鄭江美，平永美，周華鋒

(麗水市婦幼保健院 麻醉科，浙江 麗水 323000)

右美托咪定對宮頸癌切除術(shù)全麻患者蘇醒期躁動作用的影響

鄭江美Δ，平永美，周華鋒

(麗水市婦幼保健院 麻醉科，浙江 麗水 323000)

目的 探討右美托咪定對宮頸癌切除術(shù)全麻躁動作用的影響。方法 研究對象為麗水市婦幼保健院婦科符合納入標準且擇期行宮頸癌切除術(shù)全麻患者68例，按隨機數(shù)字表法分為研究組(A組)和對照組(B組)，各34例，A組在氣管插管后靜脈輸注右美托咪定；B組在氣管插管后靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉注射液，于靜脈輸注右美托咪定前(T1)、泵注后10 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)等時間點測定血流動力學及炎癥因子指標，同時對比臨床相應指標及躁動分級程度。結(jié)果 經(jīng)單因素方差分析，相對于T1，B組麻醉T3、T4時平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate ，HR)升高，血氧飽和度(pulse oxygen saturation， SpO2)水平降低，B組麻醉T2、T3、T4、T5時C反應蛋白(C reactive protein， CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα ，TNF-α)含量升高，A組麻醉T3、T4、T5時CRP、TNF-α含量升高(P<0.05)；相對于A組，B組T3、T4時MAP、HR較高，SpO2水平較低，T2、T3、T4、T5時CRP、TNF-α含量較高(P<0.05)；B組嗆咳反應評分、躁動評分高于A組，鎮(zhèn)靜評分低于A組(P<0.05)；A組的躁動分級程度評分優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定能夠降低宮頸癌切除術(shù)全麻下蘇醒期躁動發(fā)生，抑制拔管反應，但并不延長麻醉蘇醒時間。

右美托咪定；宮頸癌切除術(shù)；全麻期；躁動作用

宮頸癌切除術(shù)是宮頸癌手術(shù)中常見的一種[1]，其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大。近年來實施宮頸癌切除術(shù)的女性患者不斷增多。蘇醒期躁動是全麻手術(shù)后易產(chǎn)生的嚴重不良反應，術(shù)后咽部疼痛、術(shù)前情緒障礙及藥物抑制等相互作用引起術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率增高[2]。蘇醒期躁動屬于自限性反應，嚴重時會對患者手術(shù)預后產(chǎn)生影響，極大程度地影響患者的生理和心理健康[3]。因此降低患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率對婦科手術(shù)十分關(guān)鍵?，F(xiàn)階段臨床采用多種藥物來預防或治療全麻蘇醒期躁動,然而極易合并呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應,鎮(zhèn)靜效果不一且具有極大限制性[4]。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，右美托咪定為臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，在婦科手術(shù)中得到了廣泛應用，臨床研究顯示其對躁動有顯著的抑制作用[5-6]，有益于患者的術(shù)后恢復。然而關(guān)于右美托咪定對宮頸癌切除術(shù)全麻躁動作用影響的文獻報道較少，本次研究現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為麗水市婦幼保健院2013年6月～2016年6月符合納入標準且擇期行宮頸癌切除術(shù)全麻患者68例，按隨機數(shù)字表法分為研究組(A組)和對照組(B組)，各34例，A組在氣管插管后靜脈輸注右美托咪定，年齡40～72歲，平均年齡(52.95±5.71)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)，ASAⅠ20例，ASAⅡ14例，平均體質(zhì)量(60.83±4.91)kg；B組在氣管插管后靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉注射液，年齡40～72歲，平均年齡(53.24±8.68)歲，ASAⅠ19例，ASAⅡ15例，平均體質(zhì)量(61.20±4.86)kg，2組間年齡、體質(zhì)量等基線數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學意義。

納入標準:①擇期宮頸癌切除術(shù)且需要全身麻醉者，ASAⅠ～Ⅱ級，對手術(shù)和麻醉能耐受；②入選患者年齡在40～72歲之間；③與患者達成協(xié)議，知情同意，簽署藥物同意及手術(shù)知情同意書；④全身體格檢查無異常，意識清楚，無智力和表達障礙者；⑤經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，不違反倫理道德。

排除標準:①年齡>72或<40歲；②術(shù)前合并心律失常、心臟傳導功能障礙、凝血障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③術(shù)前存在焦慮、緊張等情緒障礙者；④既往半年內(nèi)服用過鎮(zhèn)痛或消炎藥者；⑤術(shù)前服用血管活性藥物導致血流動力學不穩(wěn)定者；⑥妊娠或哺乳期患者，癲癇或精神障礙不能正常交流者；⑦治療依從性差、未按規(guī)定服藥者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術(shù)前均禁食6 h以上，禁飲4 h，術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，維持手術(shù)室溫度23 ℃～25 ℃，準備好麻醉機、監(jiān)護儀(監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度)、吸引器，連接美國Aspect公司生產(chǎn)的BISXP監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)BIS，常規(guī)開放上肢靜脈通路。麻醉誘導：依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg，肌松完善后插入氣管導管，接麻醉機行間歇正壓機械通氣，調(diào)整通氣相關(guān)參數(shù)，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1:1.5，氧流量2 L/min，吸氧濃度100%，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉維持：吸入1%～4%七氟醚，靜脈微量泵注瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030199)4～8 μg/(kg·h)和苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)，根據(jù)麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)、血流動力學變化及手術(shù)刺激強度調(diào)整七氟醚吸入濃度及瑞芬太尼泵注速率。平均動脈壓(mean arterial pressure ，MAP)<基礎(chǔ)值1/3或收縮壓(systolic blood pressure,SBP)<90 mmHg時，通過靜脈注射麻黃素6 mg；若心率(heart rate,HR)<50次/min，通過靜脈注射阿托品0.5 mg，若躁動加重時,則需要予以異丙酚0.5 mg/kg。

