劉昭輝， 洪 哲， 羅華榮， 向振東， 吳登龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

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尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估

劉昭輝， 洪 哲， 羅華榮， 向振東， 吳登龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

目的 評(píng)估尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2011年1月至2014年12月間，因尿道狹窄在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行手術(shù)治療233例患者臨床資料及術(shù)后隨訪資料。結(jié)果 尿道狹窄術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的平均時(shí)間及中位數(shù)時(shí)間分別是28.1個(gè)月(8～46個(gè)月)和27個(gè)月。COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示手術(shù)方式、狹窄部位、圍手術(shù)期感染、及隨訪時(shí)間是影響術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的重要因素(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前圍手術(shù)期預(yù)防感染，選擇合適的手術(shù)方式可降低術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

尿道狹窄； 術(shù)后復(fù)發(fā)； 危險(xiǎn)因素

尿道狹窄的發(fā)生率在年長(zhǎng)的成年男性人口中將近1%[1-2]。其治療方法包括尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道鏡內(nèi)切開(kāi)及尿道成形術(shù)等多種方式的治療。不同的治療方法術(shù)后隨訪其尿道狹窄復(fù)發(fā)率也不同。單純的尿道擴(kuò)張術(shù)及尿道鏡內(nèi)切開(kāi)術(shù)的治療效果往往不能持久，在長(zhǎng)期的隨訪中復(fù)發(fā)率幾乎100%[3-4]。尿道成形術(shù)中尿道狹窄段切除端端吻合的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率從1.2%～14%不等，而尿道替代物成形術(shù)(包括頰黏膜代尿道、陰莖陰囊皮膚代尿道等)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率則上升為58%。盡管如此，尿道成形術(shù)仍然是治療尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素眾多，文獻(xiàn)報(bào)道的主要有手術(shù)方式、狹窄情況等因素。本研究從患者一般情況，圍手術(shù)期是否感染、手術(shù)方式、狹窄情況等因素入手，研究其與術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2014年12月間因尿道狹窄在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行手術(shù)治療的233位患者的臨床資料。經(jīng)病案檢索，對(duì)全部患者采用電話及門(mén)診進(jìn)行隨訪。共233位患者獲訪，隨訪率91.7%,11例失訪。5例隨訪時(shí)間<6個(gè)月。

1.2 臨床資料

本組資料233例均為男性，年齡18歲～81歲，平均年齡(45.5±2.3)歲。狹窄原因包括外傷骨盆骨折尿道損傷致尿道狹窄103例，會(huì)陰部騎跨傷39例，尿道器械操作如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate， TURP)等18例，導(dǎo)尿等醫(yī)源性損傷17例，繼發(fā)于尿道感染26例，繼發(fā)于尿道下裂等先天性異常術(shù)后尿道狹窄16例，不明原因14例。

患者術(shù)前均行尿流率及尿道造影檢查，以確定尿道是否狹窄，狹窄部位及長(zhǎng)度。是否滿足手術(shù)指征。其狹窄部位包括前部尿道(尿道球部之前)56例，尿道球部133例，尿道膜部36例及后尿道8例。狹窄長(zhǎng)度1～2cm者125例；2～5cm者93例；>5cm 者15例。既往基礎(chǔ)疾病包括糖尿病10例，高血壓29例。手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者病情(包括年齡、狹窄部位、狹窄長(zhǎng)度、入院是否伴有感染、全身身體情況等因素)綜合考慮。手術(shù)主刀醫(yī)生均為同一手術(shù)醫(yī)生。手術(shù)方式包括尿道鏡內(nèi)切開(kāi)108例，尿道成形術(shù)125例： 包括狹窄疤痕切除端端吻合70例；舌黏膜尿道成形及陰莖陰囊皮膚尿道成形術(shù)55例，見(jiàn)表1。

