張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

（中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261000）

拇指皮膚軟組織缺損是手部常見的創(chuàng)傷之一，臨床處理難度大。伴有拇指甲床缺損的皮膚軟組織損傷，傳統(tǒng)的修復(fù)方法有拇指橈側(cè)指背筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等，但外觀和功能難以滿意，特別是感覺功能恢復(fù)不理想，難以滿足拇指的功能需求。我科自2006年1月-2014年1月對(duì)32例伴有甲床缺損的拇指皮膚軟組織缺損采用接合神經(jīng)的甲皮瓣游離移植修復(fù)，經(jīng)1～3年隨訪，外觀、感覺恢復(fù)滿意，效果顯著，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均為合并甲床缺損的拇指皮膚軟組織缺損病例，均無心臟病、糖尿病、腦血管病史。男25例，女7例，年齡19～54歲，平均32.3歲。致傷原因：擠軋傷11例，機(jī)器沖軋傷18例，其他致傷3例。損傷范圍：所有病例均伴甲床缺損，其中皮膚軟組織損傷在拇指指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)14例，在拇指近節(jié)中部平面以遠(yuǎn)11例，在拇指掌指關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)7例；5例伴拇指末節(jié)指骨部分缺損，2例伴近節(jié)指骨骨折，3例伴拇長(zhǎng)伸肌腱部分?jǐn)嗔眩?例伴拇指指間關(guān)節(jié)囊破裂，其余病例骨、關(guān)節(jié)、肌腱均完整。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位，徹底清除創(chuàng)面污染物、挫傷嚴(yán)重的皮膚和皮下組織，若有殘留甲床組織則予以徹底清除，以防殘甲發(fā)生。完整保留末節(jié)指骨，徹底止血，合并指骨骨折者用克氏針固定，合并關(guān)節(jié)囊破裂者給予縫合。在拇指背側(cè)向鼻煙窩部做一長(zhǎng)切口，或延長(zhǎng)至腕部，顯露橈動(dòng)脈及伴行靜脈、頭靜脈和橈神經(jīng)淺支，于拇指兩側(cè)找出指神經(jīng)殘端。

甲皮瓣的選擇與切?。焊鶕?jù)拇指皮膚軟組織缺損的部位，選擇同側(cè)或?qū)?cè)趾作為皮瓣供區(qū)。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，在足背部做“S”形切口，可帶少量皮蒂，向趾背側(cè)延長(zhǎng)切開皮膚，顯露并游離大隱靜脈、跖背靜脈、趾趾背靜脈，然后游離足背動(dòng)脈、第1跖背動(dòng)脈趾腓側(cè)趾總動(dòng)脈，保護(hù)好趾腓側(cè)趾背動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷第2趾脛側(cè)趾背動(dòng)脈。游離過程中應(yīng)操作輕柔，血管周圍應(yīng)保留少量軟組織，若剝離太徹底易出現(xiàn)血管痙攣。于趾跖側(cè)沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，向腓側(cè)游離，將趾腓側(cè)足底固有神經(jīng)游離，并保留適當(dāng)長(zhǎng)度切斷，包裹在皮瓣內(nèi)。沿設(shè)計(jì)切口切開趾背側(cè)皮膚，保留脛側(cè)“舌”狀瓣，從骨膜與甲床之間的遠(yuǎn)端向近端切開甲床，然后將甲皮瓣于背側(cè)深筋膜下及淺伸肌腱淺層掀起，若拇指肌腱缺損則切斷長(zhǎng)短伸肌腱、趾淺深屈肌腱，甲皮瓣即游離完畢。

趾供區(qū)的處理：在切除甲皮瓣時(shí)趾脛側(cè)保留“舌”狀皮瓣，并帶有趾固有神經(jīng)血管束，以保證趾殘端的感覺和足夠的血供。然后咬除趾末節(jié)的2/3，把“舌”狀皮瓣翻轉(zhuǎn)過來，覆蓋趾殘端。若遺留小部分創(chuàng)面，則游離植皮。

甲皮瓣移植：將游離的甲皮瓣移植于受區(qū)，適當(dāng)修整皮瓣邊緣，使與拇指創(chuàng)面對(duì)合，肌腱缺損者，將趾-指肌腱對(duì)應(yīng)縫合。將頭靜脈-大隱靜脈、足背動(dòng)脈-橈動(dòng)脈吻合，并吻合1～2條伴行靜脈，將趾底神經(jīng)-指固有神經(jīng)接合，腓神經(jīng)皮支-橈神經(jīng)淺支接合，結(jié)扎兩側(cè)指固有動(dòng)脈，縫合皮膚，放置引流條。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)時(shí)間2.5～4.0 h，平均2.8 h，術(shù)后皮瓣全部成活。1例術(shù)后6 h出現(xiàn)張力增高靜脈回流障礙，及時(shí)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)因止血不徹底導(dǎo)致血腫形成。無其他血管痙攣、栓塞等血管危象的發(fā)生。趾供區(qū)創(chuàng)面20例行“舌”形瓣直接縫合，12例遺留小創(chuàng)面給予全厚皮片植皮，其中4例部分邊緣植皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。本組隨訪12～36個(gè)月，平均26個(gè)月，所有病例拇指外觀均良好，指甲生長(zhǎng)良好，指腹飽滿，皮瓣顏色與周圍皮膚近似；均有良好的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，指腹兩點(diǎn)辨別覺為4～8 mm。足部供區(qū)出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中趾末端感覺麻木3例，長(zhǎng)距離走路后趾疼痛1例。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)合足部供區(qū)情況進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)25例，良6例，可1例，無差的病例，優(yōu)良率 96.9%（圖 1-6）。

