呼和，豐波，張瀾，?？苏\，王永軍，徐立靜

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

手指中節(jié)以遠軟組織缺損和伴指固有動脈遠側(cè)交通支損傷的病例在臨床較常見，較大創(chuàng)面修復(fù)時，既要盡可能保留手指長度，又要最大化地恢復(fù)其功能，給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用皮瓣移植修復(fù)技術(shù)可獲得較好的臨床效果[1]。2009年9月-2014年12月，我們應(yīng)用鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復(fù)手指中節(jié)以遠較大范圍軟組織脫套骨外露19例19指，伴指固有動脈遠側(cè)交通支損傷36例36指，術(shù)后患指均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組55例55指，男37例，女18例；年齡23～54歲，平均36歲。手指中節(jié)以遠較大范圍軟組織脫套骨外露19例19指，伴指固有動脈遠側(cè)交通支損傷36例36指。指別：示指29指，中指16指，環(huán)指10指。傷因：機器絞傷31例，擠軋傷13例，切割傷10例，化膿性指頭炎末節(jié)軟組織壞死1例。傷情：皮膚軟組織缺損均伴有骨、肌腱等外露，有32例合并其他手指損傷，但至少有一側(cè)鄰指雙側(cè)指動脈無損傷。缺損創(chuàng)面：1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×3.0 cm。皮瓣切取面積：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.5 cm。37例均于傷后6 h內(nèi)急診Ⅰ期行鄰指動脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)。18例于傷后行清創(chuàng)及擴創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)面新鮮無感染跡象后限期行鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，其中1例由于軟組織缺損面積較大，在擇期行鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)覆蓋肌腱及外露指骨后，采用全厚皮片植皮覆蓋殘存軟組織缺損。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：依患指軟組織缺損大小設(shè)計皮瓣，面積稍大于缺損創(chuàng)面。以鄰指鄰近側(cè)指固有動脈體表投影為軸線，指近、中節(jié)側(cè)方設(shè)計皮瓣，蒂部為患指近節(jié)掌側(cè)指動脈的交通支近側(cè)。

皮瓣切?。罕蹍采窠?jīng)阻滯麻醉下，在上臂自動氣壓止血帶下進行（壓力為30～35 kpa）。創(chuàng)面清創(chuàng)或擴創(chuàng)后，0.5%碘伏消毒液稀釋10倍浸泡傷口5 min，3%雙氧水及0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口3遍，自皮瓣蒂部向近端沿指固有動脈血管束走行呈“鋸齒”狀切開皮膚及皮下，游離指固有動脈至掌側(cè)指總動脈與指固有動脈移行部，勿損傷指固有神經(jīng)，松開止血帶，血管鉗夾閉指總動脈及皮瓣遠端指固有動脈，觀察皮瓣血運，確認皮瓣血運良好后去除血管鉗，再次充氣止血帶。于患指鄰近側(cè)“鋸齒”狀切開皮膚及皮下，逆行分離鄰指近側(cè)指固有動脈，長度視皮瓣距受區(qū)距離而定，但不能超過指近節(jié)掌側(cè)指動脈的交通支，皮瓣蒂周圍保留少量筋膜組織，寬度最好在0.5 cm左右，松開止血帶，再次血管鉗夾閉指總動脈及皮瓣遠端指固有動脈，確認指動脈搏動和皮瓣血運良好，離斷指總動脈并結(jié)扎雙側(cè)斷端，拉直迂曲的血管束，使血管蒂獲得最大的長度?？p合皮瓣，皮瓣的血管蒂側(cè)緣與創(chuàng)面的近緣縫合，皮瓣的血管蒂對側(cè)緣與創(chuàng)面的遠端縫合。供區(qū)取上臂近端內(nèi)側(cè)全厚皮片移植修復(fù)，打包加壓包扎（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣縫合

圖6 術(shù)后2個月皮瓣外形

術(shù)后處理：術(shù)后抗炎、解痙、消腫、換藥治療（視情況使用抗凝藥物），絕對禁煙，密切監(jiān)測皮瓣血運，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。一般5～7 d后拆除植皮加壓包，患指于術(shù)后10 d開始主動屈伸功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組55例55指皮瓣及供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪6～18個月，平均9.6個月。皮瓣血運良好，外觀飽滿，皮膚彈性及色素沉著與健指末梢無明顯區(qū)別。供區(qū)愈合好，無瘢痕攣縮，手指主被動活動功能恢復(fù)滿意，耐寒冷。根據(jù)手功能TAM法測定：優(yōu)41指，良8指，可6指，優(yōu)良率達89.1%。

