓣邊緣部分縫線減張。皮瓣供區(qū)面積較小可直接縫合，面積較大則需游離植皮修復。

1.3 術后治療

術后常規(guī)予以抗生素預防感染、抗凝、抗痙攣、患肢保暖、抬高患肢等處理，10～14 d拆線，及時指

合神經(jīng)使其后期具有良好的感覺功能。但仍有一定的缺陷，如皮瓣供區(qū)不夠隱蔽，影響前臂美觀；后期虎口區(qū)感覺障礙；切取面積有限等[4]。

[1]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the Hand：anatomical basis and preliminary results[J].Br J Plast Surg,1992,45(8)：586-590.

[2]吳剛.應用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣治療虎口攣縮[J].中外醫(yī)療，2014，21（1）：73-74.

[3]鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：37-39.

[4]趙雁波，趙軒，趙乃順，等.前臂逆行皮瓣修復腕手部皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2014，28（4）：437-439.