3 討論

拇指軟組織缺損較為多見，如果不能及時(shí)合理的治療，則對(duì)拇指的外觀和功能造成嚴(yán)重影響。對(duì)于伴有甲床和指腹缺損的拇指軟組織損傷，傳統(tǒng)的修復(fù)方法有拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其共同的缺點(diǎn)為術(shù)后外觀令人難以滿意[2-4]。

近些年來，皮瓣修復(fù)后的外觀和感覺功能越來越受到學(xué)者和患者的重視[4，5]。理想的皮瓣應(yīng)該具有和拇指相似的皮膚質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)，修復(fù)后具有與正常拇指相似的外形與功能，而甲皮瓣是目前公認(rèn)的理想的修復(fù)方法[6，7]。利用甲皮瓣治療拇指損傷，可以最大限度恢復(fù)拇指功能，降低患者傷殘。我科對(duì)32例伴有甲床缺損的拇指軟組織損傷患者，急診行甲皮瓣游離移植修復(fù)，并將趾底神經(jīng)-指固有神經(jīng)接合，腓神經(jīng)皮支與橈神經(jīng)淺支接合，經(jīng)12～36個(gè)月隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，急診Ⅰ期行甲皮瓣修復(fù)拇指外傷，具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴趾位置隱蔽，以趾作為皮瓣供區(qū)，對(duì)外觀影響不大，即使縮短趾，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)患者行走影響不大；⑵足趾具有與拇指類似的組織結(jié)構(gòu)，修復(fù)后外觀良好，無色素沉著，幾乎可以假亂真，有助于患者樹立社交的自信心；⑶甲皮瓣的足背動(dòng)脈、大隱靜脈管徑粗，且與腕部的橈動(dòng)脈、頭靜脈管徑接近，術(shù)后不易出現(xiàn)血管危象；⑷采用接合神經(jīng)的甲皮瓣修復(fù)方法，拇指的感覺功能恢復(fù)滿意；⑸所有手術(shù)均一次完成，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。這與其他學(xué)者研究結(jié)果基本一致[8]。

圖1 拇指甲床和指腹缺損

圖2 切取甲皮瓣

圖3 甲皮瓣移植術(shù)后

圖4 術(shù)后甲皮瓣外觀

圖5 術(shù)后甲皮瓣外觀

圖6 術(shù)后足部供區(qū)

感覺功能是拇指功能的重要組成部分，董杰等[8]將甲皮瓣趾神經(jīng)與拇指受區(qū)神經(jīng)接合，并與修復(fù)神經(jīng)的示指背側(cè)島狀皮瓣、環(huán)指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)相比較，發(fā)現(xiàn)甲皮瓣感覺恢復(fù)效果良好，但兩點(diǎn)辨別覺為（7.84±2.62）mm，要差于對(duì)照組。有條件的情況下應(yīng)盡可能重建神經(jīng)功能已成為學(xué)者的共識(shí)[9]。為了進(jìn)一步提高感覺功能，我們采用接合趾底神經(jīng)-指固有神經(jīng)、腓神經(jīng)皮支與橈神經(jīng)淺支的方法，經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)辨別覺可達(dá)4～8 mm，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。

供區(qū)創(chuàng)面的處理一直是臨床的棘手問題，部分學(xué)者采用切取甲皮瓣時(shí)保留完整的骨膜、Ⅰ期游離植皮的方法，雖可保留趾長(zhǎng)度，但在趾骨上切取甲床時(shí)容易損傷骨膜，并且皮膚耐磨性差，易形成瘢痕，導(dǎo)致負(fù)重區(qū)疼痛，甚至趾端壞死、破潰等，因此，如何減少皮瓣供區(qū)的并發(fā)癥是大家努力的方向。部分學(xué)者利用同側(cè)第2趾脛側(cè)皮瓣修復(fù)趾供區(qū)，雖避免了趾并發(fā)癥，但增加了供區(qū)損傷的趾數(shù)[10，11]。劉光軍等報(bào)道了6例游離雙足甲皮瓣組合移植再造拇指末節(jié)，供區(qū)創(chuàng)傷小，保留了趾外形和大部分趾甲，解決了供區(qū)創(chuàng)面閉合困難、犧牲足趾等問題，但需切取雙側(cè)甲皮瓣，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加[12，13]。

我們采用“舌”狀皮瓣翻轉(zhuǎn)縫合的方法，不進(jìn)行植皮，或僅僅少部分植皮，大多數(shù)病例可Ⅰ期愈合，即使部分植皮邊緣有壞死情況發(fā)生，也可通過換藥處理很快愈合。長(zhǎng)期隨訪無廣泛瘢痕形成，無趾端壞死、破潰情況，并且，我們采用“舌”狀皮瓣包含神經(jīng)的方法，感覺恢復(fù)滿意，無明顯麻木，或僅輕度麻木。而對(duì)于專家學(xué)者擔(dān)心影響行走的情況，經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪并不明顯，僅有2例長(zhǎng)距離行走后有不適感。

對(duì)于犧牲部分足趾修復(fù)拇指外傷的甲皮瓣術(shù)式，我們把手術(shù)的安全性作為第一要素，因此所有病例均采用了足背動(dòng)脈和橈動(dòng)脈吻合，大隱靜脈和頭靜脈吻合，血管口徑相似且粗大，術(shù)后無動(dòng)靜脈痙攣、栓塞等情況發(fā)生，僅一例因止血不徹底，術(shù)后形成血腫導(dǎo)致靜脈回流障礙，及時(shí)行血腫清除。在以后的病例術(shù)中均行徹底止血，并放置多個(gè)引流條后，無此種情況發(fā)生。

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