嵇志紅

（大連大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116622）

CBL在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

嵇志紅

（大連大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116622）

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）是一種全新的教學(xué)模式，其核心是以“病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”進(jìn)行小組討論式教學(xué)。本文通過生理學(xué)病例的討論與編寫，課前給出病例、提出問題、布置學(xué)生查閱資料等教學(xué)準(zhǔn)備，再到CBL教學(xué)實(shí)施，探討了CBL教學(xué)模式在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。此外還探討了CBL在生理學(xué)教學(xué)中的固化、成績評定以及存在的問題。生理學(xué)CBL教學(xué)可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力及運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題能力，提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

生理學(xué)；CBL教學(xué)

生理學(xué)是醫(yī)學(xué)院校一門重要的學(xué)科平臺課程，講授人體正常功能活動(dòng)規(guī)律及其發(fā)生機(jī)制。生理學(xué)知識理論性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜，概念抽象，難理解難記憶，學(xué)生不易將所學(xué)知識運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中，導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床實(shí)際脫節(jié)，不易激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣。

目前在醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)階段提倡早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育注重教育的可持續(xù)發(fā)展及崗位勝任力的培養(yǎng)，臨床醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)是要把學(xué)生培養(yǎng)成具備醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識、基本技能，具有臨床實(shí)踐能力、終身學(xué)習(xí)能力及初步的科研能力，具有良好的職業(yè)道德和一定的創(chuàng)新意識，能夠在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事安全有效的醫(yī)療實(shí)踐的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)要求，我們的教學(xué)理念由“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心”轉(zhuǎn)變，教學(xué)方法由“單向灌輸式”向“授課與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合”轉(zhuǎn)變，因此初步嘗試了把CBL教學(xué)模式應(yīng)用于生理學(xué)理論教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力及運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力，提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1 CBL教學(xué)模式概述

傳統(tǒng)的生理學(xué)教學(xué)主要采用授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL），即以教師為主體，以講課為中心，采取全程灌輸來達(dá)到教學(xué)目的。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）模式是近40年來在世界各國高等院校日益受到重視的比較流行的教學(xué)方法，即在教學(xué)過程中，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取典型病例，圍繞病例設(shè)計(jì)并提出彼此相關(guān)又具有發(fā)散性特點(diǎn)的問題，再以這些問題為基礎(chǔ)開展教學(xué)[1]。教學(xué)過程中學(xué)生為主體，教師主導(dǎo)、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論。CBL由PBL（problem-based learning）發(fā)展而來，又與PBL不同，它繼承了PBL以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又克服了PBL在一定程度上與臨床實(shí)踐割裂的不足。PBL教師角色是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者及促進(jìn)者，教師責(zé)任是對學(xué)生適當(dāng)輔導(dǎo)、確定學(xué)習(xí)要點(diǎn)，比較適合在修完了一定基礎(chǔ)課程后或在學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程時(shí)開展。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”[2]，教師角色是主持人和引導(dǎo)者，教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任。CBL教學(xué)法始終要貫徹的是教師引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問題，常依附于學(xué)科課程之內(nèi)進(jìn)行，教學(xué)形式通常以小組為單位（6~8人/組）進(jìn)行小組討論，但受條件制約也可以在大課課堂內(nèi)實(shí)施，因而實(shí)施起來比較靈活。我們通過在生理學(xué)教學(xué)中CBL教師主導(dǎo)和學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，讓學(xué)生更加系統(tǒng)靈活地掌握生理學(xué)基本理論知識，培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力。

