王天亮，顧加祥，侯瑞興，劉宏君，張乃臣，潘俊博，田恒（.蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 5000；.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 5000）

手指皮膚套狀撕脫傷（簡稱手指脫套傷）是手外科較為常見的創(chuàng)傷之一，臨床處理難度大，療效卻難以被患者接受。為使手指脫套傷的治療規(guī)范化、簡單化，增強(qiáng)脫套傷治療的實(shí)用性，在Urbaniak三型[1]的基礎(chǔ)上，侯瑞興等[2]根據(jù)2-5指皮膚脫套的范圍將手指皮膚脫套傷分為二度，王天亮等采用第2趾甲背皮瓣與對側(cè)足第2趾脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)手指Ⅰ度脫套傷[3]，臨床效果滿意，術(shù)后修復(fù)指外形功能良好，明顯克服了第2趾甲皮瓣修復(fù)常犧牲足趾、指腹膨大及頸部狹窄的缺點(diǎn)。但臨床上我們設(shè)計皮瓣大多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)量取樣布，經(jīng)常導(dǎo)致供區(qū)切取過多造成非必要的損傷，故我們通過實(shí)驗(yàn)證明了手指Ⅰ度脫套傷與覆蓋所需的皮瓣存在恒定的比例關(guān)系，并將它命名為皮瓣系數(shù)[4]。根據(jù)所計算出的皮瓣系數(shù)的規(guī)律，將掌側(cè)皮瓣系數(shù)統(tǒng)一定為1.5，背側(cè)皮瓣系數(shù)統(tǒng)一定為1.3，并臨床應(yīng)用了15例15指，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例15指，其中男11例11指，女4例4指；年齡17～28歲。8例8指為示指損傷，5例5指為中指損傷，2例2指為小指損傷。損傷范圍：手指中節(jié)中部至末節(jié)遠(yuǎn)端，其中3例3指為中節(jié)中部平面以遠(yuǎn)脫套傷，8例8指為中節(jié)遠(yuǎn)端平面以遠(yuǎn)脫套傷，4例4指為末節(jié)脫套傷。致傷原因：沖床沖軋傷9例，鋼絲繩絞傷6例。除其中2例伴伸肌腱部分?jǐn)嗔?、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊破裂，另3例伴有末節(jié)指骨遠(yuǎn)端少許缺損外，其余病例骨、關(guān)節(jié)、肌腱均基本完整。根據(jù)創(chuàng)面兩側(cè)中線將創(chuàng)面分為背側(cè)和掌側(cè)，背側(cè)創(chuàng)面大小為 1.80 cm×1.10 cm～3.65 cm×1.75 cm，掌側(cè)創(chuàng)面大小為 2.10 cm×1.15 cm～3.65 cm×1.90 cm，根據(jù)創(chuàng)面大小乘以皮瓣系數(shù)得出第2趾甲背皮瓣設(shè)計面積為2.35cm×1.30cm～4.75cm×2.25 cm，第2趾脛側(cè)皮瓣設(shè)計面積為3.15 cm×1.70 cm～5.45 cm×2.85 cm。除1例趾甲背皮瓣供區(qū)以趾腓側(cè)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋外，其余病例雙足供區(qū)均以全厚皮片植皮覆蓋。全部病例均為急診Ⅰ期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：采用臂叢神經(jīng)及硬膜外麻醉，術(shù)中平臥位。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)手指兩側(cè)側(cè)中線將創(chuàng)面分成背側(cè)部分和掌側(cè)部分，分別測量掌、背側(cè)長度、近端寬度和遠(yuǎn)端寬度。

