蔡波，趙國(guó)紅，謝振軍，鄧名山，王波，丁紅龍

（1.南昌曙光手足外科醫(yī)院，江西 南昌 330002；2.河南省人民醫(yī)院 手外科，河南 鄭州 450003）

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，四肢部的高能量損傷越來(lái)越多，皮膚軟組織的缺損伴或不伴肌腱損傷在臨床上非常多見(jiàn)，手術(shù)方法多樣，游離皮瓣及筋膜轉(zhuǎn)移皮瓣的應(yīng)用在四肢部小創(chuàng)面發(fā)揮重要作用[1-3]。在追求盡快恢復(fù)組織連續(xù)性、覆蓋創(chuàng)面、最大限度地保留功能及供區(qū)損傷最小化的原則下，游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣可在四肢小創(chuàng)面修復(fù)中發(fā)揮巨大作用，因其供區(qū)相對(duì)隱蔽，皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響較小。2012年3月-2015年3月，我科應(yīng)用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢小創(chuàng)面皮膚缺損9例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男5例，女4例；年齡32～45歲。致傷原因：熱壓傷2例，機(jī)器沖床碾軋傷3例，車禍碾軋傷4例。手部4例，足部5例。損傷范圍：創(chuàng)面皮膚軟組織均缺損，伴有骨質(zhì)及肌腱外露。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，仔細(xì)止血，并分離出可供吻合的動(dòng)脈及伴行靜脈，根據(jù)皮膚缺損大小、形狀，在小腿腓側(cè)設(shè)計(jì)相應(yīng)皮瓣，皮瓣面積至少大于缺損面積20%，以腓骨小頭至外踝連線為皮瓣軸心線，在小腿中段外側(cè)以多普勒定位穿支入皮點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)計(jì)成3.0 cm×4.0 cm～4.0 cm×10.0 cm不等的皮瓣。首先切開(kāi)皮瓣后側(cè)緣皮膚，沿深筋膜下層向前分離，在腓骨中1/3段可見(jiàn)一支粗大的肌皮穿支，沿血管蒂向腓骨下方分離，牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌及腓腸肌外側(cè)頭肌間隙，向腓動(dòng)脈游離，血管蒂長(zhǎng)度5.0～7.0 cm。游離皮瓣前緣，將皮瓣完整解剖游離后觀察皮瓣血供，于腓動(dòng)脈附近結(jié)扎穿支，斷蒂，移植修復(fù)四肢缺損創(chuàng)面，吻合相對(duì)應(yīng)血管后，觀察皮瓣血運(yùn)情況。皮瓣供區(qū)大多可直接拉攏縫合，少部分皮片移植覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按顯微外科常規(guī)治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。

2 結(jié)果

本組9例移植皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。修復(fù)后患肢整體外觀恢復(fù)良好，其中3例行皮瓣修整術(shù)后外形理想，供區(qū)無(wú)瘢痕攣縮。

典型病例：患者 女，因重物壓傷左足致疼痛、出血3 h入院，急診術(shù)后見(jiàn)足背遠(yuǎn)端撕脫皮膚壞死，經(jīng)負(fù)壓封閉引流后見(jiàn)足部皮膚軟組織缺損4.0 cm×9.0 cm，并伴肌腱外露。行游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)，面積約5.0 cm×10.0 cm，術(shù)后皮瓣完全成活（圖 1-8）。

3 討論

3.1 腓動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖

穿支皮瓣在顯微外科發(fā)展中起著重要作用，是目前皮瓣發(fā)展的主要趨勢(shì)，因其不損傷肢體主要?jiǎng)用}而廣受推廣。腓動(dòng)脈穿支皮瓣是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的以次要營(yíng)養(yǎng)血管供應(yīng)的皮瓣。胡瑞斌等[4]通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈平均穿支數(shù)為（6.35±1.15）支，以腓骨小頭為標(biāo)記點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈沿途發(fā)出于腓骨小頭下方8.0 cm、腓骨中1/3段及外踝上5.0 cm等4處皮動(dòng)脈。穿支管徑平均（1.33±0.39）mm，（1.30±0.46）mm，（1.17±0.30）mm，（1.22±0.23）mm。此4處穿支動(dòng)脈外徑在1.0 mm左右，血管蒂長(zhǎng)度在5.0 cm左右，穿支血管管徑和四肢遠(yuǎn)端管徑相近，非常利于吻合。符合穿支皮瓣的特點(diǎn)：可預(yù)制和恒定的血供；至少一個(gè)以上的較大穿支血管；足夠的血管蒂長(zhǎng)度。腓動(dòng)脈穿支動(dòng)脈的伴行靜脈通常管徑都是動(dòng)脈管徑的3倍以上，易于吻合，故腓動(dòng)脈穿支皮瓣是理想的創(chuàng)面修復(fù)皮瓣。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

