金 濤， 李茂全

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管科，上海 200072)

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·臨床研究·

髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置封堵術(shù)應(yīng)用于胎盤植入的meta分析

金 濤， 李茂全

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管科，上海 200072)

目的 評(píng)價(jià)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置封堵術(shù)用于胎盤植入治療的價(jià)值。方法 檢索中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置封堵術(shù)用于胎盤植入的文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.3軟件對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 共納入9篇文獻(xiàn)，均為回顧性隊(duì)列研究，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為7分以上。meta分析結(jié)果顯示： 與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量及輸血量及手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)均有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組子宮切除率、產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后血紅蛋白減少量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 髂 內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置封堵術(shù)，可以減少胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量和輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

球囊； 髂內(nèi)動(dòng)脈； 胎盤植入

產(chǎn)科出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的主要原因,而其中胎盤植入為其最主要的原因之一。胎盤植入行傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)因胎盤無法剝離或剝離不全而導(dǎo)致的產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量是很大的,90%的患者超過3000ml[1]，而穿透性胎盤植入時(shí)可達(dá)12140ml[2]，常常不得不切除子宮，使患者失去了再次生育的能力。術(shù)中、術(shù)后為挽救患者的生命采取的大量輸血，會(huì)增加因輸血所致的過敏反應(yīng)、發(fā)熱、并發(fā)感染性疾病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了母嬰的預(yù)后。預(yù)防性地在髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管并在剖宮產(chǎn)手術(shù)中擴(kuò)張球囊阻斷血流，可以避免大出血和保證良好的手術(shù)視野，還可以在需要時(shí)行動(dòng)脈栓塞術(shù)。本研究通過整理分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，評(píng)價(jià)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在胎盤植入治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 有對(duì)照組的臨床研究；(2) 患者為通過臨床或影像學(xué)方法(US或MRI)診斷為胎盤植入的產(chǎn)婦；(3) 試驗(yàn)組為在剖宮產(chǎn)前采用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)，對(duì)照組為直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 無對(duì)照組的研究。

1.2 觀察指標(biāo)

包括剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)中輸全血量、剖宮產(chǎn)術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞單位數(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、子宮切除率、產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

在PubMed和Cochrane Library中搜索用“balloon catheter”、“internal iliac artery”、“embolization”、“placenta accreta”作關(guān)鍵詞檢索。在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫用“球囊”“髂內(nèi)動(dòng)脈”“胎盤植入”作關(guān)鍵詞搜索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)可能納入的文獻(xiàn)檢索并閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要包括作者的情況，研究對(duì)象的基本特征、干預(yù)對(duì)照情況以及結(jié)局觀察指標(biāo)等。對(duì)納入文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[3]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率及95%CI表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差及95%CI表示。繪制森林圖，綜合評(píng)價(jià)meta分析并做敏感性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)檢索策略，總共檢索出關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置用于胎盤植入治療的中英文文獻(xiàn)79篇。通過閱讀文獻(xiàn)摘要并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選,去除重復(fù)文獻(xiàn)并排除無對(duì)照組的研究后得到9篇文獻(xiàn)，其中英文4篇，中文5篇，全部為回顧性隊(duì)列研究，沒有隨機(jī)對(duì)照研究。按照NOS的評(píng)價(jià)量表，全部文獻(xiàn)為8分以上，共計(jì)樣本量445例。

2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)

剖宮產(chǎn)術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞單位數(shù)、子宮切除率、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后血紅蛋白減少量、產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)、產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、新生兒體質(zhì)量的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05，采用固定效應(yīng)模型。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、剖宮產(chǎn)術(shù)中輸全血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、穿透性胎盤植入比例的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

2.3 敏感性檢驗(yàn)

將各項(xiàng)meta分析結(jié)果換用模型后分析，結(jié)論的一致程度可以反映合并結(jié)果的可靠程度。檢驗(yàn)結(jié)果顯示換用統(tǒng)計(jì)模型后各合并效應(yīng)量及對(duì)應(yīng)的95%CI改變不大，提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚

因本研究納入文獻(xiàn)較少，漏斗圖無法直觀體現(xiàn)發(fā)表偏倚的大小，因此以失安全系數(shù)(Nfs0.05)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。Nfs0.05越大，表明發(fā)表偏倚越小，分別計(jì)算各項(xiàng)觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量，術(shù)中輸全血量以及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間的發(fā)表偏倚較小，子宮切除率以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)表偏倚相對(duì)較大。

2.5 meta分析結(jié)果

各研究均對(duì)比了剖宮產(chǎn)聯(lián)合或不聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在治療胎盤植入中的臨床結(jié)局。9篇文獻(xiàn)中 7 篇[4-10]的結(jié)論肯定了在減少術(shù)中失血、減少輸血量等方面的價(jià)值，而2篇文獻(xiàn)[11-12]在失血量、輸血量以及術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和兩組患者人群的不同可能是造成這些差異的原因。由于胎盤植入分為3型，穿透性植入的出血可能性和處理難度明顯大于粘連性植入，干預(yù)組和對(duì)照組在胎盤植入嚴(yán)重程度上的差異可能導(dǎo)致結(jié)論的偏倚，而這些文獻(xiàn)大多沒有將他們分開統(tǒng)計(jì)分析。由于這些研究均不是RCT，可能臨床懷疑植入程度更重的患者更可能納入干預(yù)組而造成偏倚。其次各研究機(jī)構(gòu)手術(shù)方案仍有部分不同，在大多數(shù)研究中，是否切除子宮由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中根據(jù)植入深度和出血程度決定，手術(shù)醫(yī)生熟練程度不同以及對(duì)出血量的估計(jì)不同，可能是術(shù)中出血量異質(zhì)性較大的來源。

