王 蕾

（鄒城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 鄒城 273500）

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瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的臨床分析

王 蕾

（鄒城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 鄒城 273500）

【摘要】目的 了解瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低剖宮產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)率。方法 回顧性分析184例瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料。結(jié)果 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度加大，產(chǎn)后出血以及其他并發(fā)癥增多。結(jié)論 再次剖宮產(chǎn)易發(fā)生盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血，使手術(shù)難度加大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至切除子宮，故應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。再次剖宮產(chǎn)有大量不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度重視，提高警惕，積極做好手術(shù)及應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。同時(shí)為降低剖宮產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)率，應(yīng)提倡住院分娩和自然分娩。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；再次剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮是指因前次剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等子宮留存瘢痕而再次妊娠［1-3］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多孕婦為減輕疼痛，又因?yàn)樾g(shù)后無瘢痕，愈合好，都選擇了手術(shù)剖宮產(chǎn)。近年來，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦越來越多，第二次或者是有過多次剖宮產(chǎn)的孕婦也越來越多。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取自2009年6月至2010年6月在我院治療的瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者共184例，18例首次剖宮產(chǎn)，101例二次剖宮產(chǎn)，65例自然分娩。孕婦年齡24～46歲，平均年齡28.9歲，第二次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦178例，三次剖宮產(chǎn)孕婦6例，均以原腹壁切口，然后在子宮下段橫切口，平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，觀察臨床效果。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同橫切口對(duì)盆腔粘連、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血的影響；記錄手術(shù)中平均出血量、術(shù)中大出血發(fā)生率以及術(shù)中出血的原因。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者使用常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組患者使用改良后的剖宮產(chǎn)手術(shù)，采用橫切口，逐層切開其腹壁。有粘連部位要進(jìn)行完全分離，切開反折腹膜，先向上游離至反折處便于術(shù)后縫合，將膀胱輕輕向下移動(dòng)，在向兩側(cè)游離至子宮側(cè)緣以便暴露子宮下段，可看到增大子宮，可明顯看到子宮下段和子宮體之間的分界，撫摸子宮下段，確定胎兒頭部位置，在分界下方1～2 cm處切開長(zhǎng)為3 cm的橫切口，用手將該切口兩側(cè)撕至10 cm，因切口方向與子宮肌纖維走向相似，撕開對(duì)孕婦的損傷較小，娩出胎兒后，使用鎖邊法對(duì)切口進(jìn)行縫合，使用1號(hào)腸線兩層縫合，里層進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)中腹膜切口方式、腸管、盆腔、子宮粘連情況，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本次試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均使用SPSS技術(shù)軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理，計(jì)量資料用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)視實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔粘連情況：觀察產(chǎn)婦術(shù)中腹腔的粘連情況，見表1。

表1 兩種手術(shù)方式腹盆腔的粘連情況

由表1的，實(shí)驗(yàn)組的粘連率明顯低于對(duì)照組，且粘連率之間的差異P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和胎兒娩出時(shí)間，見表2。

表2 兩組孕婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組孕婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別　　例數(shù)　　手術(shù)時(shí)間（min）　　術(shù)中出血量（mL）　　胎兒娩出時(shí)間（min）實(shí)驗(yàn)組　92　45.2 8.3　97.9 33.8　9.0 2.3對(duì)照組　92　65.4 12.4　168.1 53.9　19.4 2.9 χ2　-　13.2017　21.3021　11.02427 P值　-　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

由表2可得，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和胎兒娩出時(shí)間均少于對(duì)照組，組間及組內(nèi)比較P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