2 生理學(xué)CBL教學(xué)準(zhǔn)備與實(shí)施

2.1 CBL教學(xué)準(zhǔn)備

2.1.1 案例編寫、討論與確定

典型的、有代表性的病例是CBL教學(xué)成功的關(guān)鍵。為此，教研室多次開展教研活動(dòng)討論CBL病例的編寫。教師通過臨床病例采集和文獻(xiàn)查閱進(jìn)行資料收集，從中提煉要點(diǎn)和難點(diǎn)，構(gòu)思和提出問題。教研室要求教師編寫的病例必須具備以下幾點(diǎn)[3,4]：（1）相關(guān)性：案例分析的目的是使學(xué)生加深對所學(xué)理論知識的理解和運(yùn)用所學(xué)理論知識解決實(shí)際問題的能力，所以必須針對課程內(nèi)容進(jìn)行案例篩選，所選案例要緊扣教學(xué)內(nèi)容。（2）真實(shí)可信：案例是為教學(xué)目標(biāo)服務(wù)的，不能脫離臨床，不可以由教師主觀臆測虛構(gòu)而成。（3）典型性：典型的案例涉及面廣，涵蓋的生理學(xué)知識較多，有助于學(xué)生從各方面理解所學(xué)生理學(xué)知識。（4）病例資料完整性：教師應(yīng)該選擇資料完整、檢查齊全、表現(xiàn)典型、有完善的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的病例，避免選擇新入院、檢查資料尚不齊全或癥狀不典型的病例。（5）難易適度：所選病例應(yīng)充分考慮學(xué)生的理論知識基礎(chǔ)和對學(xué)科理解的深度，不能偏離教學(xué)大綱的要求。（6）具有啟迪性：典型的病例教學(xué)應(yīng)該能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)主動(dòng)思考問題、查閱資料、分析問題的能力。通過討論和篩選，我們最終確定分別在呼吸、消化與吸收和內(nèi)分泌三章進(jìn)行分組CBL教學(xué)，與相關(guān)知識點(diǎn)對應(yīng)分別編寫了三個(gè)病例：慢性阻塞性肺疾病、胃潰瘍和甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves?。總€(gè)病例都有一個(gè)教師主要負(fù)責(zé)，通過教研室多次討論確定并最終實(shí)施。

除了三個(gè)分組討論的病例，我們還編寫了能在大課課堂實(shí)施的一些小病例，這些小病例結(jié)合相關(guān)章節(jié)的知識點(diǎn)，把生理學(xué)理論知識與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合，避免了知識的單調(diào)與枯燥，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)生理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與熱情，大大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

2.1.2 課前準(zhǔn)備

學(xué)生分組。14級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60人分成5組，每組學(xué)生學(xué)習(xí)成績好中差不同程度均有，每組有一個(gè)CBL指導(dǎo)教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。

學(xué)生自主學(xué)習(xí)。教師在CBL課前1～2周將病例、思考題及自主學(xué)習(xí)范圍發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生閱讀病例材料，查閱相關(guān)資料與文獻(xiàn)，搜集必要信息，主動(dòng)積極思考，初步形成關(guān)于病例中的問題分析，制作PPT，為CBL小組討論做好充分準(zhǔn)備。

2.2 CBL教學(xué)實(shí)施

分組實(shí)施CBL教學(xué)時(shí)主要經(jīng)過以下三個(gè)過程：學(xué)生匯報(bào)、課堂討論、總結(jié)考核，具體如下。

2.2.1 學(xué)生匯報(bào)

先由老師或?qū)W生介紹病例，再由學(xué)生匯報(bào)自主學(xué)習(xí)階段的學(xué)習(xí)要點(diǎn)，查閱的資料及文獻(xiàn)，了解學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段的準(zhǔn)備情況，為下一步課堂討論奠定基礎(chǔ)。

2.2.2 課堂討論

以呼吸CBL教學(xué)—慢性阻塞性肺疾病（COPD）為例，我們在病例后面設(shè)計(jì)了：請結(jié)合病例查閱文獻(xiàn)資料，從生理學(xué)角度回答以下問題：（1）指出病例中哪些描述與肺通氣、肺換氣功能有關(guān)？（2）解釋患者為何出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果？（3）說明該患者進(jìn)行吸氧治療時(shí)，應(yīng)采用何種吸氧方式？請闡明其機(jī)制。在課堂討論階段，教師先讓學(xué)生歸納出病例中與肺通氣、肺換氣功能有關(guān)的描述，包括癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，此階段鼓勵(lì)學(xué)生持有不同觀點(diǎn)并闡明理由。其次讓學(xué)生用生理學(xué)知識解釋患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的原因及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。由于學(xué)生對知識結(jié)構(gòu)及脈絡(luò)的把握欠缺，因而此階段教師可以引導(dǎo)學(xué)生討論自主學(xué)習(xí)內(nèi)容，如：肺通氣阻力的構(gòu)成？該患者肺通氣阻力哪個(gè)構(gòu)成成分發(fā)生改變，出現(xiàn)了病例中的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果？肺換氣的影響因素有哪些？該患者肺換氣哪個(gè)影響因素發(fā)生改變，出現(xiàn)了病例中的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果？最后教師綜合學(xué)生的討論及臨床診斷依據(jù)，給出該病例較為可能的初步診斷－COPD，并引出第三個(gè)問題患者吸氧治療的方式及機(jī)制，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步討論。

需要指出的是，在課堂討論最后，教師應(yīng)總結(jié)病例中病理改變與生理學(xué)的關(guān)系，提示生理學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床課程的關(guān)系，強(qiáng)度基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的重要性。

2.2.3 總結(jié)考核

學(xué)生自己總結(jié)與病例相關(guān)的知識點(diǎn)，教師補(bǔ)充。針對病例中的問題教師隨機(jī)提問，考核學(xué)生對知識的掌握情況。