腓動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴該皮瓣的解剖學(xué)研究顯示腓動(dòng)脈穿支數(shù)量多、位置恒定，結(jié)合術(shù)前多普勒測(cè)定皮瓣血管蒂容易定位。宋修軍等[5]研究指出以小腿外側(cè)肌間隔中點(diǎn)上方2.0 cm處為中心設(shè)計(jì)皮瓣容易包含主要的穿支血管。⑵該皮瓣不犧牲主要血管，且有知名動(dòng)脈為皮瓣供血。⑶皮瓣切取面積不大，皮瓣切取寬度不超過(guò)3.0～4.0 cm，供區(qū)創(chuàng)面可Ⅰ期直接拉攏縫合，外形美觀；如供區(qū)創(chuàng)面過(guò)大，可部分植皮覆蓋，完全符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)創(chuàng)面損失小”的皮瓣移植原則。⑷手術(shù)安全，對(duì)供區(qū)損傷小，手術(shù)可Ⅰ期完成。⑸皮瓣切取面積相對(duì)靈活，可利用多個(gè)穿支皮瓣設(shè)計(jì)多葉皮瓣，修復(fù)形狀不規(guī)則的軟組織缺損。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道不連帶深筋膜的腓動(dòng)脈穿支皮瓣可作為一種更加微創(chuàng)的術(shù)式[6]。⑹皮瓣的血管蒂長(zhǎng)，近端血管管徑粗，易于吻合；皮瓣移植后血供豐富，易成活，成功率高[7]。缺點(diǎn)：切取穿支動(dòng)脈需分離肌肉組織，操作相對(duì)復(fù)雜，部分皮瓣臃腫需行二次手術(shù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探查腓動(dòng)脈穿支的位置、走行及血流狀況，以免解剖變異造成術(shù)中尋找血管困難[8]。雖然腓動(dòng)脈穿支解剖相對(duì)恒定，但不能排除解剖變異情況，術(shù)前行超聲多普勒探測(cè)或彩色多普勒掃描，確定穿支血管的口徑及穿支入皮點(diǎn)，是十分必要的，能夠最大程度減少操作失誤，提高皮瓣成活幾率。⑵術(shù)后皮瓣下放置引流皮片，及時(shí)換藥，以

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣修復(fù)

圖7 術(shù)后

圖8 供區(qū)術(shù)后

防血腫或血痂形成對(duì)皮瓣造成壓迫，影響皮瓣血供。⑶術(shù)中操作輕柔，避免暴力牽拉損傷血管，盡量游離長(zhǎng)血管蒂，防止血管過(guò)短造成吻合困難。⑷皮瓣切取時(shí)將皮瓣與筋膜縫合固定，防止筋膜攣縮導(dǎo)致皮瓣回縮，造成縫合時(shí)張力過(guò)大。⑸皮瓣血管與受區(qū)血管的高質(zhì)量吻合，特別是靜脈的吻合，是皮瓣成活的關(guān)鍵，當(dāng)穿支蒂與受區(qū)血管管徑有差距時(shí)，可將穿支血管蒂血管端修剪成斜面后再與受區(qū)血管吻合。在臨床應(yīng)用中，李學(xué)淵等[9]建議探查穿支血管時(shí)，若發(fā)現(xiàn)肌皮穿支，在游離血管蒂部時(shí)保留血管蒂周圍部分肌袖，以防止穿支動(dòng)脈的損傷。

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[9]李學(xué)淵，胡瑞斌，王曉峰，等.腓動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].解剖與臨床，2011,16（1）：16-18.