生孩子不通過天然產(chǎn)道，而是將子宮切開直接取出嬰兒，孕婦因此形成瘢痕子宮，為再次懷孕或意外妊娠帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見手術(shù)，但只能是一種應(yīng)急措施，對(duì)解決難產(chǎn)，保全胎兒和孕婦的生命有重要意義。安全性相對(duì)而言，將會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)后的身體健康造成一定影響，因此需慎重使用，臨床上對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有較為嚴(yán)格的規(guī)定，據(jù)衛(wèi)生組織調(diào)查，中國(guó)剖宮產(chǎn)率近50%，居世界第一位，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線15%，研究過程中，我院瘢痕子宮人數(shù)達(dá)到總?cè)焉锶藬?shù)的10%。臨床試驗(yàn)證明首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的安全性高于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)，原因在于瘢痕子宮彈性較差易引起切口撕裂，影響子宮收縮力，進(jìn)而易發(fā)生胎盤粘連。減少瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)出血量的熟悉掌握剖宮產(chǎn)術(shù)方法有，熟悉剖宮產(chǎn)技術(shù)，做好充分準(zhǔn)備，借助B超了解胎盤附著的準(zhǔn)確位置，而不是大概在那個(gè)位置，注意觀察胎盤是否附著于瘢痕處，這樣可以讓切口盡可能地小，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)后需避孕2～3年后再計(jì)劃妊娠，瘢痕子宮妊娠孕婦，在孕早期、中期最好每月產(chǎn)檢一次，孕周28周后每半月檢查一次，36周后每周產(chǎn)檢一次，若妊娠過程中出現(xiàn)腹痛、陰道流水或流血時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，妊娠過程中要對(duì)血壓、血糖和胎動(dòng)情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。瘢痕子宮孕婦采用改良剖宮術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)能有效減少盆腹腔粘連，出血量和分娩時(shí)間也明顯減少，有利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)，保障孕婦生命安全。改良后的剖宮產(chǎn)不縫合臟層和壁層腹膜，所以粘連程度不是很大，降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)減少了腹膜損傷面及組織缺血，相對(duì)封閉的手術(shù)也減少了異物及感染，使粘連形成率均較低，瘢痕子宮可能導(dǎo)致再次妊娠晚期瘢痕裂開、子宮破裂，嚴(yán)重威脅著母嬰安全，所以要剖宮產(chǎn)只能異位，如果再?gòu)耐粋€(gè)位置手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致出血量大增，術(shù)后不易愈合或者愈合時(shí)間較長(zhǎng)，還可能會(huì)感染等一系列問題，所以我們有必要讓剖宮產(chǎn)術(shù)不斷改進(jìn)，妊娠的中等危險(xiǎn)因素，是胎盤早剝、前置胎盤及胎盤植入的危險(xiǎn)因素。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)較沒損傷過的子宮剖宮產(chǎn)更易引發(fā)出血，影響因素有以下幾種：①再次用手術(shù)刀剖宮引起切口撕裂；②由于瘢痕沒有很好的愈合，腹腔粘連嚴(yán)重；③因?yàn)轳：鄣挠绊?，周圍的組織彈力較差。運(yùn)用人工手術(shù)剖宮產(chǎn)比自然分娩出血量多幾倍，甚至更大，這在很早之前便有人證明。而這組病例也顯示，對(duì)照組平均出血量及出血發(fā)生率都明顯低于瘢痕組，瘢痕子宮是再次剖宮產(chǎn)的出血多的原因，由于瘢痕子宮是二次損傷，所以出血量較多。然而沒有瘢痕的子宮是首次剖宮產(chǎn)，所以損傷較小，出血量小，屬于正常手術(shù)出血量。發(fā)現(xiàn)兩組導(dǎo)致術(shù)中出血原因中，子宮切口撕裂無明顯差異，分析瘢痕組第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)例數(shù)較多，因產(chǎn)程長(zhǎng)，所以人工操作時(shí)間也較長(zhǎng)，由于總是在子宮位置操作，所以子宮下段易發(fā)生切口撕裂，甚至術(shù)后紅腫，發(fā)生炎癥。并且在這過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量特別大，這是由于瘢痕子宮撕裂所導(dǎo)致。所以為降低再次剖宮產(chǎn)出血率及出血量，我們應(yīng)耐心為孕婦闡述瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)，并倡導(dǎo)她們自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。如果是特殊的，不能自然分娩的，我們應(yīng)該熟悉掌握好剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量減少出血量及其他可以避免的風(fēng)險(xiǎn)。

改良后的剖宮產(chǎn)術(shù)雖提高了傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性，出血量和手術(shù)時(shí)間有所減少，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)且影響美觀，要以孕婦的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方法，最大程度上減少出現(xiàn)瘢痕子宮的概率，對(duì)瘢痕子宮進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)要充分評(píng)估，確保孕婦安全。產(chǎn)前和孕婦溝通，讓她們保持愉悅舒暢的心情，不要過度緊張，也是順利進(jìn)行剖宮產(chǎn)的重要條件，當(dāng)然，最重要的還是熟悉運(yùn)用剖宮產(chǎn)術(shù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳星堯.瘢痕子宮再次妊娠分娩68例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（28）:5809-5810.

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［3］ 蔣俐華.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（7）:3290.

中圖分類號(hào)：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）01-0078-02