衛(wèi)永鯤，馬慧玲，楊斌輝，劉豐虎

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院 骨科，陜西 漢中 723000；2.陜西省漢中市職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 漢中 723000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，在兒童10歲以內(nèi)，占所有肘部骨折的50%～70%[1，2]，兒童創(chuàng)傷骨折中排列第三位[3，4]。弗林等[5]報道肱骨髁上骨折治療后的肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率為5%。有研究報道

通過內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定治療，尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為15%[6]。大多數(shù)肱骨髁上骨折是在肱骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)或內(nèi)外側(cè)行克氏針固定治療，理想的方法應(yīng)該是安全、快速和骨折解剖復(fù)位、固定牢靠。近年來，我們采取急診在C臂透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折，有效避免發(fā)生不可逆的血管神經(jīng)損傷，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為我院2007-2013年收治的兒童肱骨髁上骨折94例，男69例，女25例；年齡0.5～11歲，平均7.3歲。受傷原因：摔傷91例，墜落傷3例；均為院前手法復(fù)位失敗或復(fù)位后再移位的肱骨髁上骨折，其中合并橈神經(jīng)損傷3例，合并正中神經(jīng)損傷2例，肱動脈損傷2例。全部在C臂透視下手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定。按照Gartland肱骨髁上骨折分型：Ⅰ型骨折無移位5例；Ⅱ型骨折遠端后傾，或同時有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整31例；Ⅲ型骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)無接觸58例。受傷至手術(shù)時間為1～12 h（院外時間），平均5.7 h，入住后即行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用靜脈全身麻醉或基礎(chǔ)麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)者穿鉛衣在C臂透視下手術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，患肢輕度外展放于手術(shù)床，一助手在肩部持續(xù)縱向牽引，另一助手協(xié)助術(shù)者于患肢末端持續(xù)牽引，術(shù)者在肘部進行復(fù)位。先矯正側(cè)方移位，再使前臂旋前或旋后，糾正旋轉(zhuǎn)移位。然后牽引下逐漸屈肘，術(shù)者向后牽拉近端的同時向前推擠遠端。同時C臂透視檢測肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，復(fù)位滿意后，先自肱骨外上髁（手觸及外髁），自遠端向近端打入2.0 mm克氏針1枚，穿過近端對側(cè)皮質(zhì)，透視滿意。然后術(shù)者左手觸及肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝，在拇指前方（尺神經(jīng)溝外側(cè)緣）進針，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏針，穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，透視正側(cè)位骨折復(fù)位固定滿意。如果不穩(wěn)定，可在肱骨外上髁打入一枚1.5 mm克氏針進行加強，活動肘關(guān)節(jié)良好。2例患者術(shù)前存在肱動脈損傷，行前路切開血管神經(jīng)探查吻合術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觸摸橈動脈搏動存在，屈肘90°功能位石膏托固定；術(shù)后清醒即可開始肩、腕及手部各關(guān)節(jié)主動活動，2～3周后拆除石膏，進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。每周復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，根據(jù)骨痂生長情況，術(shù)后4～6周拔除克氏針。根據(jù)臨床觀察，年齡小的患者骨痂出現(xiàn)和生長較快，2周多即可拆除石膏托，進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；切忌避免粗暴被動活動肘關(guān)節(jié)，以免造成異位骨化或再次骨折。住院時間為3～5 d。

1.4 療效評價標準

術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)根據(jù)Flynn[5]標準進行評價。評價標準：丟失肘關(guān)節(jié)提攜角及屈伸功能0°～50°為優(yōu)，5°～10°為良，10°～15°為可，＞15°為差。

2 結(jié)果

本組94例手術(shù)時間13～20 min，平均15.6 min；術(shù)后患肢腫脹較輕，觀察3～5 d即可出院；2例肱動脈損傷2周后出院，出院時檢查橈動脈搏動存在；術(shù)后復(fù)查X線片，年齡在3～5歲的患兒，2周即可見骨痂形成，6～11歲的患兒3～4周骨痂完全形成，骨折端模糊（圖1-3）。3～5歲的患兒在術(shù)后2周拆除石膏，進行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～11歲患兒在術(shù)后3～4周拆除石膏，進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4～8周拔除克氏針。隨訪6個月時，骨折全部愈合，且3～6個月全部負重。13例發(fā)生針道感染；術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷3例，合并正中神經(jīng)損傷2例，給予口服甲鈷胺后全部恢復(fù)；肱動脈損傷2例術(shù)中給予探查吻合；1例骨化性肌炎形成；術(shù)后無1例出現(xiàn)前臂缺血性肌攣縮、內(nèi)固定松動、骨折移位及骨不連等并發(fā)癥。按Flynn標準評價：優(yōu)81例，良11例，差2例（1例骨化性肌炎形成，另1例為患兒功能鍛煉不好所致），總優(yōu)良率97.9%。全部病例隨訪3～5年，未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)外翻畸形（表1，圖4）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后1 d

圖3 術(shù)后4周

圖4 術(shù)后功能

表1 Gartland肱骨髁上骨折分型及Flynn標準評價比較（n，%）

3 討論

兒童髁上骨折手法復(fù)位后，采用石膏托外固定，因兒童活潑好動、石膏易松動、骨折容易移位等特點，所以均選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路國內(nèi)外采取后側(cè)三角肌“舌”形肌皮瓣入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。這些入路各有優(yōu)缺點，且創(chuàng)傷大，也有神經(jīng)損傷的風險。

