王道明，曾榮銘，余榕

（福建省中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院 骨二科，福建 晉江 362200）

隨著顯微外科技術的發(fā)展和推廣，外科皮瓣成為修復踝關節(jié)周圍軟組織缺損導致骨、關節(jié)和肌腱外露的有效方法。2007-2014年，我科應用皮瓣技術修復此類創(chuàng)面30例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例；年齡9～52歲。病因：外傷后軟組織缺損或壞死24例，慢性潰瘍創(chuàng)面5例，慢性骨髓炎1例。傷后1 h～6個月入院。損傷部位：踝關節(jié)及足跟部內(nèi)側(cè)8例，踝關節(jié)及足跟部外側(cè)10例，踝關節(jié)前側(cè)8例，踝關節(jié)及足跟后側(cè)4例，均有骨質(zhì)或肌腱外露。Ⅰ期手術7例，擇期手術23例。

1.2 修復方法及皮瓣選取

本組共采用6種皮瓣類型，其中局部轉(zhuǎn)移皮瓣7例，遠端蒂腓腸神經(jīng)皮瓣5例，遠端蒂腓動脈皮穿支皮瓣6例，脛后動脈皮穿支皮瓣6例，逆行外踝上島狀皮瓣1例，游離股前外側(cè)穿支皮瓣5例。皮瓣切取面積最小3 cm×3 cm，最大19 cm×9 cm。

2 結(jié)果

本組30例中26例皮瓣Ⅰ期全部成活；2例遠端蒂腓腸神經(jīng)島狀皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)局部換藥治療后創(chuàng)面愈合；1例脛后動脈皮穿支皮瓣遠端1/4部分壞死，經(jīng)Ⅱ期植皮后閉合創(chuàng)面；1例遠端蒂腓動脈皮穿支皮瓣術后出現(xiàn)靜脈危象，行遠端放血處理后，皮瓣成活并脫痂愈合。隨訪3個月～5年，皮瓣質(zhì)地好，未見皮瓣破潰。

典型病例：患者1男，34歲，因車禍傷致左內(nèi)踝開放性骨折入院。急診在腰麻下行骨折切開復位內(nèi)固定+內(nèi)踝局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復術。術后皮瓣Ⅰ期愈合（圖 1，2）。

患者2男，28歲，因左跟骨開放性骨折伴跟腱缺損入院。急診行清創(chuàng)骨折內(nèi)固定術，術后足跟部皮膚壞死，傷后Ⅱ期行跟腱重建+游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復術，術后受區(qū)外觀良好（圖3-5）。

3 討論

踝關節(jié)周圍為易損傷部位，因皮下組織少，損傷易致骨與關節(jié)、肌腱外露，創(chuàng)面不能直接植皮，延遲愈合，嚴重影響后期肢體功能。良好的皮瓣修復技術利于患肢早期功能康復。

3.1 創(chuàng)面修復時機的選擇

選擇適宜的手術時機非常重要。急診Ⅰ期修復創(chuàng)面對患者具有一次完成手術、避免二次手術的優(yōu)點。本組7例踝部軟組織缺損Ⅰ期行皮瓣修復，術后無不良并發(fā)癥。急診皮瓣修復術具有以下優(yōu)勢：⑴組織解剖層次清晰，血管條件較好，便于分離與血管吻合，皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面更易于重新建立新生毛細血管網(wǎng)，有利于組織生長；⑵肢體無腫脹，皮瓣的切取范圍相對減少，避免供區(qū)的相對擴大，增加醫(yī)源性的二次傷害；⑶避免深部組織長時間外露致骨和肌腱壞死感染[1]；⑷避免兩次手術期間的長時間等待，減少患者恐懼心理。如皮膚撕脫傷不能明確皮膚的存活范圍或創(chuàng)面污染嚴重程度，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在Ⅰ期行擴大清創(chuàng)術后，采用封閉負壓引流術予以保護創(chuàng)面，在確定無感染或組織壞死界限清晰后，Ⅱ期行皮瓣修復，必要時可行多次擴大清創(chuàng)。