9篇文獻(xiàn)總計(jì)445例，干預(yù)組和對(duì)照組在產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次以及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)上沒有差別。在觀察指標(biāo)方面，干預(yù)組患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞單位數(shù)、輸全血量、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)均有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在子宮切除率、產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后血紅蛋白減少量方面兩組沒有差異(P>0.05)，見圖1～4。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量Fig.1 Intraoperative blood loss

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)中輸全血Fig.2 Intraoperative blood transfusion

圖3 剖宮產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間Fig.3 Operative time of cesarean delivery

圖4 產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)Fig.4 Postoperative hospital stay

3 討 論

胎盤植入是臨床上非常棘手的病變，常常伴隨子宮破裂和致命性大出血，傳統(tǒng)的治療方法是剖宮產(chǎn)，術(shù)中常常因胎盤無法剝離或剝離不全而導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血。根據(jù)胎盤絨毛植入子宮壁的深淺程度不同將胎盤植入分為3類。(1) 粘連性胎盤植入： 胎盤絨毛黏附著子宮內(nèi)層肌壁，胎盤與子宮壁二者之間無底脫膜；(2) 植入性胎盤植入： 胎盤絨毛侵入子宮肌層；(3) 穿透性胎盤植入： 胎盤絨毛侵入子宮肌層并達(dá)子宮漿膜、甚至穿透子宮漿膜層與鄰近膀胱或直腸相連。由于剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤植入的發(fā)病率也隨之升高，在高危產(chǎn)婦(剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、高齡產(chǎn)婦)中是0.2%[13]。導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的概率是7%，造成產(chǎn)婦需要輸大于10單位的濃縮紅細(xì)胞的概率是40%[14]。胎盤植入常常需要采用子宮全部或部分切除術(shù)，預(yù)防性地在髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管并在剖宮產(chǎn)手術(shù)中擴(kuò)張球囊阻斷血流，可以避免大出血和保證良好的手術(shù)視野外，還可以在需要時(shí)行動(dòng)脈栓塞術(shù)。雖然世界上第1例髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)是在1997年，但是到目前關(guān)于這一治療方法的使用和報(bào)道并不多，而且其中一些文獻(xiàn)的研究結(jié)論否定了這個(gè)治療方法的臨床價(jià)值，另一些文獻(xiàn)則著重報(bào)道了并發(fā)癥，使得這一治療方法有些爭(zhēng)議。一些單或多病例報(bào)道報(bào)道了球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)后的血栓栓塞事件[15-17]。這類并發(fā)癥的發(fā)生與懷孕時(shí)血液的高凝狀態(tài)以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因?yàn)檫@些血栓事件均出現(xiàn)在單或多病例報(bào)道中，本研究檢索到的9篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)中未見有血栓形成并發(fā)癥。在本研究檢索到的9篇文獻(xiàn)中，主要的并發(fā)癥是發(fā)熱、動(dòng)脈損傷、肺水腫、DIC、產(chǎn)后大出血、切口感染、腎功能損害等。其中4篇文獻(xiàn)提供了并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，根據(jù)這些數(shù)據(jù)作的meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面沒有顯著差異。

本meta分析存在的偏倚主要為以下方面。(1) 選 擇偏移： 納入文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，無RCT研究，并且未對(duì)胎盤植入的類型進(jìn)行分類；(2) 實(shí) 施偏移： 不同研究機(jī)構(gòu)的手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)師熟練程度不同，造成各納入研究對(duì)象之間的差異；(3) 測(cè)量偏移： 各研究者可能對(duì)出血量的估計(jì)存在差異；(4) 發(fā)表偏倚： 子宮切除率以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的失安全系數(shù)相對(duì)低，提示這兩項(xiàng)的發(fā)表偏倚相對(duì)較大。

綜合meta分析、異質(zhì)性檢驗(yàn)和發(fā)表偏倚評(píng)估的結(jié)果，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置封堵術(shù)可以有效減少胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量和輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間，縮短術(shù)后住院時(shí)間。大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究仍值得期待。

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Prophylactic internal iliac artery balloon catheterization in patients with placenta accrete： a meta-analysis

JINTao,LIMao-quan

(Dept. of Interventional Radiology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the efficacy of prophylactic internal iliac artery balloon catheterization in patient with placenta accrete. Methods Chinese and English databases were searched for studies of prophylactic internal iliac arteries balloon catheterization in management of placenta accreta. The relevant literature was screened and the quality was assessed. Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3. Results Nine retrospective cohort studies involving 445 cases were included, all of which had a score of higher than 7 in assessment using NOS. The results from meta-analysis showed that the patients in the interventional group had a significant decrease in intraoperative blood loss, blood transfusion, operational time, and postoperative hospital stay as compared with the control group(P<0.05). Conclusion Prophylactic internal iliac artery balloon catheterization can reduce the intraoperative blood loss and blood transfusion, shorten the operative time of the followed cesarean delivery as well as postoperative hospital stay.

balloon catheter; internal iliac artery; embolization; placenta accreta

10.16118/j.1008-0392.2016.05.017

2016-04-08

金 濤(1976—)，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生.E-mail： jtltt@icloud.com

李茂全.E-mail： cjr.limaoquan@vip.163.com

R 815

A

1008-0392(2016)05-0080-05