目前，關(guān)于肱骨髁上骨折的治療，是閉合復(fù)位石膏托外固定，或是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定還是有爭議的[1]。治療方法雖很多，但最常用的方法還是閉合復(fù)位和固定，所以我們采取C臂透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折，取得了滿意的效果。尤其GartlandⅠ和Ⅱ型骨折，雖然未完全移位，但骨折斷端成角畸形，應(yīng)用傳統(tǒng)手法復(fù)位屈肘石膏托外固定，會造成上肢動靜脈處于迂曲狀態(tài)，血液循環(huán)不暢，腫脹，易引起前臂骨筋膜室綜合征。有研究說明肱骨髁上骨折閉合復(fù)位后過度屈肘是手法復(fù)位滿意后維持骨折穩(wěn)定的最佳體位[7]，但這更加重了上肢靜脈迂曲，使得血液循環(huán)不暢，造成嚴重后果。所以根據(jù)本組94例分析，對此類骨折也要積極手術(shù)干預(yù)，且在急診下進行，避免一些不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)，同時早期功能鍛煉，盡可能減少后遺癥。GartlandⅢ型骨折是難治性兒童骨折之一，此類骨折明顯移位，軟組織損傷嚴重，大多肱骨髁前方肌肉部分或全部斷裂，血管神經(jīng)處于緊張或迂曲狀態(tài)，若不積極復(fù)位會造成前臂不可逆損傷，如前臂缺血、腫脹、骨筋膜室綜合征形成，故應(yīng)積極復(fù)位手術(shù)干預(yù)。C臂透視下手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、不剝離骨膜、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療兒童肱骨髁上骨折的較好方法。這種手術(shù)方法其手法復(fù)位技術(shù)以及尺側(cè)克氏針的進入點是關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗是術(shù)者左手觸及肱骨內(nèi)上髁尺神經(jīng)溝，在拇指前方（尺神經(jīng)溝外側(cè)緣作為進針點，用拇指保護尺神經(jīng)）進針，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏針，穿過對側(cè)骨皮質(zhì)。

本組病例表明，移位明顯的兒童肱骨髁上骨折，通過C臂透視下閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，相比切開復(fù)位等其他治療方法，可獲得非常滿意的效果。醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷在不同的研究樣本中各有不同，有文獻報道[8]，內(nèi)外側(cè)克氏針固定中，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷是4.7%。本組無一例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，這與術(shù)中我們采取進針方法有關(guān)（術(shù)者左手觸及肱骨內(nèi)上髁尺神經(jīng)溝，在拇指前方，尺神經(jīng)溝外側(cè)緣作為進針點，用拇指保護尺神經(jīng)進針）。橈神經(jīng)損傷3例及正中神經(jīng)損傷2例，為術(shù)前骨折本身損傷，這種神經(jīng)損傷是神經(jīng)部分損傷，或外膜損傷，局部瘀血水腫長時間受壓所致。故術(shù)后口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～4個月神經(jīng)功能即可恢復(fù)。神經(jīng)損傷及針道感染的病例未發(fā)現(xiàn)留有明顯的后遺癥。經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折，給骨折提供了較好的、且有效可靠的穩(wěn)定固定。這種骨折的復(fù)位、重建的強度與進針點有關(guān)，更主要與針的數(shù)量和針柱的分散交叉情況相關(guān)。事實上，克氏針比較好的分散交叉，在肱骨內(nèi)外側(cè)柱內(nèi)提供了比較好的可靠的穩(wěn)定性。本組病例中，兩枚交叉克氏針不穩(wěn)定時，可在外髁處打入第三枚針，預(yù)防骨折遠端的不穩(wěn)定，有研究也提供了這種觀點[9]，但第三枚針的穿透，有增加肱骨外髁骨垢損傷和關(guān)節(jié)感染的風險，應(yīng)選擇比較細的克氏針并注意無菌操作。本組94例患兒中無1例關(guān)節(jié)感染，隨訪3～5年也無肘內(nèi)外翻畸形發(fā)生。

有研究報道[10-12]，有97%～99%的兒童肱骨髁上骨折是伸直型骨折，伸直型骨折更容易使血管神經(jīng)損傷。有學(xué)者也提出閉合復(fù)位最好是在6 h內(nèi)，而且6 h內(nèi)閉合復(fù)位也是最容易的[13]。所以我們認為兒童髁上骨折應(yīng)積極在6～8 h內(nèi)手術(shù)。積極手術(shù)內(nèi)固定治療優(yōu)點：⑴兒童一般心肺等器官功能良好，能耐受手術(shù)，手術(shù)時間短，必要時可在局麻下進行，但需要術(shù)者有高超的技術(shù)；⑵骨折后24 h內(nèi)為最佳手術(shù)時間，因此時腫脹不明顯，易于復(fù)位，但最好是在6～8 h內(nèi)進行手術(shù)，越早越好；⑶手術(shù)可以縮短圍手術(shù)期時間，減少患肢腫痛時間，改善生活質(zhì)量；避免反復(fù)手法復(fù)位造成血管、神經(jīng)等醫(yī)源性損傷；骨折解剖復(fù)位（2例肱動脈損傷患兒術(shù)中探查吻合時已證實），交叉固定可靠，有利于骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，改善患肢血液循環(huán)，防止肌萎縮、靜脈血栓形成、肘內(nèi)外翻畸形和肘關(guān)節(jié)僵直[14]。尤其Ⅲ型骨折，更應(yīng)該積極手術(shù)，以免長時間血管神經(jīng)等軟組織繼發(fā)性損傷[15]。

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