1.3 方法

術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)定義為患者主訴復(fù)發(fā)性癥狀，尿流率小于15ml/s,或需要干預(yù)治療(包括尿擴(kuò)，尿道鏡內(nèi)切開(kāi)及尿道成形術(shù))。術(shù)后復(fù)查頻率一般為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及之后的每年復(fù)查一次。復(fù)查指標(biāo)包括尿流率、尿道造影，必要時(shí)行膀胱鏡檢查。隨訪方式包括門(mén)診隨訪及電話隨訪。

表1 頻率分布情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析、確定多變量預(yù)測(cè)狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，α值設(shè)定在0.05及95%的置信區(qū)間。Kaplan-Meier分析尿道狹窄未復(fù)發(fā)率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究隨訪患者共233例，術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)有44例，復(fù)發(fā)率18.9%?；A(chǔ)疾病患有糖尿病的10例(4.3%)，高血壓29例(12%)。尿道狹窄術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的平均時(shí)間及中位數(shù)時(shí)間分別是(28.1±1.8)個(gè)月和27個(gè)月。COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，手術(shù)方式是術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)的相關(guān)因素(P=0.049)。手術(shù)方式包括以下3種： 尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)108例，術(shù)后復(fù)發(fā)32例，復(fù)發(fā)率為29.6%；尿道狹窄切除端端吻合術(shù)70例，術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為7.1%；尿道成形術(shù)(包括頰黏膜代尿道、陰莖陰囊皮膚代尿道)共55例，復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率12.7%。術(shù)式中尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)與尿道成形術(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034，OR=3.050)。而尿道狹窄切除端端吻合術(shù)與尿道成形術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.731)。

狹窄部位是術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)的相關(guān)因素(P=0.015)。狹窄部位中前部尿道狹窄與后尿道狹窄比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019，OR=8.78)。

圍手術(shù)期感染的患者有78例，占總?cè)藬?shù)的33.5%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005，OR值為0.113)，見(jiàn)表2。

隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率逐漸增高，未發(fā)生尿道狹窄的患者數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。入院時(shí)伴感染的患者復(fù)發(fā)率明顯高于未伴感染患者，見(jiàn)圖2。

表2 數(shù)據(jù)分析結(jié)果Tab.2 Data analysis results

狹窄部位(1)： 后尿道與前部尿道比較；狹窄部位(2)： 前部尿道與尿道球部比較；狹窄部位(3)： 尿道球部與尿道膜部比較；狹窄長(zhǎng)度(1)： >5cm組與1～2cm組比較；狹窄長(zhǎng)度(2)： 1～2cm組與2～5cm組比較；術(shù)式(1)： 尿道成形術(shù)與尿道內(nèi)切開(kāi)比較；術(shù)式(2)： 尿道內(nèi)切開(kāi)與尿道狹窄切除端端吻合比較

圖1 時(shí)間-未復(fù)發(fā)率曲線Fig.1 Time-Recurrence free ratecurve

圖2 圍手術(shù)期感染因素對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Fig.2 The influence of perioperative infection factors of the recurrence rate

3 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于男性。其發(fā)病原因有很多，常見(jiàn)的有外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷以及先天性的發(fā)育異常[5]。尿道狹窄的治療方式很多，包括尿道擴(kuò)張術(shù)、手術(shù)等。手術(shù)治療仍是公認(rèn)的治療尿道狹窄的主要方法。手術(shù)方式主要包括尿道鏡內(nèi)切開(kāi)及尿道成形術(shù)等多種手術(shù)方式[6]，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，成為治療尿道狹窄的難題[7]。本次研究對(duì)于尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素進(jìn)行COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。包括手術(shù)方式、狹窄長(zhǎng)度、狹窄部位、年齡、基礎(chǔ)疾病糖尿病、高血壓，圍手術(shù)期是否感染等因素。結(jié)果提示狹窄位置、手術(shù)方式及圍手術(shù)期的感染情況是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。不同手術(shù)方式如尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)與尿道成形術(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034，OR=3.050)，可以認(rèn)為尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)相對(duì)于尿道成形術(shù)術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)概率大。而尿道狹窄切除端端吻合與尿道成形術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.731>0.05)。

