姚計(jì)文　李博　張烴　趙鑫

摘要：目的探討2型糖尿病中醫(yī)證型與下肢動(dòng)脈病及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。方法對(duì)2013年2—8月我院住院及門診的139例2型糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，選取正常體檢者25例作為正常對(duì)照組，分析中醫(yī)不同證型與下肢動(dòng)脈病及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。結(jié)果（1）氣陰兩虛型和陰陽(yáng)兩虛型的糖尿病病程較濕熱困脾型和陰虛熱盛型更長(zhǎng)；（2）濕熱困脾型、陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型患者的踝臂指數(shù)（ABI）值依次遞減，說(shuō)明狹窄程度趨于嚴(yán)重；（3）所有患者中，氣陰兩虛型和陰陽(yáng)兩虛型發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例最高，分別為18.7%、12.9%；35例陰陽(yáng)兩虛型患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率占該證型的51.4%，高于其他3個(gè)證型。結(jié)論氣陰兩虛型和陰陽(yáng)兩虛型更易發(fā)生下肢動(dòng)脈病和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。中西醫(yī)結(jié)合篩查可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病高危人群（陰陽(yáng)兩虛型和氣陰兩虛型患者）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和下肢動(dòng)脈病的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；下肢動(dòng)脈病；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；中醫(yī)證型；中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類號(hào)：R255.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5707（2016）03-0016-04

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，2014年，全球18歲以上成年人糖尿病患病率估計(jì)為9%，糖尿病已成為繼心腦血管病和癌癥后的第三大殺手。我國(guó)患病人群中，20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，且以2型糖尿病為主，占糖尿病總患病人數(shù)的90%以上。糖尿病合并腦血管病的患病率為16.4%～18.6%，當(dāng)其累及顱內(nèi)和下肢血管時(shí)，起病常較為隱匿，直到發(fā)生腦梗死、足潰瘍時(shí)方才意識(shí)到其嚴(yán)重性，致殘、致死率高。踝臂指數(shù)（ABI）檢測(cè)和經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）是早期篩查下肢動(dòng)脈病和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢查手段，二者均無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便易行。中醫(yī)辨證分型也有助于評(píng)估下肢動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈情況，預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展，及早進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，減少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者于2013年2-8月，對(duì)139例2型糖尿病患者進(jìn)行TCD和ABI檢測(cè)，分析、探討檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1一般資料

139例2型糖尿病患者，均來(lái)自我院內(nèi)分泌科門診及住院部，男性72例，女性67例，平均年齡（64.8±11.2）歲，病程（10.9±6.7）年；同時(shí)選取正常體檢者25例，作為正常對(duì)照組，男性14例，女性11例，平均年齡（64.8±10.5）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病的診斷均符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L。（2）沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)再重復(fù)檢測(cè)1次；仍達(dá)以上值者，可以確診。（3）沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L者。

1.2.2中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》糖尿病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床分為陰虛熱盛型、濕熱困脾型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型4個(gè)證型，辨證由主管大夫負(fù)責(zé)，主任醫(yī)師復(fù)核把關(guān)。

（1）陰虛熱盛型。主癥：咽干口燥，心煩畏熱；次癥：渴喜冷飲，多食易饑，溲赤便秘；舌紅，苔黃；脈細(xì)滑數(shù)，或細(xì)弦數(shù)。

（2）濕熱困脾型。主癥：胸脘腹脹，或食后飽滿，頭身困重；次癥：體形肥胖，心胸?zé)?，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽；舌紅，苔黃膩；脈滑而數(shù)。

（3）氣陰兩虛型。主癥：咽干口燥，倦怠乏力；次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘；舌紅少津液，苔薄或花剝；脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或細(xì)而弦。

（4）陰陽(yáng)兩虛型。主癥：神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷，或手足畏寒，夜尿頻多；次癥：頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體水腫，尿多濁沫，或小便量少，男子陽(yáng)痿，女子性欲淡漠，大便干稀不調(diào)；舌體胖大，有齒痕；脈沉細(xì)無(wú)力。

符合主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可判定為相應(yīng)證型。

1.2.3顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度TCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)TCD檢查，判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度。輕度：血管內(nèi)徑減小<50%，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變；中度：血管內(nèi)徑減小50%～69%，收縮期最大峰值流速（vs）140～180 cm/s，頻窗充填，低調(diào)雜音；重度：血管內(nèi)徑減小≥70%，Vs>180 cm/s，高強(qiáng)度雜音。

1.2.4下肢動(dòng)脈病指標(biāo)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) ABI是指踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，是目前診斷下肢動(dòng)脈病的最佳無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦的ABI診斷標(biāo)準(zhǔn)：0.9

