崔留超，陳捷，阮圣幸

（重慶長(zhǎng)城醫(yī)院 手足外科，重慶 400041）

2014年10月-2015年6月，筆者應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)趾創(chuàng)面15例，全部順利成活，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例，年齡20～60歲，平均40歲。致傷原因：重物砸傷13例，慢性皮膚潰瘍2例。損傷部位均為趾。急診手術(shù)修復(fù)5例，Ⅱ期手術(shù)修復(fù)10例，手術(shù)時(shí)間1～1.5 h。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀，可用一次性巾單剪布樣，切取皮瓣面積比布樣大0.2 cm。點(diǎn)：以第1跖骨頭內(nèi)側(cè)近端2.0 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；線(xiàn)：以足舟骨粗隆至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)中點(diǎn)連線(xiàn)為皮瓣軸線(xiàn)；面：皮瓣后界達(dá)內(nèi)踝最高點(diǎn)的垂線(xiàn)，前界在第1跖骨中段，可切取寬度3.0～5.0 cm，切取皮瓣筋膜蒂寬約2.0 cm并保留1.0 cm的皮蒂。

皮瓣切取：患者取仰臥位，下肢不驅(qū)血上止血帶，切取皮瓣時(shí)保持屈膝屈髖外旋位，以便暴露足底內(nèi)側(cè)的區(qū)域。先做皮瓣的跖側(cè)切口，切開(kāi)脂肪層，暴露出展肌，從展肌淺面向背側(cè)分離至該肌前緣后，在該肌的前緣與第1跖骨間隙中，從骨膜淺面解剖，可以找到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支的足底內(nèi)側(cè)支、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈相互形成的血管鏈，沿血管鏈向遠(yuǎn)端游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，可以發(fā)現(xiàn)血管鏈與第1足底動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支及其返支相吻合，以第1足底動(dòng)脈為皮瓣主要供血點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將完整的血管鏈包含在皮瓣及蒂部，再切開(kāi)皮瓣的背側(cè)，切取皮瓣筋膜蒂寬約2.0 cm并保留1.0 cm的皮蒂，使完整的血管鏈包含在皮瓣的蒂部。將皮瓣旋轉(zhuǎn)，通過(guò)切開(kāi)皮膚，開(kāi)放隧道，旋轉(zhuǎn)皮蒂，覆蓋趾創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取全厚皮片游離植皮。

2 結(jié)果

15例皮瓣均順利成活，供區(qū)創(chuàng)面植皮后全部成活，隨訪(fǎng)2～12個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，色澤接近周?chē)Ｆつw，外形無(wú)臃腫，厚薄適中，有部分感覺(jué)恢復(fù)。

典型病例：患者1男，40歲。左足趾趾骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死，鋼板外露。行左足趾壞死皮膚擴(kuò)創(chuàng)+足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后抗炎、抗凝治療，術(shù)后2周傷口拆線(xiàn)，皮瓣全部成活（圖 1-4）。

患者5男，35歲。左足趾外傷后皮膚缺損，行左足趾創(chuàng)面皮膚擴(kuò)創(chuàng)+足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后抗炎、抗凝治療，術(shù)后2周傷口拆線(xiàn)，皮瓣全部成活（圖16-18）。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 術(shù)后

圖5 術(shù)前

圖6 皮瓣設(shè)計(jì)

圖7 術(shù)后

圖8 術(shù)前

圖9 皮瓣設(shè)計(jì)

圖10 術(shù)后

圖11 術(shù)前

圖12 創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)

圖13 皮瓣修復(fù)

圖14 術(shù)后

圖15 術(shù)后2周

圖16 術(shù)前

圖17 皮瓣修復(fù)

