衛(wèi)永鯤，馬慧玲，楊斌輝，劉豐虎

（1.西安交通大學醫(yī)學院附屬3201醫(yī)院 骨科，陜西 漢中 723000；2.陜西省漢中市職業(yè)技術學院，陜西 漢中 723000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，在兒童10歲以內，占所有肘部骨折的50%～70%[1，2]，兒童創(chuàng)傷骨折中排列第三位[3，4]。弗林等[5]報道肱骨髁上骨折治療后的肘內翻畸形發(fā)生率為5%。有研究報道

通過內外側交叉克氏針固定治療，尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為15%[6]。大多數(shù)肱骨髁上骨折是在肱骨內側、外側或內外側行克氏針固定治療，理想的方法應該是安全、快速和骨折解剖復位、固定牢靠。近年來，我們采取急診在C臂透視下閉合復位經(jīng)皮內固定治療小兒肱骨髁上骨折，有效避免發(fā)生不可逆的血管神經(jīng)損傷，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為我院2007-2013年收治的兒童肱骨髁上骨折94例，男69例，女25例；年齡0.5～11歲，平均7.3歲。受傷原因：摔傷91例，墜落傷3例；均為院前手法復位失敗或復位后再移位的肱骨髁上骨折，其中合并橈神經(jīng)損傷3例，合并正中神經(jīng)損傷2例，肱動脈損傷2例。全部在C臂透視下手法復位經(jīng)皮交叉克氏針內固定。按照Gartland肱骨髁上骨折分型：Ⅰ型骨折無移位5例；Ⅱ型骨折遠端后傾，或同時有橫向移位，后側骨皮質仍完整31例；Ⅲ型骨折斷端完全移位，骨皮質無接觸58例。受傷至手術時間為1～12 h（院外時間），平均5.7 h，入住后即行手術。

1.2 手術方法

采用靜脈全身麻醉或基礎麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術者穿鉛衣在C臂透視下手術：常規(guī)消毒鋪巾，患肢輕度外展放于手術床，一助手在肩部持續(xù)縱向牽引，另一助手協(xié)助術者于患肢末端持續(xù)牽引，術者在肘部進行復位。先矯正側方移位，再使前臂旋前或旋后，糾正旋轉移位。然后牽引下逐漸屈肘，術者向后牽拉近端的同時向前推擠遠端。同時C臂透視檢測肘關節(jié)正側位，復位滿意后，先自肱骨外上髁（手觸及外髁），自遠端向近端打入2.0 mm克氏針1枚，穿過近端對側皮質，透視滿意。然后術者左手觸及肱骨內髁尺神經(jīng)溝，在拇指前方（尺神經(jīng)溝外側緣）進針，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏針，穿過對側骨皮質，透視正側位骨折復位固定滿意。如果不穩(wěn)定，可在肱骨外上髁打入一枚1.5 mm克氏針進行加強，活動肘關節(jié)良好。2例患者術前存在肱動脈損傷，行前路切開血管神經(jīng)探查吻合術。

1.3 術后處理

術后觸摸橈動脈搏動存在，屈肘90°功能位石膏托固定；術后清醒即可開始肩、腕及手部各關節(jié)主動活動，2～3周后拆除石膏，進行肘關節(jié)功能鍛煉。每周復查X線片，了解骨折愈合情況，根據(jù)骨痂生長情況，術后4～6周拔除克氏針。根據(jù)臨床觀察，年齡小的患者骨痂出現(xiàn)和生長較快，2周多即可拆除石膏托，進行肘關節(jié)功能鍛煉；切忌避免粗暴被動活動肘關節(jié)，以免造成異位骨化或再次骨折。住院時間為3～5 d。

1.4 療效評價標準

術后肘關節(jié)功能恢復根據(jù)Flynn[5]標準進行評價。評價標準：丟失肘關節(jié)提攜角及屈伸功能0°～50°為優(yōu)，5°～10°為良，10°～15°為可，＞15°為差。

2 結果

本組94例手術時間13～20 min，平均15.6 min；術后患肢腫脹較輕，觀察3～5 d即可出院；2例肱動脈損傷2周后出院，出院時檢查橈動脈搏動存在；術后復查X線片，年齡在3～5歲的患兒，2周即可見骨痂形成，6～11歲的患兒3～4周骨痂完全形成，骨折端模糊（圖1-3）。3～5歲的患兒在術后2周拆除石膏，進行早期肘關節(jié)功能鍛煉，6～11歲患兒在術后3～4周拆除石膏，進行肘關節(jié)功能鍛煉，術后4～8周拔除克氏針。隨訪6個月時，骨折全部愈合，且3～6個月全部負重。13例發(fā)生針道感染；術前合并橈神經(jīng)損傷3例，合并正中神經(jīng)損傷2例，給予口服甲鈷胺后全部恢復；肱動脈損傷2例術中給予探查吻合；1例骨化性肌炎形成；術后無1例出現(xiàn)前臂缺血性肌攣縮、內固定松動、骨折移位及骨不連等并發(fā)癥。按Flynn標準評價：優(yōu)81例，良11例，差2例（1例骨化性肌炎形成，另1例為患兒功能鍛煉不好所致），總優(yōu)良率97.9%。全部病例隨訪3～5年，未發(fā)現(xiàn)肘內外翻畸形（表1，圖4）。