由于師資情況、教學(xué)時(shí)數(shù)及場地限制，更多的CBL教學(xué)需在大課課堂中實(shí)施。近年來，生理教師分別在臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)等專業(yè)進(jìn)行大班CBL教學(xué)，結(jié)合講授的知識點(diǎn)適當(dāng)插入CBL病例，如新生兒ABO溶血、新生兒Rh溶血、高血壓、重癥支氣管哮喘、急性胰腺炎、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、阿爾茨海默病、1型糖尿病、庫欣綜合癥等，在課堂教學(xué)中適時(shí)實(shí)施，使學(xué)生及時(shí)消化、掌握所學(xué)生理學(xué)知識，取得了較好的教學(xué)效果。

3 生理學(xué)CBL教學(xué)固化

CBL教學(xué)模式以其獨(dú)特的教學(xué)優(yōu)勢已廣為國內(nèi)外高等院校接受。以往的教學(xué)改革通常在項(xiàng)目完成以后由于種種原因不再或很少堅(jiān)持下來。生理學(xué)CBL教學(xué)模式廣受學(xué)生歡迎與肯定，學(xué)生受益匪淺，因此要貫穿生理學(xué)教學(xué)始終。我們的做法是：將CBL教學(xué)模式融入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生理學(xué)教學(xué)大綱中；與大綱對應(yīng)，教學(xué)日歷中也有CBL教學(xué)形式體現(xiàn)；生理學(xué)教案也與普通教案不同，教案中的教學(xué)過程經(jīng)過精心設(shè)計(jì)，充分體現(xiàn)了CBL教學(xué)的特點(diǎn)。通過大綱、日歷和教案，我們把CBL教學(xué)模式固化在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生理學(xué)教學(xué)中。

4 CBL成績評定

為了更好地督促、促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情，我們把CBL成績按一定比例計(jì)入生理學(xué)課程總成績中。表1是CBL成績評價(jià)量表，此表較全面、客觀地考核了學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，也有助于成績評定由終結(jié)性評價(jià)向形成性評價(jià)過渡。

表1 CBL課程評價(jià)量表

CBL成績包括兩部分：教師打分與學(xué)生互評分?jǐn)?shù)。每次CBL課后，老師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)給每位同學(xué)打分，小組也根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)給出每位同學(xué)分?jǐn)?shù)，教師打分與學(xué)生互評各占50%。在生理學(xué)教學(xué)大綱中，CBL成績占生理學(xué)課程總成績的10%。

5 存在問題及改進(jìn)措施

5.1 存在的問題

由于師資力量、教學(xué)場地、教學(xué)時(shí)數(shù)等因素制約，我們在實(shí)施CBL教學(xué)時(shí)遇到了一些問題。一是目前我們只在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)真正實(shí)施了分組CBL教學(xué)，其他醫(yī)學(xué)專業(yè)還未能分組實(shí)施；二是分組CBL教學(xué)每組人數(shù)較多；三是大班CBL教學(xué)不利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；四是對非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)教師而言，CBL教學(xué)實(shí)施存在一定難度。

5.2 改進(jìn)措施

根據(jù)專業(yè)教學(xué)計(jì)劃要求，中藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)可適當(dāng)少量進(jìn)行分組CBL教學(xué)，更多地把一些小而精的病例融入到大課理論教學(xué)中，使學(xué)生明白基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的密切關(guān)系，明確基礎(chǔ)課程的重要性，端正學(xué)習(xí)態(tài)度。分組CBL教學(xué)保證每組6-8人。非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教師不斷充實(shí)提高自己.

[1]Srinivasan M,Wilkes M,Stevenson F,et al.Comparing problem-based learning with case-based learning:effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med,2007,82(1):74-82.

[2]陳菊祥,盧亦成,陳超,等.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(1):207-209.

[3]王方芳,黃靜,韓江莉,等.案例教學(xué)法在八年制循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)理論授課中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013,12(3):114-115.

[4]崔芳芹,姜麗娜,趙云霞,等.結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的CBL教學(xué)法在病理生理學(xué)中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,27(6):832-834.

A pplication of CBLin Physiology Teaching

JI Zhi-hong
（College of Medicine,Dalian University,Dalian 116622,China）

Case-based learning（CBL）is a new teaching mode based on group discussion with case study as the key.This paper discusses the physiological cases and edition that such teaching preparation as giving cases and asking questions by assigning students to check data before the class with CBL teaching and the solidification,grades of CBL to improve students’self-teaching,clinical thinking to solve the practical problems in physiology teaching.

physiology;CBL teaching

G642.4

：A

：1008-2395(2016)06-0124-04

2016-07-13

大連大學(xué)教學(xué)改革項(xiàng)目。

嵇志紅（1964-），女，副教授，碩士，研究方向：神經(jīng)生理學(xué)。