明立功 ， 明朝戈 ， 王自方 ， 王新德 ， 孟維娜 ， 王慧

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485）

橈骨遠端骨折是骨科醫(yī)生最常遇到的骨折之一，約占全身骨折的1/6[1]。手法復位后出現(xiàn)骨移位的幾率較大，尤其是橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折。隨著對橈骨遠端解剖和骨折認識的不斷加深，以及人們生活質量的提高，目前多采用手術治療[2]。經皮微創(chuàng)接骨板固定技術（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）是創(chuàng)傷骨科近年來倍受推崇的技術之一，但在橈骨遠端骨折中應用較少。橈骨遠端骨折掌側LCP內固定中，也有一些學者提出術中微創(chuàng)的觀點，如潛行切斷橫韌帶[3]，或僅切斷部分旋前方肌[2，4]以及手術入路的改進[5]。但也存在軟組織創(chuàng)傷大、骨膜剝離廣泛、切口長影響美觀、對旋前方肌保護不夠、不利于前臂功能恢復以及并發(fā)癥多等弊端。我科自2010年以來，在橈骨遠端解剖學基礎上，采用遠端腕關節(jié)橫弧形切口、近端縱行小切口MIPO技術置入LCP內固定治療橈骨遠端骨折12例，取得滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男5例，女7例；年齡18～73歲，平均37歲。左側4例，右側8例，均為閉合性損傷。按AO分型：A2 3例，B1 3例，B2 4例，C1 2例。

納入標準：⑴有移位的新鮮橈骨遠端骨折；⑵無其他嚴重內科疾?。虎枪钦跘O分型中A，B型及部分C型；⑷患者順應性好，能配合康復治療及定期隨訪。

排除標準：⑴陳舊性橈骨遠端骨折；⑵伴有嚴重的內科疾??；⑶骨折AO分型中部分C型；⑷患者順應性差。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，患肢外展于側臺上，上氣壓止血帶。在手法牽引下行腕關節(jié)屈伸、尺偏、橈偏、前臂旋前、旋后等活動以恢復橈骨遠端關節(jié)面的生理軸線。在C型臂監(jiān)視下，骨折位置恢復滿意后，在腕關節(jié)伸直或稍背伸、尺偏30°的情況下，以橈骨莖突最高點進針臨時固定骨折端，初步牢固后，確認復位滿意和關節(jié)面平整后，取腕橫紋近橈側橫弧形切口（遠端切口），長2.0～3.0 cm，依次切開皮膚皮下筋膜，注意勿損傷正中神經及其返支、橈血管和神經及肌腱。在旋前方肌遠側緣切開關節(jié)囊，暴露橈骨遠折端，選擇橈骨遠端鎖定3～5孔鈦合金接骨板，經旋前方肌下插入，遠端置于橈骨遠端，近側于旋前方肌近側緣以近做2.0～3.0 cm縱行切口（近端切口），以顯露接骨板近端，C型臂X線機透視下證實骨折端對位、對線及接骨板貼附良好后，接骨板遠側端使用鉆頭導向器作引導，并用鉆頭鉆孔，注意勿鉆進腕關節(jié)（橈腕關節(jié)），測深后選擇合適的3枚鎖定螺釘擰入并鎖定。應用同樣的鎖定方法，接骨板近端再用2～3枚鎖定螺釘雙皮質固定。C型臂X線機透視下再次證實骨折復位佳，內固定可靠，腕關節(jié)活動可，拔出臨時固定的克氏針，沖洗止血后，閉合切口（圖1-8）。

1.3 術后處理

術后1 d開始手指（尤其是拇指）、前臂主動功能鍛煉。3個月內每3周復查X線片，以后每3個月復查一次。影像學隨訪：定期門診復查攝雙腕關節(jié)正側位X線片。末次隨訪測量掌傾角、尺偏角及橈骨莖突長度。臨床隨訪：對前臂旋轉活動、腕關節(jié)屈伸活動度進行隨訪。記錄手術時間、術中失血量、術后平均住院時間、術后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間。采用AO組織建議的Garland and Werley評分方法[6]，對本組的療效進行評估。其評分內容包括4項：是否殘留橈偏、背傾畸形等，占0～3分；患者對自己疼痛、活動受限或功能喪失作出客觀評價，占0～6分；醫(yī)師對腕關節(jié)屈伸及旋轉的各個活動度和握力的客觀評定，占0～5分；是否存在關節(jié)炎、正中神經損傷、手指功能障礙等，占0～5分。上述最終結果的總分評定為：優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差≥21分。

圖1 術前X線正位片

圖2 術前X線側位片

圖3 術中遠近端切口

圖4 術后切口縫合

圖5 術后X線正位片

圖6 術后X線側位片

圖7 術后橈、尺偏位功能位

圖8 術后掌屈、背伸功能位

2 結果

12例患者術后獲12～25個月（平均15個月）隨訪。骨折愈合時間6～12周，平均8周。采用AO組織建議的Garland and Werley評分方法[6]，對本組的療效進行評估。優(yōu)10例，良1例，可1例，優(yōu)良率91.7%。12例平均手術時間為（55±15）min，術中平均失血量為（35±10）mL，術后平均住院時間為（7±2）d。無一例發(fā)生醫(yī)源性正中神經損傷，本組傷口均Ⅰ期愈合，患者滿意。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折的治療現(xiàn)狀

