崔邦勝，陳棉智，郭鋒，張志輝

（佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 骨外科，廣東 佛山 528333）

慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面是相對于正常生理狀態(tài)下的組織修復而言，指創(chuàng)面愈合時間超過4周，而無明顯愈合傾向的組織缺損。多種疾病和創(chuàng)傷都會導致創(chuàng)面的難愈合問題，2015年1月-12月我院對30例肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面經早期的外洗藥物處理后，采用結合水膠體、銀離子敷料治療，取得了令人滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-12月我院收治的肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面患者30例，年齡45～75歲。其中，動脈性潰瘍5例，靜脈性潰瘍18例，糖尿病潰瘍7例。目前對于肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面尚未制定診斷的具體標準，故本研究中肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面的診斷按照1999年WHO制定的糖尿病診斷標準。

1.2 病例納入標準

符合上述糖尿病足的診斷標準；臨床分級屬于分級1-4級肢體慢性潰瘍患者。本研究已得到本院醫(yī)療倫理道德委員會審批通過，同時將試驗內容告知患者及家屬，取得其知情同意。

1.3 治療方法

所有受試者治療時間均以28 d為觀察終結點，采取0、7、14、28 d為觀察點。若治療無效，潰瘍壞疽進行性加重則行截肢(趾)術。所有受試者均根據潰瘍嚴重程度及細菌培養(yǎng)結果進行有效抗生素治療。

納入治療者每日上午分別行雙氧水、高錳酸鉀水泡洗治療20 min，下午行自制中藥消渴洗劑泡洗治療。消渴洗劑中藥水煎后取2 000 mL，冷卻至約40℃后浸泡患足，每次浸泡20 min，每日1次。1～2周后若觀察創(chuàng)面肉芽組織色鮮紅，連續(xù)兩次細菌培養(yǎng)證實無細菌生長，停用上述外洗劑，改為銀離子外敷混合水膠體密封創(chuàng)面，每2日更換1次，密切觀察創(chuàng)面的炎癥控制及皮膚爬行情況。

1.4 觀察項目

臨床癥狀改善情況：參照衛(wèi)生部1999年制定的糖尿病足癥狀分級評分標準，及潰瘍(潰瘍狀況、面積和/或Wagner’s分級)情況，將疼痛、紅腫、皮溫、分泌物、傷口氣味以及是否出現鮮活肉芽組織等癥狀的發(fā)展程度分別記“-～+++”。治療前、后根據癥狀輕重分級評估。

療效評價：目前尚無關于肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療評價金標準。治療前和治療后根據癥狀輕重分級評估。療效判定參照國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中脫疽療效評定標準。

痊愈：創(chuàng)面完全愈合?；驂木也糠志窒薰潭?脫落，已形成痂皮或瘢痕，腫脹消失，無異常分泌物；顯效：患足創(chuàng)面面積縮小范圍＞50%。無膿性分泌物或膿性分泌物明顯減少，肉芽組織色鮮紅；有效：患足創(chuàng)面面積縮小范圍＞25%，膿性分泌物減少，肉芽組織色暗；無效：患足創(chuàng)面面積縮小范圍＜25%，創(chuàng)面膿性分泌物無明顯減少，肉芽組織色灰暗或色白水腫，創(chuàng)面無明顯縮小趨勢。

2 結果

30例患者中，創(chuàng)面愈合16例，創(chuàng)面治療顯效5例，有效6例，無效3例，總有效率為90%。

典型病例：患者 女，32歲，因右足外傷皮膚潰爛、不愈合3個月入院，診斷右足糖尿病足潰瘍感染，對右足創(chuàng)面早期通過采用消渴洗劑、雙氧水及高錳酸鉀水等交替泡洗創(chuàng)面后（圖1），形成相對新鮮的創(chuàng)面；后期再配合銀離子創(chuàng)面外貼及水膠體密封創(chuàng)面，創(chuàng)造及維持濕性環(huán)境，見創(chuàng)面肉芽組織色鮮紅，邊緣新皮生長（圖2，3）。1個月后隨訪見右足創(chuàng)面愈合好(圖4)。