慢性潰瘍或慢性骨髓炎創(chuàng)面，應先局部換藥，根據(jù)藥敏使用抗生素，待傷口分泌物較少或肉芽組織生長良好后再行皮瓣修復術?？上刃袆?chuàng)面Ⅰ期擴創(chuàng)，術中實行“地毯式”清創(chuàng)，徹底切除死骨、壞死及血運差的組織，清除范圍不僅包括病灶本身，還需切除傷口周圍嚴重攣縮及顏色改變的瘢痕組織[2]；Ⅱ期再行皮瓣修復，死腔可行皮瓣攜帶肌肉瓣填塞。

3.2 重視皮瓣供區(qū)的設計

皮瓣的選取原則是“寧簡勿繁，寧近勿遠”，按此原則，大多數(shù)的下肢遠端創(chuàng)面首選近位帶蒂皮瓣修復。在確保創(chuàng)面修復效果的前提下，要盡量選擇較為隱蔽、對功能和外形影響最小的皮瓣供區(qū)[3]。術者應熟練掌握下肢的血管、神經(jīng)解剖，切取近位帶蒂皮瓣時，為避免無效區(qū)的產(chǎn)生，合理設計皮瓣。根據(jù)術者對各類型皮瓣的熟悉程度，可選擇動脈供血與靜脈回流更加明確的游離皮瓣修復創(chuàng)面，與受區(qū)非主干動脈血管吻合，而非近位帶蒂皮瓣，在真正達到供、受區(qū)平衡的同時，達到最佳的修復效果。

3.3 重視穿支皮瓣的應用

各類穿支皮瓣技術[3]在下肢創(chuàng)傷的創(chuàng)面已得到良好的臨床應用[4-6]。本組病例中遠端蒂腓動脈皮穿支皮瓣6例，脛后動脈皮穿支皮瓣6例，逆行外踝上島狀皮瓣1例，游離股前外側(cè)穿支皮瓣中5例均為典型的穿支皮瓣技術，術者對穿支皮瓣的優(yōu)勢體會如下：⑴不損傷脛前動脈等主干血管，不影響足部的供血，甚至可用嵌合穿支皮瓣重建足部血循環(huán)；⑵可保留供區(qū)皮神經(jīng)主干和淺靜脈干，對供區(qū)的感覺和靜脈回流影響??；⑶術中應根據(jù)供區(qū)穿支動脈位置，調(diào)整皮瓣切取范圍；⑷皮瓣血供來源明確，有合理血管鏈通路，皮瓣易成活。

3.4 帶蒂穿支皮瓣手術注意事項

圖1 術前

圖2 術后

圖3 術前

圖4 術后皮膚壞死

圖5 Ⅱ期修復術后3周

⑴術前應用超聲多普勒探測定位穿支血管，術中尋及合適的穿支血管蒂后并保護，再切取皮瓣移位修復創(chuàng)面，必要時調(diào)整術前設計的皮瓣切取位置，皮瓣切取層次在深筋膜下，皮瓣完全切取后再做適當?shù)南鞅?；⑵術中充分游離血管蒂及周圍肌間隙，使其有足夠的旋轉(zhuǎn)空間，避免皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生血管蒂扭轉(zhuǎn)，是穿支皮瓣成活的關鍵；⑶皮瓣中攜帶完整的深淺筋膜，因深筋膜內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)[7]，為皮瓣的供血與回流提供良好的血管鏈；⑷為利于皮瓣的靜脈回流，術中可在皮瓣縫合后的近心端與受區(qū)吻合1～2處淺靜脈。

[1]劉敏，田少斌.游離皮瓣移植臨床應用分析[[J].中華顯微外科雜志，2002，25(1)：68-69.

[2]舒衡生，張鐵良，馬寶通，等.帶蒂皮瓣治療小腿和足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2006，26(6)：386-389.

[3]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006.185-189，215-223.

[4]張全榮，芮永軍，許亞軍，等.不同構(gòu)制的穿支皮瓣修復足踝部皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2016,30(2)：131-133..

[5]李士民，劉林嶓，周明武，等.小腿遠端穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2015，29(1)：20-22.

[6]孫長軍，盧曉杰，史洪峰，等.穿支皮瓣在修復足踝部燒傷創(chuàng)面中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2010，8(12)：1548-1549.

[7]徐象黨，戴開宇，周鵬，等.小腿后部各區(qū)穿支間的關系與皮瓣設計[J].中華顯微外科雜志，2009，32(3)：190-192.