榮向科，劉剛義，黃金紅，王春旭，茍軍全，馬光兵，朱修文

（中國人民解放軍第3醫(yī)院 手外科，陜西 寶雞 721006）

手是人體重要的勞動器官，在日常生活及工作中致手部軟組織缺損的情況很常見。且時常伴有血管、神經、肌腱、乃至骨質外露，一般植皮難以修復，往往需要皮瓣覆蓋。目前修復的方法很多[1-6]，如指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣或腹部皮瓣，以及游離微型皮瓣等，每一種術式均有其利弊。2013年3月-2015年3月，我院采用手部皮神經營養(yǎng)血管皮瓣轉移修復手指軟組織缺損22例，取得了滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例；年齡22～51歲，平均29.6歲。損傷原因：擠軋傷11例，切割傷7例，機器絞傷4例。損傷指別：拇指3例，示指11例，中指4例，環(huán)指3例，小指1例。均為單指損傷。皮膚軟組織缺損面積：2.0 cm×1.2 cm～3.0 cm×1.5 cm；皮瓣切取范圍：3.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。單純皮膚軟組織缺損10例，伴骨關節(jié)、肌腱、指固有動脈或神經斷裂或損傷12例；供區(qū)拉攏縫合或植皮修復。手術時機：急診18例，亞急診4例。

1.2 手術方法

手術均在臂叢神經阻滯麻醉及氣壓止血帶下進行。不驅血情況下在上臂上段打氣壓止血帶；常規(guī)清創(chuàng)，標記創(chuàng)面皮神經；對伴有骨折或血管、神經、肌腱斷裂者先予修復固定。

皮瓣設計：以手背或指背所選擇應用的皮神經營養(yǎng)血管（即皮神經）走行的體表投影為軸線，以軸線上不超過近指間關節(jié)的任意一點為旋轉點[4]；旋轉點離創(chuàng)面最好不少于1.0 cm。以旋轉點為中心，于軸線近端對稱于創(chuàng)面的指背或掌背設計皮瓣；根據創(chuàng)面大小可適當放大設計面積。本組面積為：3.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。皮瓣兩側不超過指側中線，皮瓣近端可按所需設計，遠端不超過近指間關節(jié)背側平面。

皮瓣切取：按設計首先沿軸線縱行切開蒂部皮膚、皮下組織，找到皮神經，并按皮神經的實際走行調整皮瓣的點、線、面。仔細輕柔地向兩側分離蒂部皮膚，以皮神經的走行為中心保留1.0～1.5 cm的筋膜組織蒂，最好將淺靜脈攜帶于內；這樣既可防止損傷神經營養(yǎng)血管，也可保障皮瓣的血液回流。皮瓣切取層面在腱膜或深筋膜淺層，先切開掀起皮瓣近端，按創(chuàng)面皮神經需要，保留0.5～1.0 cm的神經與受區(qū)縫合。為防止皮瓣與神經血管蒂分離，最好將皮瓣與筋膜行簡單的縫合固定，然后將皮瓣及神經血管蒂自近至遠逆行向旋轉點游離；邊游離邊比對，若發(fā)現無需將蒂部游離至事先設計的旋轉點，皮瓣旋轉后即可輕松覆蓋創(chuàng)面，不必繼續(xù)游離；如發(fā)現游離蒂部已至旋轉點，但旋轉后皮瓣仍不能覆蓋創(chuàng)面或覆蓋創(chuàng)面后蒂部有牽拉緊張的情況，就將蒂部再行適當的游離。游離成功后，松止血帶，進行創(chuàng)面止血；若發(fā)現皮瓣蒼白、神經營養(yǎng)血管蒂痙攣則以溫熱鹽水濕敷或利多卡因局部點滴解痙。待皮瓣恢復血循環(huán)后切開旋轉點至創(chuàng)面間皮膚，向兩側適當游離，給蒂部預留寬松空間，以免蒂部受壓。最后，將皮瓣移至受區(qū)縫合固定，并將皮瓣上預留的神經與受區(qū)神經端-端縫合；供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或植皮修復。

術后治療：術后給予常規(guī)預防感染和活血治療，冬春季可給予局部保溫；密切觀察皮瓣血運，給予前臂石膏托或支具保護7～14 d。術后12～14 d拆線，按康復醫(yī)師的指導及幫助開始行手功能鍛煉。

2 結果

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 術后

本組22例皮瓣中，5例術后出現腫脹、瘀血，經拆線減壓后緩解；1例皮瓣因轉移的距離較長，術后皮瓣遠端出現壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活。隨訪6～18個月，平均13.5個月；皮瓣外形無明顯臃腫，色澤、質地與周圍組織接近，兩點辨別覺為5～8 mm，平均6.8 mm；手功能恢復滿意，供受區(qū)無明顯瘢痕攣縮或色素沉著。按手指總主動活動度評定法評定[7]：優(yōu)14指，良5指，可3指，優(yōu)良率86.4%。

典型病例：患者 男，28歲。因左示指鐵管夾傷后疼痛、出血3.5 h急診入院。入院查體：左示指遠側指間關節(jié)橈側可見2.5 cm×1.5 cm大小的皮膚軟

圖5 術后2周

圖6 術后6個月

組織缺損，關節(jié)囊破裂并外露；創(chuàng)面出血，邊緣皮膚軟組織挫傷，中度污染。入院后急診行清創(chuàng)術，遠指間關節(jié)囊破裂修補，在顯微鏡下吻合斷裂的指固有動脈。然后按上述手術方法于第2掌骨背設計并切取皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復創(chuàng)面，皮瓣攜帶的皮神經移植橋接修復橈側指固有神經缺損；供區(qū)給予直接拉攏縫合。術后第2天皮瓣出現腫脹、瘀血，經拆線減壓后逐漸緩解并消腫。2周拆線，在康復醫(yī)師指導下行患指屈伸、對指功能鍛煉，4周后鼓勵患者加強功能鍛煉。術后6個月隨訪，皮瓣略臃腫，質地、色澤接近正常皮膚，兩點辨別覺6.2 mm，患指屈伸及對指功能恢復良好（圖1-6）。