橈骨遠端骨折治療方法有多種，包括切開復位鋼板內固定、外固定架固定、經皮克氏針固定等。綜合國家“十一五”課題的隨訪結果，鋼板內固定被列為首選[7]。由于橈骨遠端掌側鎖定鋼板具有鎖定和加壓兩個作用，鋼板和螺釘、骨折塊牢固地鎖定成一體，形成一個內支架，可有效地避免螺釘松動、骨折再移位等不良現(xiàn)象的發(fā)生，臨床效果滿意[8]。但同時也存在軟組織創(chuàng)傷大、骨膜剝離廣泛、切口長影響美觀、對旋前方肌保護不夠，不利于前臂功能恢復以及并發(fā)癥多等弊端。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，骨折的微創(chuàng)化治療大勢所趨，MIPO技術治療四肢骨折是實踐方面的具體體現(xiàn)，并顯示出良好的優(yōu)越性。它可在保證良好固定的同時，減少對骨折部位內環(huán)境的破壞。在橈骨遠端骨折掌側LCP內固定中，也有一些學者提出術中微創(chuàng)的觀點，如潛行切斷橫韌帶[3]，或僅切斷部分旋前方肌[2,4]以及手術入路的改進[5]。本文在橈骨遠端解剖學的基礎上，采用腕關節(jié)橫弧形切口（遠端切口）、近端縱行小切口MIPO技術LCP內固定治療橈骨遠端骨折，不但創(chuàng)傷小，術后疼痛也小，而且術中完全保留了旋前方肌，有利于術后功能恢復。

3.2 橈骨遠端的解剖學及旋前方肌的形態(tài)特點

橈骨遠端膨大，其掌側面較平整，很容易將接骨板置放于橈骨的掌側面。旋前方肌大多為矩形，橈骨側略短，尺骨側略長。肌肉的橈尺側以腱膜的形式與骨膜相移行，肌腹深面直接起自橈尺骨骨面和骨腱膜，主要起自較為寬闊的橈骨骨面。支配肌肉的神經血管于肌肉近側緣穿入，沿肌肉深面走行。在旋前方肌近側緣平面，血管神經束距橈骨尺側緣的距離為（6.10±0.86）mm，其與肌肉和骨膜結合并不緊密，略分離即可游離，從而有利于在旋前方肌下置入接骨板。另外，由于橈骨遠端掌側突起，旋前方肌并沒有覆蓋此突起，肌肉遠側緣與橈腕關節(jié)面有一定的距離，約為（9.30±2.11）mm，從而保證了接骨板遠端釘孔的顯露和置釘。以上特點為微創(chuàng)掌側置入鋼板的生理解剖依據。

3.3 該方法的優(yōu)點

采用腕關節(jié)掌側橫弧形切口MIPO技術進行LCP內固定治療橈骨遠端骨折，遠近端各切一個小口，可降低術后疼痛，LCP在旋前方肌肌膜下置入，保留了該肌肉的完整性，有利于腕關節(jié)功能的恢復，減少了對腕部屈肌腱的干擾，在不顯露骨折端的情況下將骨折完美復位，鋼板容易置入，并在C型臂監(jiān)視下確認置放滿意后給予鎖定固定。該技術具有操作簡單、損傷小、疼痛輕、對骨折端的血運干擾小等優(yōu)點，對腕部屈肌腱影響小，并發(fā)癥少，能在最小的創(chuàng)傷下達到理想的固定要求，其牢靠程度可允許腕關節(jié)進行早期功能鍛煉。

3.4 操作要點及注意事項

MIPO技術的操作集中于兩個方面，一是閉合復位技術，二是固定技術。最基本的閉合復位技術是在透視下行牽引、旋轉、腕關節(jié)背伸、掌曲及尺偏等整復手法，大多數(shù)骨折可得到良好的復位。而對于難復性或游離骨折塊可通過遠端小切口或撬撥技術協(xié)助復位。然后用1～2枚2.0 mm的克氏針在腕關節(jié)伸直或稍背伸、尺偏30°的情況下，以橈骨莖突最高點進針臨時固定骨折端，這樣能最大限度地降低克氏針對肌腱及血管的損傷[9]。對于腕掌橈側橫弧形切口，注意勿損傷正中神經及其返支、橈血管和神經及肌腱，并切斷腕橫韌帶有利于接骨板的置入。在分離旋前方肌遠側緣時，應采用薄、窄的骨刀進行剝離。近側緣時，應適當推開神經血管束，避免放置鋼板時損傷。在螺釘置入時，我們認為應先固定遠端一枚螺釘，然后再固定最近端的螺釘，這樣可避免接骨板騎跨橈骨干。

MIPO技術是創(chuàng)傷骨科近年來倍受推崇的技術之一，該方法是否適用于橈骨遠端骨折，由于本組病例較少，近期效果良好，其遠期療效有待進一步臨床隨訪。我們將繼續(xù)收集相關病例數(shù)據，完善研究方法。

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[3]盛加根，羅從風，曾炳芳.掌側鎖定加壓接骨板（LCP）治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（7）：657-659.

[4]劉紅軍，明立功，明立德，等.經旋前方肌下置入LCP內固定治療橈骨遠端骨折[J].實用手外科雜志，2014，28（2）：174-175.

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[7]姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（11）：1053-1055.

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[9]陳浩宇，高俊青，李向明，等.微創(chuàng)治療橈骨遠端骨折安全進針區(qū)域的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（3）：264-266.