3 討論

肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面是相對于正常生理狀態(tài)下的組織修復而言，指創(chuàng)面愈合時間超過4周，而無明顯愈合傾向的組織缺損。多種疾病和創(chuàng)傷都會導致創(chuàng)面的難愈合問題，常見的如糖尿病性潰瘍、下肢靜脈曲張性潰瘍、動脈硬化閉塞癥、肢端壞疽、褥瘡、重度燒傷等[1]。其長期存在不僅增加感染的機會，日久容易發(fā)生癌變[2]，且大大影響了局部組織結構和功能，其正常創(chuàng)面愈合過程往往受到抑制，愈合延長或遲緩愈合。據統(tǒng)計，全世界約有1%的人口被持續(xù)性的創(chuàng)面問題所困擾，約5%的醫(yī)療費用花費在創(chuàng)面修復上。隨著人口老齡化和糖尿病、下肢靜脈潰瘍等發(fā)病率的不斷上升，難愈性創(chuàng)面的發(fā)生率也越來越高[3]；由于缺乏有效的治療，這將發(fā)展為嚴重的社會問題，因此探索一種促進創(chuàng)面愈合高效經濟的治療方法顯得十分迫切。

本方法首先在早期通過采用消渴洗劑、雙氧水及高錳酸鉀水等泡洗創(chuàng)面，將慢性創(chuàng)口表面壞死組織、過度增生的病理性肉芽組織及其他影響創(chuàng)口愈合的病理組織逐漸清除，形成相對新鮮、引流通暢的創(chuàng)面，為新生肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件；后期再配合銀離子創(chuàng)面外貼及水膠體密封創(chuàng)面，創(chuàng)造及維持有利于組織愈合的濕性環(huán)境，促進新生肉芽組織生長，最終創(chuàng)口順利愈合。本方法體現了中醫(yī)祛腐生肌治療原理[4]。

傳統(tǒng)干性愈合由于愈合環(huán)境差，不僅容易使傷口脫水、結痂，不利于上皮細胞的爬行，而且生物活性物質丟失，造成創(chuàng)面愈合緩慢。1962年，英國皇家

圖2 治療中

圖3 治療后

圖4 1個月后隨訪

醫(yī)學會Winter博士在動物實驗中證實：在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境的2倍，首次提出了濕性愈合理論[5]。后來的Sharman[6]研究證實了“濕性愈合”可以調節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成，能夠促進多種生長因子的釋放；保持創(chuàng)面恒溫，有利于組織生長[7-9]。國內許多學者應用銀離子及水膠體結合的濕性療法治療潰瘍創(chuàng)面亦取得一定療效[10]。因此，在經過外洗藥物處理慢性潰瘍創(chuàng)面后，有效控制創(chuàng)面的炎癥，使創(chuàng)面的肉芽組織新鮮化，局部無異味，創(chuàng)面經過兩次細菌培養(yǎng)未見細菌生長時，根據“創(chuàng)面濕性愈合”的治療原理，我們在創(chuàng)面應用少量銀離子覆蓋后，再用水膠體密封，人為給創(chuàng)面創(chuàng)造一種密封的濕性環(huán)境，定期每2日更換敷料一次。同時需注意觀察創(chuàng)面的變化，是否出現膿性組織，或散發(fā)異味；肉芽組織創(chuàng)面是否縮小及真皮組織由周圍向中心生長。創(chuàng)面表面應用少量銀離子覆蓋，主要運用其抗炎作用及吸收炎性滲出；在更換水膠體時注意禁忌暴力；同時清洗創(chuàng)面時，勿使用有刺激性的消毒物品，最好使用生理鹽水，消毒手法最好用輕柔沾法，勿使用涂擦方法，防止將新生的真皮組織撕脫。本組共30例，全部使用了水膠體貼敷創(chuàng)面的治療方法，創(chuàng)面全部愈合22例，創(chuàng)面變小5例，無效3例，總有效率90%；水膠體貼敷療程最短的7 d，最長的126 d；愈合的創(chuàng)面經過3～6個月的隨訪，除1例復發(fā)外，其余均未見復發(fā)。復發(fā)患者經換藥處理后改行“郵票”植皮法修復愈合。經本方法治療無效的病例，改行了其他方法治療。

本組病例的研究結果表明，水膠體、銀離子結合外用可較好地控制肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面的感染狀況，促進潰瘍面的修復，療效顯著，容易開展，減輕患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療費用，降低致殘率，并且無毒副作用，患者易于接受，取得了令人滿意的臨床療效，是治療肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面的簡、便、廉、驗的方法之一。同時，本研究中的中西醫(yī)結合外治的綜合治療方法對肢體慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面也有促進愈合的作用。但其療效需進一步在大樣本隨機對照的臨床試驗中得到驗證，并且其具體的藥理作用有待進一步研究。

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