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，能配合完成各項(xiàng)臨床檢查；所有患者均經(jīng)TCD檢查及ABI檢測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈介入或手術(shù)治療者；足部潰瘍及壞疽者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾病者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，對(duì)服從正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用方差分析檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析。

2.結(jié)果

2.1臨床基本資料及證型分布描述

納入患者各證型間及正常對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中，陰虛熱盛型、濕熱困脾型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型糖尿病患者的病程依次遞增，詳見(jiàn)表1。

2.2不同中醫(yī)證型與下肢動(dòng)脈病、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

139例患者中ABI值異常者共39例（見(jiàn)表2），而在正常對(duì)照組中也有2例ABI值異常；正常對(duì)照組ABI平均值為1.13±0.11，與陰虛熱盛型、氣陰兩虛型及陰陽(yáng)兩虛型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)139例患者的ABI值進(jìn)行比較，氣陰兩虛型與濕熱困脾型、陰虛熱盛型相比，陰陽(yáng)兩虛型與濕熱困脾型、陰虛熱盛型相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），濕熱困脾型、陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型的ABI值依次遞減，說(shuō)明在陰陽(yáng)兩虛型、氣陰兩虛型患者中，下肢動(dòng)脈病可能更多見(jiàn)（見(jiàn)表3）。

139例患者中，ABI正常組與異常組的糖尿病病程相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），ABI異常組的病程更長(zhǎng)。說(shuō)明隨著病程的進(jìn)展，下肢動(dòng)脈病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高（見(jiàn)表4）。

表5為139例患者4個(gè)中醫(yī)證型與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。從表6中可見(jiàn)，各證型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄例數(shù)與總數(shù)的比例中，氣陰兩虛型比例最高（18.7%），其次分別為陰陽(yáng)兩虛型（12.9%）、陰虛熱盛型（7.9%）、濕熱困脾型（7.2%）；而在各證型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄例數(shù)與該證型總數(shù)的比例中，陰陽(yáng)兩虛型比例最高（51.4%），其次分別為氣陰兩虛型（48.1%）、陰虛熱盛型（42.3%）、濕熱困脾型（41.7%）。說(shuō)明在陰陽(yáng)兩虛型和氣陰兩虛型患者中更易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，且陰陽(yáng)兩虛型發(fā)生率更高。

139例患者中，ABI值與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.658，P<0.05），說(shuō)明下肢動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，也越易出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析，詳見(jiàn)表7。

3.討論

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“消中”等范疇，是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年患者較多。中醫(yī)對(duì)消渴病的病因認(rèn)知可追溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，認(rèn)為先天稟賦不足是引起消渴病的重要內(nèi)在因素，《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者，善病消癉”，尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。過(guò)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津；或郁怒傷肝，肝郁久而化熱，灼傷肺胃陰津等，以致虛火內(nèi)生終至腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，從而發(fā)為消渴。故“消渴”病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。進(jìn)一步發(fā)展，則耗傷脾腎之氣，可致氣陰兩虛，日久損傷脾胃之陽(yáng)，可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛。

本研究結(jié)果表明，氣陰兩虛型和陰陽(yáng)兩虛型患者的病程較濕熱困脾型和陰虛熱盛型更長(zhǎng)；在陰陽(yáng)兩虛型、氣陰兩虛型患者中，下肢動(dòng)脈病可能更多見(jiàn)，且隨著糖尿病病程的進(jìn)展，下肢動(dòng)脈病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高；陰陽(yáng)兩虛型和氣陰兩虛型患者，更易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，且陰陽(yáng)兩虛型患者的發(fā)生率更高；下肢動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重的患者，也越易出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

縱觀消渴病的自然發(fā)病過(guò)程，早期多形體肥胖，濕濁內(nèi)停，日久化熱傷津，發(fā)為陰虛熱盛。形體消瘦者為素體陰虛熱盛，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰虛愈盛。陰虛日久，氣亦耗傷，形成氣陰兩虛。氣虛、陰虛日久，陽(yáng)氣隨之虧虛，發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛。而痰濕、血瘀又是消渴病的主要兼證，是下肢動(dòng)脈病及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)。氣陰兩虛型治療多以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津?yàn)榉?，陰?yáng)兩虛型治療多以溫陽(yáng)滋陰補(bǔ)腎為法，正如《景岳全書》言，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。

對(duì)于陰陽(yáng)兩虛型、氣陰兩虛型的2型糖尿病患者，醫(yī)務(wù)工作者更需做好宣教工作，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合篩查，讓患者重視腦血管及下肢血管疾病的診治，早預(yù)防，早治療。以自身保健和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，提倡合理膳食、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、防止肥胖，給予2型糖尿病高危人群（陰陽(yáng)兩虛型和氣陰兩虛型患者）適當(dāng)生活方式干預(yù)，可顯著延遲顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和下肢動(dòng)脈病的發(fā)生。