創(chuàng)面的測量：⑴測量點(diǎn)（圖1，2）：A點(diǎn)：背側(cè)縱行中線與創(chuàng)面背側(cè)基底橫行線的交點(diǎn)；B點(diǎn)：創(chuàng)面背側(cè)基底橫行線與橈側(cè)側(cè)中線的交點(diǎn)；C點(diǎn)：創(chuàng)面背側(cè)基底橫行線與尺側(cè)側(cè)中線的交點(diǎn)；E點(diǎn)：末節(jié)指骨粗隆部的橫行線與橈側(cè)側(cè)中線的交點(diǎn)；F點(diǎn)末節(jié)指骨粗隆部的橫行線與尺側(cè)側(cè)中線的交點(diǎn)；G點(diǎn)：遠(yuǎn)端頂點(diǎn)；D點(diǎn)：掌側(cè)縱行中線與創(chuàng)面掌側(cè)基底橫行線的交點(diǎn)。⑵測量徑線：背側(cè)長度：AG；背側(cè)近端寬度：BAC；背側(cè)遠(yuǎn)端寬度：EF；掌側(cè)長度：DG；掌側(cè)近端寬度：CDB；掌側(cè)遠(yuǎn)端寬度：FE（圖 1，2）。

圖1 創(chuàng)面掌側(cè)測量點(diǎn)、徑線

圖2 創(chuàng)面背側(cè)測量點(diǎn)、徑線

于指掌側(cè)標(biāo)記指雙側(cè)指固有動脈、神經(jīng)，于中節(jié)或近節(jié)指背作弧形切口，解剖出皮下靜脈2～3條。

皮瓣設(shè)計：創(chuàng)面背側(cè)和掌側(cè)的長度及遠(yuǎn)、近端寬度乘以相應(yīng)皮瓣系數(shù)計算出所需足第2趾設(shè)計趾甲背皮瓣和脛側(cè)皮瓣的大小，于足部設(shè)計切取皮瓣，皮瓣近側(cè)可設(shè)計一小三角瓣，皮瓣近側(cè)設(shè)計線向近側(cè)“S”形延長。

趾甲背皮瓣切?。喊丛O(shè)計線切開足趾、足背皮膚，顯露趾背、足背靜脈，剔除靜脈周圍脂肪組織，結(jié)扎切斷無關(guān)分支，結(jié)扎、切斷皮瓣近側(cè)第1跖背動脈的趾背分支，切斷其伴行的腓深神經(jīng)趾背分支[5]。將皮瓣趾甲部于骨膜表面剝離，保持脛側(cè)趾足底固有動脈神經(jīng)與趾甲背皮瓣間筋膜的連續(xù)性，于趾伸肌腱表面剝離趾甲背皮瓣近側(cè)皮膚，向近側(cè)盡可能剝離較長的脛側(cè)趾足底固有動脈、神經(jīng)，放開止血帶通血，切斷趾甲背皮瓣近側(cè)血管蒂，將趾甲背皮瓣游離。

趾脛側(cè)皮瓣切?。喊丛O(shè)計線切開足趾、足背皮膚，顯露趾背、足背靜脈，剔除靜脈周圍脂肪組織，結(jié)扎、切斷皮瓣近側(cè)第1跖背動脈的趾背分支，切斷其伴行的腓深神經(jīng)趾背分支[6]。將趾脛側(cè)皮瓣下的脛側(cè)趾足底固有動脈遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷，伴行神經(jīng)切斷，于趾伸肌腱腱周膜表面剝離皮瓣，向近側(cè)盡可能剝離較長的趾足底固有動脈、神經(jīng)，放開止血帶通血，切斷趾脛側(cè)皮瓣近側(cè)血管蒂，將皮瓣游離。

皮瓣修復(fù)：將兩塊皮瓣皮膚向外相對縫合（瓦合）后移植至手指受區(qū)，將皮瓣套入指骨，與近側(cè)皮緣縫合數(shù)針。經(jīng)趾甲背皮瓣或脛側(cè)皮瓣向末節(jié)指骨遠(yuǎn)端縱向穿入一細(xì)克氏針以固定皮瓣。將趾甲背皮瓣及脛側(cè)皮瓣靜脈通過皮下閉合隧道與指背切口內(nèi)皮下靜脈吻合。將趾甲背皮瓣及脛側(cè)皮瓣內(nèi)趾足底固有動脈、神經(jīng)分別與指雙側(cè)指固有動脈神經(jīng)接合。間斷縫合皮緣，放開止血帶通血。