3 討論

手指中節(jié)以遠皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法較多，傳統(tǒng)的皮瓣術(shù)式有腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支皮瓣等，但均有各自的適應(yīng)證及優(yōu)缺點[2-8]。腹部帶蒂皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣術(shù)后需長時間固定體位，不僅給護理工作帶來不便，也給患者造成很大痛苦。由于患指在行皮瓣修復(fù)術(shù)前，大部分均有不同程度的肌腱及關(guān)節(jié)損傷，再加上術(shù)后較長時間固定，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生不可避免，必然影響術(shù)后功能恢復(fù)。且必須經(jīng)歷二次手術(shù)斷蒂，腹部皮瓣甚至還需二次手術(shù)修形，給患者身體及經(jīng)濟造成較大負擔(dān)。鄰指帶蒂皮瓣對供區(qū)手指長度也有一定要求，若中指遠節(jié)損傷，則難以修復(fù)，且對較大的骨外露不能勝任。指動脈逆行島狀皮瓣需遠側(cè)交通支完好[4]。指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支皮瓣、指背皮瓣的切取面積有限，不適于面積過大如套狀撕脫傷的皮膚缺損，且部分皮瓣血供存在風(fēng)險，手術(shù)技術(shù)要求較高，不適合低年資醫(yī)師操作[7，8]。手指中節(jié)以遠較大范圍軟組織脫套骨外露或伴指固有動脈遠側(cè)交通支損傷，應(yīng)用鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復(fù)具有較好適應(yīng)證。

3.1 本術(shù)式適應(yīng)證

本術(shù)式適用于第1～4指中節(jié)以遠較大范圍軟組織脫套骨外露，或伴指固有動脈遠側(cè)交通支損傷，第5指損傷后如采用，需破壞患指一側(cè)主要動脈，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，不建議采用?；颊邔κ种搁L度或外形要求較高，且不愿或不能長時間制動，也不建議采用此術(shù)式。在手術(shù)前應(yīng)合理的選擇供指，有條件的盡量應(yīng)用患指尺側(cè)的手指作為供指，將對手功能所造成的影響降至最低。如中指損傷選擇用示指或環(huán)指修復(fù)的情況時，最好選擇環(huán)指修復(fù)。

3.2 本術(shù)式優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴手指中節(jié)以遠軟組織缺損或伴指固有動脈遠側(cè)交通支損傷，不適于逆行島狀皮瓣，而鄰指、魚際或腹部皮瓣均需多次手術(shù)，而本術(shù)式具有手術(shù)操作相對簡單，不需吻合血管，且單次手術(shù)即可完成修復(fù)，適合低年資手外科醫(yī)生操作；⑵該皮瓣尤適用于長指缺損，需較短指修復(fù)的手術(shù)，如小指修復(fù)環(huán)指，環(huán)指修復(fù)中指；⑶該皮瓣先順行后逆行，切取相對容易，操作難度較低，且采用一側(cè)指固有動脈供血，血運可靠，壞死率低。術(shù)后皮瓣質(zhì)地與正常指相似；⑷術(shù)后患指可早期進行功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥。缺點：⑴需要犧牲鄰指一條主要動脈，創(chuàng)傷較大，對供指有一定影響；⑵手術(shù)切口較大，會留有瘢痕，影響美觀。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴皮瓣旋轉(zhuǎn)點不應(yīng)超過手指近節(jié)近側(cè)1/3處，切取面積應(yīng)略大于患指創(chuàng)面；⑵術(shù)中要仔細游離并保護好指總動脈，結(jié)扎前需行血管鉗夾閉實驗，確保皮瓣血運正常后再行結(jié)扎相應(yīng)血管；⑶保護好指神經(jīng)，切勿損傷；⑷蒂部皮膚要“鋸齒”狀切開，血管蒂要明道轉(zhuǎn)移，防止出現(xiàn)扭曲、受壓等不利因素影響皮瓣血運；⑸術(shù)中應(yīng)充分止血，蒂部、折返血管走行部、皮瓣下均應(yīng)放置引流條，以防血腫壓迫；⑹術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、消腫、抗痙攣藥物，密切觀察皮瓣及患指遠端血運，如出現(xiàn)動脈危象，應(yīng)及時采用藥物及物理干預(yù)，必要時可行手術(shù)探查。拆除張力較大的縫線可有效緩解靜脈危象；⑺指導(dǎo)患者術(shù)后早期進行康復(fù)訓(xùn)練，以減少患指功能丟失。

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