圖18 術(shù)后

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

根據(jù)劉方剛等[1]和張發(fā)惠等[2]對(duì)足底內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，足底內(nèi)側(cè)恒定存在內(nèi)踝前動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支及趾底內(nèi)側(cè)血管，這些血管有豐富的吻合支。上述動(dòng)脈沿第1跖骨內(nèi)側(cè)至其中段，穿入與跖底動(dòng)脈或足底深支相吻合，構(gòu)成足底內(nèi)側(cè)逆、順行皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。這種多源性供血皮瓣，能靈活設(shè)計(jì)成不同血管蒂的足底內(nèi)側(cè)皮瓣，逆行島狀皮瓣的供血通過(guò)吻合支供血。靜脈血通過(guò)伴行靜脈及深筋膜靜脈網(wǎng)回流[3]。

3.2 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

趾具有一定的負(fù)重功能，對(duì)于趾及趾底皮膚缺損，需要選擇皮質(zhì)耐磨、感覺(jué)恢復(fù)好的皮瓣[4，5]，且足部能選擇皮瓣的方式較少。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣具有皮質(zhì)較致密，皮下脂肪少，皮神經(jīng)豐富，皮瓣移植后感覺(jué)恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[6]，且該部位為足底中部非負(fù)重區(qū)，部位隱蔽，切取后，對(duì)足的血運(yùn)及行走影響較小優(yōu)點(diǎn)，特別是足底內(nèi)側(cè)皮瓣與足負(fù)重部皮膚結(jié)構(gòu)相似，皮膚堅(jiān)韌耐磨，皮下組織致密而又有彈性，皮瓣深面為跖筋膜，可與骨表面粘著而減少皮瓣的滑動(dòng)[7]。該皮瓣血管表淺恒定，容易暴露，操作簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移距離短，無(wú)需吻合血管，成活率高，是一種理想術(shù)式[8]。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

皮瓣設(shè)計(jì)必須位于第1跖骨頭后側(cè)、足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，以免皮瓣切取后影響足的負(fù)重功能[9]；皮瓣切取至內(nèi)側(cè)楔骨處時(shí)要緊貼骨膜銳性切取，以免損傷動(dòng)脈之間吻合支，影響皮瓣血供；供、受區(qū)一定要徹底止血，以免術(shù)后出血影響皮瓣血運(yùn)及植皮處愈合。因足底內(nèi)側(cè)解剖特點(diǎn)，其皮瓣可切取面積為9.0 cm×10.0 cm左右，是修復(fù)足部中小面積皮膚缺損較好的皮瓣，對(duì)足部較大面積缺損無(wú)法應(yīng)用[10，11]。由于存在供區(qū)不能直接縫合的缺點(diǎn)，故需植皮打包。

[1]劉方剛，張發(fā)惠，劉毅，足底內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，1995，18(1)：22-23.

[2]張發(fā)惠，鄭和平，劉經(jīng)南.足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣的解剖及其臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1998，16(2)：120-121.

[3]明立功，明立德.足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，1999，(2)：242-243.

[4]劉方剛，鄧建龍，唐迎九，等.足底內(nèi)側(cè)皮瓣逆行移植術(shù)［J］.中華顯微外科雜志，2001，24(2)：235-236.

[5]柴益民，陳彥堃，林崇正，等.逆行足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈蒂足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)前足底皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2001，24（1）：140-141.

[6]徐世保，倪國(guó)驊，王國(guó)營(yíng)，等.遠(yuǎn)端蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣在兒童趾皮膚缺損中的應(yīng)用［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，12（1）：125-126.

[7]毛海蛟，尹維剛，史增元.足底內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，27(3)：131-132.

[8]毛海蛟，史增元，徐達(dá)傳，等.橫動(dòng)脈蒂足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)趾皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2014，37(3)：314-315.

[9]白輝凱，彭遠(yuǎn)清，謝振軍，等.遠(yuǎn)端蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)趾皮膚軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(2)：223-224.

[10]隋永強(qiáng).足底內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足底內(nèi)側(cè)皮膚缺損的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2015，26(2)：285-286.

[11]楊慶達(dá)，盧建國(guó)，蘇瑞鑒，等.穿支血管蒂足底內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)趾皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(4)：417-418.