供區(qū)處理：止血后，趾甲瓣供區(qū)以腹部全厚皮片打包植皮覆蓋，或切取趾腓側(cè)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。趾脛側(cè)皮瓣供區(qū)以腹部全厚皮片打包植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按顯微外科術(shù)后常規(guī)進(jìn)行治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)血管危象及時處理。術(shù)后1周指導(dǎo)進(jìn)行早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患指功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組15例15指移植瓦合的皮瓣全部成活，皮瓣大小合適，無臃腫，經(jīng)過6～24個月隨訪，皮瓣顏色與正常手指相同，皮瓣無明顯萎縮。14例外形美觀，1例外形可；15例指甲均生長良好，平均1個月修剪指甲一次；感覺恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm；術(shù)后經(jīng)理療和功能鍛煉，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈活動良好。參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會拇、手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]評定：優(yōu)10指，良4指，可1指，優(yōu)良率為93.3%。供區(qū)植皮全部成活，無瘢痕攣縮，無破潰，足趾無垂趾畸形，足部活動無影響。15例15指末節(jié)指骨均未出現(xiàn)萎縮及骨質(zhì)吸收。14例患者對修復(fù)指的外形和功能十分滿意，1例患者因未按時復(fù)查，外形欠佳。

典型病例：患者 女，27歲，因右示指被沖床軋傷致中節(jié)中部以遠(yuǎn)皮膚軟組織離斷入院（圖3，4）。急診在臂叢神經(jīng)及硬膜外麻醉下行游離右足第2趾甲背皮瓣、左足第2趾脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)術(shù)，右足趾腓側(cè)趾動脈島狀皮瓣修復(fù)第2趾甲背皮瓣供區(qū)術(shù)，右趾及左第2趾植皮術(shù)。術(shù)中傷指常規(guī)清創(chuàng)后，測得背側(cè)創(chuàng)面長2.10 cm，近端寬度1.20 cm，遠(yuǎn)端寬度0.70 cm。測得掌側(cè)創(chuàng)面長3.10 cm，近端寬度1.65 cm，遠(yuǎn)端寬度0.80 cm。根據(jù)皮瓣系數(shù)設(shè)計切取右足第2趾甲背皮瓣（長2.70 cm，近端寬1.55 cm，遠(yuǎn)端寬 0.90 cm）修復(fù)右示指背側(cè)創(chuàng)面（圖 5，6），左足第2趾脛側(cè)皮瓣（長4.65 cm，近端寬2.50 cm，遠(yuǎn)端寬1.20 cm）修復(fù)右示指掌側(cè)創(chuàng)面（圖5，7），右趾設(shè)計、切取腓側(cè)趾動脈島狀皮瓣修復(fù)右足第2趾甲背皮瓣供區(qū)（圖8）。趾、第2趾皮瓣供區(qū)打包植全厚皮片。術(shù)后1年隨訪結(jié)果（圖9-14），修復(fù)指可與拇指對捏，屈曲時指端與遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋相距為1.8 cm，指力量占健側(cè)指力量的90%，兩點(diǎn)辨別覺為6 mm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會拇、手指再植再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評分，修復(fù)指的對捏、屈曲、力量、綜合功能評分均為3分，感覺功能評分為3分，綜合評分為15分，為優(yōu)。

3 討論

3.1 手指Ⅰ度脫套傷的修復(fù)方法

圖3，4 術(shù)前掌、背側(cè)觀

圖5 皮瓣設(shè)計

圖6，7術(shù)畢掌、背側(cè)觀

圖8 趾腓側(cè)皮瓣覆蓋供區(qū)

圖9 術(shù)后1年掌側(cè)

圖10 術(shù)后1年背側(cè)