狹窄部位位于前部尿道與位于后尿道組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019<0.05，OR=8.78)，狹窄部位位于前部尿道相對(duì)于后尿道更易發(fā)生術(shù)后尿道狹窄。認(rèn)為感染是尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.005，OR=0.113)，未感染者復(fù)發(fā)率明顯低于感染者。

本研究認(rèn)為其余因素如年齡、是否患有高血壓、是否患有糖尿病等不是尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

尿道狹窄行尿道成型術(shù)后通常認(rèn)為其有10%的成功率，但是在多項(xiàng)報(bào)道中差異較大[8-11]。在一項(xiàng)隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的研究中，Andrich等[12]報(bào)告稱(chēng)尿道狹窄切除端端吻合有較高的復(fù)發(fā)率，在隨訪的5、10、15年其復(fù)發(fā)率分別為12%、13%、14%。對(duì)于尿道成形術(shù)的成功率在報(bào)道中則有更大的差異。幾項(xiàng)研究稱(chēng)頰黏膜代尿道術(shù)長(zhǎng)期的成功率接近90%，但是其他代替物的成功率只有60%～70%[13-14]。Breyer等[15]發(fā)表了他們關(guān)于445位尿道成形術(shù)術(shù)后患者的數(shù)據(jù)分析，平均隨訪時(shí)間5.8年，尿道狹窄術(shù)后總體的復(fù)發(fā)率為21%。吸煙史、尿道內(nèi)切開(kāi)病史、尿道成形術(shù)史與復(fù)發(fā)相關(guān)。其他研究對(duì)于尿道狹窄的復(fù)發(fā)因素也有差異。Kinnaird等[16]研究認(rèn)為狹窄長(zhǎng)度、硬化性苔蘚和醫(yī)源性感染與狹窄復(fù)發(fā)有關(guān)，基礎(chǔ)疾病、狹窄的位置、年齡、吸煙與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)[16]。最近的研究結(jié)果顯示在狹窄復(fù)發(fā)中隨訪時(shí)間同樣是顯著的影響因素[17]。造成此差異可能是由于評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不同，樣本數(shù)量的差異及其他因素導(dǎo)致。

本研究是單一機(jī)構(gòu)的回顧性研究，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)4年，相對(duì)較短。且術(shù)后對(duì)于尿道狹窄復(fù)發(fā)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如尿道造影、尿道鏡等檢查。盡管患者的主訴存在主觀性，但在缺少統(tǒng)一的術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)診斷的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，此法是臨床上較適當(dāng)?shù)姆椒?。相比較對(duì)于使用尿道造影及尿道鏡檢查后診斷術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)，患者主訴的敏感度及特異度分別高達(dá)87%和88%[18]。

本研究認(rèn)為，術(shù)前預(yù)防感染、選擇合適的手術(shù)方式可降低術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有著重要的意義。

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Risk factors for postoperative recurrence of urethral stricture

LIUZhao-hui，HONGZhe，LUOHua-rong，XIANGZhen-dong，WUDeng-long

(Dept. of Urology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To assess the risk factors of postoperative recurrence of urethral stricture. Methods The clinical data of 233 patients, who underwent urological surgery in Tongji Hospital between January 2011 and December 2014 were retrospectively analyzed. Results The average and median time of urethral stricture recurrence after urological surgery was 28.1 months (8-46 months) and 27 months, respectively. COX proportional hazards regression analysis showed that surgical approach, stenosis, perioperative infection, and follow-up time were risk factors for postoperative stricture recurrence. (P<0.05). Conclusion Perioperative prevention of infection, select the appropriate surgical approach may reduce the risk of postoperative recurrence of urethral stricture.

urethral stricture; recurrence; risk factors

10.16118/j.1008-0392.2016.04.011

2015-09-24

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81172426)；上海市教委創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(12ZZ034)

劉昭輝(1987—)，男，碩士研究生.E-mail： hui3579lina@163.com

吳登龍.E-mail： wudenglong@163.com

R 695

A

1008-0392(2016)04-0055-05