圖1 術前

圖2 術后1 d

圖3 術后4周

圖4 術后功能

表1 Gartland肱骨髁上骨折分型及Flynn標準評價比較（n，%）

3 討論

兒童髁上骨折手法復位后，采用石膏托外固定，因兒童活潑好動、石膏易松動、骨折容易移位等特點，所以均選擇手術治療。手術入路國內外采取后側三角肌“舌”形肌皮瓣入路、外側入路、內側入路及內外側聯(lián)合入路。這些入路各有優(yōu)缺點，且創(chuàng)傷大，也有神經(jīng)損傷的風險。

目前，關于肱骨髁上骨折的治療，是閉合復位石膏托外固定，或是手術切開復位內固定還是有爭議的[1]。治療方法雖很多，但最常用的方法還是閉合復位和固定，所以我們采取C臂透視下閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折，取得了滿意的效果。尤其GartlandⅠ和Ⅱ型骨折，雖然未完全移位，但骨折斷端成角畸形，應用傳統(tǒng)手法復位屈肘石膏托外固定，會造成上肢動靜脈處于迂曲狀態(tài)，血液循環(huán)不暢，腫脹，易引起前臂骨筋膜室綜合征。有研究說明肱骨髁上骨折閉合復位后過度屈肘是手法復位滿意后維持骨折穩(wěn)定的最佳體位[7]，但這更加重了上肢靜脈迂曲，使得血液循環(huán)不暢，造成嚴重后果。所以根據(jù)本組94例分析，對此類骨折也要積極手術干預，且在急診下進行，避免一些不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)，同時早期功能鍛煉，盡可能減少后遺癥。GartlandⅢ型骨折是難治性兒童骨折之一，此類骨折明顯移位，軟組織損傷嚴重，大多肱骨髁前方肌肉部分或全部斷裂，血管神經(jīng)處于緊張或迂曲狀態(tài)，若不積極復位會造成前臂不可逆損傷，如前臂缺血、腫脹、骨筋膜室綜合征形成，故應積極復位手術干預。C臂透視下手法復位經(jīng)皮克氏針內固定，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、不剝離骨膜、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療兒童肱骨髁上骨折的較好方法。這種手術方法其手法復位技術以及尺側克氏針的進入點是關鍵，我們的經(jīng)驗是術者左手觸及肱骨內上髁尺神經(jīng)溝，在拇指前方（尺神經(jīng)溝外側緣作為進針點，用拇指保護尺神經(jīng)）進針，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏針，穿過對側骨皮質。

本組病例表明，移位明顯的兒童肱骨髁上骨折，通過C臂透視下閉合復位，經(jīng)皮克氏針內固定，相比切開復位等其他治療方法，可獲得非常滿意的效果。醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷在不同的研究樣本中各有不同，有文獻報道[8]，內外側克氏針固定中，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷是4.7%。本組無一例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，這與術中我們采取進針方法有關（術者左手觸及肱骨內上髁尺神經(jīng)溝，在拇指前方，尺神經(jīng)溝外側緣作為進針點，用拇指保護尺神經(jīng)進針）。橈神經(jīng)損傷3例及正中神經(jīng)損傷2例，為術前骨折本身損傷，這種神經(jīng)損傷是神經(jīng)部分損傷，或外膜損傷，局部瘀血水腫長時間受壓所致。故術后口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～4個月神經(jīng)功能即可恢復。神經(jīng)損傷及針道感染的病例未發(fā)現(xiàn)留有明顯的后遺癥。經(jīng)皮內外側交叉克氏針內固定治療肱骨髁上骨折，給骨折提供了較好的、且有效可靠的穩(wěn)定固定。這種骨折的復位、重建的強度與進針點有關，更主要與針的數(shù)量和針柱的分散交叉情況相關。事實上，克氏針比較好的分散交叉，在肱骨內外側柱內提供了比較好的可靠的穩(wěn)定性。本組病例中，兩枚交叉克氏針不穩(wěn)定時，可在外髁處打入第三枚針，預防骨折遠端的不穩(wěn)定，有研究也提供了這種觀點[9]，但第三枚針的穿透，有增加肱骨外髁骨垢損傷和關節(jié)感染的風險，應選擇比較細的克氏針并注意無菌操作。本組94例患兒中無1例關節(jié)感染，隨訪3～5年也無肘內外翻畸形發(fā)生。

有研究報道[10-12]，有97%～99%的兒童肱骨髁上骨折是伸直型骨折，伸直型骨折更容易使血管神經(jīng)損傷。有學者也提出閉合復位最好是在6 h內，而且6 h內閉合復位也是最容易的[13]。所以我們認為兒童髁上骨折應積極在6～8 h內手術。積極手術內固定治療優(yōu)點：⑴兒童一般心肺等器官功能良好，能耐受手術，手術時間短，必要時可在局麻下進行，但需要術者有高超的技術；⑵骨折后24 h內為最佳手術時間，因此時腫脹不明顯，易于復位，但最好是在6～8 h內進行手術，越早越好；⑶手術可以縮短圍手術期時間，減少患肢腫痛時間，改善生活質量；避免反復手法復位造成血管、神經(jīng)等醫(yī)源性損傷；骨折解剖復位（2例肱動脈損傷患兒術中探查吻合時已證實），交叉固定可靠，有利于骨折愈合及肘關節(jié)功能鍛煉，改善患肢血液循環(huán)，防止肌萎縮、靜脈血栓形成、肘內外翻畸形和肘關節(jié)僵直[14]。尤其Ⅲ型骨折，更應該積極手術，以免長時間血管神經(jīng)等軟組織繼發(fā)性損傷[15]。

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