圖11，12 術(shù)后1年對捏、屈曲功能

圖13，14 術(shù)后1年足供區(qū)外觀

手指Ⅰ度脫套傷的修復(fù)方法首先取決于脫套遠(yuǎn)端軟組織的完整性[8]。如脫套遠(yuǎn)端組織完整，首選再植，再植成活后的功能、外形均較好；如脫套遠(yuǎn)端毀損或缺損，無再植條件時則可考慮其他方法。一些學(xué)者采用近位帶蒂島狀皮瓣來修復(fù)手指脫套傷[9，10]，獲得滿意的效果，并指出此類術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，成活率高，可Ⅰ期修復(fù)，減少并發(fā)癥，避免了遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣的長期固定，二次手術(shù)，以及皮瓣的感覺、質(zhì)地和耐磨性差等缺點(diǎn)，但缺點(diǎn)是要犧牲一側(cè)指固有動脈，會減少手指的供血量，對寒冷地區(qū)的工作者不適用，術(shù)后無指甲生長，同時會留下一定程度的凹陷性瘢痕。部分學(xué)者采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)手指脫套傷[11-13]，術(shù)后皮瓣全部成活，并指出此類手術(shù)操作相對較簡單，改良后克服了臃腫的缺點(diǎn)，獲得了良好的外形。但缺點(diǎn)是無指甲，需行二次斷蒂術(shù)，固定時間久，手指不能早期進(jìn)行功能鍛煉，也無法恢復(fù)精細(xì)的感覺。芮永軍等[14]采用部分甲瓣來修復(fù)手指中末節(jié)脫套傷，術(shù)后5例7指皮瓣全部成活，效果滿意，此類方法可獲得滿意的功能和外形，可恢復(fù)較好的感覺，但手術(shù)操作相對復(fù)雜，供區(qū)損傷較大。巨積輝等[15]報道采用第2趾甲皮瓣修復(fù)20例22指中末節(jié)皮膚脫套傷，再造指體全部成活，外形逼真，指出此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是修復(fù)手指的外形和功能接近正常手指，一次性完成脫套手指皮膚、指腹、指甲的修復(fù)，缺點(diǎn)為需要犧牲一足趾，修復(fù)后的手指指腹大而垂，需行Ⅱ期整形手術(shù)。王天亮等[3]報道采用足第2趾甲背皮瓣與對側(cè)足第2趾脛側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)手指Ⅰ度脫套傷，臨床效果滿意，術(shù)后修復(fù)指外形功能良好，明顯克服了第2趾甲皮瓣修復(fù)法的犧牲足趾、指腹膨大及頸部狹窄的缺點(diǎn)。

3.2 關(guān)于皮瓣系數(shù)

皮瓣系數(shù)即創(chuàng)面與覆蓋其所需的皮瓣相應(yīng)徑線的比例關(guān)系，經(jīng)過本組15例15指臨床應(yīng)用，證實(shí)其實(shí)用性較強(qiáng)，為臨床精確設(shè)計皮瓣提供了既有效又簡單的工具。避免了供區(qū)因過多切取而造成的不必要的損傷或皮瓣切取不足導(dǎo)致術(shù)中被動。從真正意義上做到了創(chuàng)面修復(fù)“缺多少補(bǔ)多少”的原則，也為身體其他部位皮瓣的設(shè)計提供了新思路。術(shù)中應(yīng)對創(chuàng)面的相應(yīng)徑線進(jìn)行精確的測量，相應(yīng)徑線乘以皮瓣系數(shù)得出所需皮瓣的大小，與足部設(shè)計切取皮瓣。

隨著顯微外科技術(shù)的不斷普及及提高，手術(shù)成功只是第一步，最大限度地恢復(fù)傷指的功能才是最終的目的[16]。本組病例中評分大部為優(yōu)秀，主要是由于術(shù)中盡可能多地接合神經(jīng)以及術(shù)后指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，由此可見術(shù)后早期階段性、指導(dǎo)性、持續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練也是傷指獲得理想功能的必備手段。

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