3 討論

3.1 本術式的可行性

手指皮膚軟組織缺損修復的方法很多，但各有利弊[8]。傳統(tǒng)的鄰指皮瓣、交臂皮瓣或腹部皮瓣手術操作相對簡單，但存在皮瓣分離風險，而且需二次手術斷蒂，增加了患者的痛苦及經濟負擔[5]。采用指動脈島狀皮瓣修復，皮瓣血供可靠，但需犧牲手指一支主要供血動脈，對指體損失太大，特別是在冬季或高寒地區(qū)，患指冰冷的感覺尤為明顯。采用微型游離組織瓣修復可獲得良好的外形及精細的感覺等功能，但對術者的顯微外科技術及臨床經驗要求較高[9]。自1992年Masquelet[10]報道了小腿皮神經營養(yǎng)血管皮瓣以來，因其不損傷主要供血動脈，操作簡單方便，不需要吻合血管及復雜的顯微外科技術，而得到了手顯微外科、足踝外科以及骨科醫(yī)生的廣泛應用，并在臨床上取得了良好的效果。

3.2 本術式的優(yōu)缺點

該皮瓣與其他皮瓣相比，有以下優(yōu)點：⑴該皮瓣解剖層次淺，手術操作相對簡單，耗時少，不需要顯微外科技術，并可一次成形。⑵該皮瓣血供來源于掌背動脈、掌心動脈或指固有動脈等在不同位置發(fā)出營養(yǎng)神經的背側支，皮瓣依靠皮神經營養(yǎng)血管供血。所以，切取皮瓣無需犧牲指體或手部主要供血動脈，而且供區(qū)可直接拉攏縫合，完全符合“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失少”的皮瓣移植原則[11]。⑶該皮瓣屬鄰近皮瓣，供受區(qū)在同一指體或手部。因此，供受區(qū)皮膚色澤、質地及組織結構相近，修復后指體外形更接近原手指。⑷術后無需臥床休息，護理相對簡單，可早期活動和功能鍛煉。術后皮瓣易腫脹、瘀血，部分皮瓣遠端易壞死是該皮瓣最大缺點。

3.3 手術注意事項

⑴因皮神經營養(yǎng)血管細小，肉眼不易分辨，為防止損傷神經營養(yǎng)血管蒂，在游離蒂部時至少應保留1.0 cm寬的筋膜蒂，既能防止損傷營養(yǎng)血管，又利于靜脈回流。⑵皮瓣設計是關鍵，特別是旋轉點的選擇和處理尤為重要。所以，在避免蒂部受牽拉緊張的狀態(tài)下，盡可能選擇離供區(qū)較近部位作為皮瓣的旋轉點，更有利于保障皮瓣的血循環(huán)。⑶游離成功后，松止血帶仔細觀察皮瓣的血運及創(chuàng)面出血情況；若發(fā)現皮瓣蒼白、神經血管蒂痙攣則以溫熱鹽水濕敷或利多卡因點滴解痙[9]。務必行徹底的創(chuàng)面止血，以防止術后血腫壓迫皮瓣或蒂部影響血循環(huán)。⑷蒂部及隧道要寬松，以免旋轉后受壓影響皮瓣血運；最好將皮瓣設計成“網球拍”狀或攜帶一皮條以覆蓋旋轉部位的創(chuàng)面。

[1]張志敏，劉剛義，席志峰，等.接合神經的鄰指皮瓣修復指端指腹缺損[J].實用手外科雜志，2013，27(2)：197-198.

[2]劉剛義，付清海，朱修文，等.指動脈串或并聯島狀皮瓣修復指端脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2014，37(3)：225-228.

[3]李衛(wèi)，夏海，孟慶剛，等.指側方動脈皮支血管鏈皮瓣修復手指末節(jié)軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2014，28(3)：259-260.

[4]吳迪，利春葉，楊欽泰，等.拇指橈背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣臨床應用31例[J].中華顯微外科雜志，2015，38(1)：74-75.

[5]劉剛義，袁建君，朱修文，等.髂腹股溝分葉皮瓣修復多指皮膚軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2014，30(4)：307-308.

[6]馬立峰，劉良燚，李木衛(wèi)，等.游離第二趾脛側皮瓣修復手指中末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(6)：603-605.

[7]Mikami Y,Takata H,Oishi Y.Kirschner wire stabilization of collateral ligament avuision fractures of the base of the proximal phalanx[J].J Hand Surg Eur Vol,2011,36(1)：78-79.

[8]于寧，王彥生，張輝.不同類型皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的療效評價[J].實用手外科雜志，2015，29(1)：35-37.

[9]劉剛義，席志峰，朱修文，等.第二足趾節(jié)段橋接移植修復手指中間節(jié)段缺損[J].中華手外科雜志，2013，29(5)：293-295.

[10]Masquelet AC，Romana MC,Wolf G.Skin island flap supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992，89：1115.

[11]侯春林.手部皮膚缺損的皮瓣修復[J].中華手外科雜志，2009,25(2)：67-68.