1.2.2 分組方法：A組在氣管插管后靜脈輸注右美托咪定(生江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號10082534)0.5 μg/(kg·h)，至術(shù)畢前1h，總量達0.8～1 μg/kg。B組則沒有予以右美托咪定，而在相同時段內(nèi)靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉注射液。等到2組患者自主呼吸潮氣量大于6 mL/kg，SpO2≥92%，血流動力學循環(huán)穩(wěn)定，吞咽反射正常，呼喚可睜眼，可進行拔管，然后送至恢復室。

1.2.3 血清學觀測指標：標本收集：分別抽取肘靜脈血3～5 mL，3000 r/min離心15 min，分離上層血清或血漿，低溫條件下保存待測。指標如下：①血流動力學指標：采用MP20型多功能監(jiān)測儀記錄所有患者的平均動脈壓、心率、血氧飽和度；②炎癥因子指標：包括C反應蛋白(C reactive protein， CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα ，TNF-α)水平，檢測儀器為HITACHI日立7600-120全自動生化分析儀，上述指標均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(Elisa)進行驗測，試劑盒由深圳晶美科技有限公司提供。于靜脈輸注右美托咪定前(T1)、泵注后10 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)等時間點進行測定，完全參照試劑盒要求進行。

1.2.4 臨床相應指標測定：記錄患者停用麻醉藥物至拔管時間、睜眼時間、嗆咳反應評分、躁動評分及鎮(zhèn)靜評分。拔管嗆咳反應評分采用Minogue等[7]擬定5分制評分量表，標準如下：1分，無嗆咳反應和肌肉僵直；2分，輕度嗆咳反應，但能輕易拔管；3分，中度嗆咳反應；4分，嚴重嗆咳反應或肌肉僵硬；5分，極度躁動，不能拔管。躁動評分[8]：1分，患者安靜合作分為被詢問時主述不適但不伴有行為反應；2分，頻繁主動表示不適；3分，頻繁有行為反應，如四肢亂動，甚至要拔掉導尿管。Ramsay鎮(zhèn)靜評分[9]：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍分深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.2.5 躁動分級程度：對患者蘇醒期躁動評級情況進行對比，蘇醒期躁動評級[10]如下:0級為安靜；Ⅰ級為輕度肢體躁動；Ⅱ級為無刺激情況存在躁動及反抗行為；Ⅲ級為劇烈躁動行為，需要多人看管。

1.2.6 安全性分析：記錄2組患者術(shù)后惡心嘔吐、心律失常及呼吸暫停等不良反應。

2 結(jié)果

2.1 2組間麻醉血流動力學狀況 經(jīng)單因素方差分析，相對于T1，B組麻醉T3、T4時MAP、HR升高，SpO2水平降低(P<0.05)；相對于A組，B組T3、T4時MAP、HR較高，SpO2水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組間麻醉不同時間點血流動力學狀況對比±s)

*P<0.05，與同組T1比較，compared with the same group at T1；#P<0.05，與A組比較，compared with group A

2.2 2組間血漿炎癥因子指標狀況 經(jīng)單因素方差分析，相對于T1，A組麻醉T3、T4、T5時CRP、TNF-α含量升高、B組麻醉T2、T3、T4、T5時CRP、TNF-α含量升高(P<0.05)；相對于A組，B組T2、T3、T4、T5時CRP、TNF-α含量較高(P<0.05)。見表2。

表2 2組間治療前后血漿CRP、TNF-α指標狀況對比

*P<0.05，與同組T1比較，compared with the same group at T1；#P<0.05，與A組比較，compared with group A

2.3 2組間臨床相應指標狀況 2組間在拔管時間、手術(shù)時間及睜眼時間上無統(tǒng)計學差異；B組嗆咳反應評分、躁動評分高于A組，鎮(zhèn)靜評分低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組間臨床相應指標狀況對比±s)

*P<0.05，與A組比較，compared with group A

2.4 2組間躁動分級程度狀況 A組的躁動分級程度評分優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組間躁動分級程度狀況對比[n(%)]

2.5 2組間不良反應狀況 所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，A組惡心嘔吐6例，心律失常2例，呼吸抑制4例；B組惡心嘔吐4例，心律失常7例，呼吸抑制5例，2組間惡心嘔吐、心律失常、呼吸抑制等不良率對比，無統(tǒng)計學差異。

3 討論

宮頸癌初期時并不明顯，潛伏期較長，近年來本病呈現(xiàn)年輕化特點，臨床宮頸癌切除術(shù)多在全身麻醉下實施。由于宮頸癌切除術(shù)切口較深,患者在麻醉蘇醒期會表現(xiàn)出煩躁不安，行宮頸癌根治術(shù)婦女是蘇醒期躁動的高發(fā)人群。據(jù)報道宮頸癌切除術(shù)術(shù)后躁動發(fā)生率及躁動時間顯著增多。躁動不僅會加重患者的恐懼、緊張感，還會增加圍手術(shù)期的風險。目前臨床關(guān)于全麻蘇醒期躁動的發(fā)病機制尚未明確，發(fā)生影響因素眾多，多數(shù)學者認為與麻醉藥物、患者耐受性、麻醉時間、手術(shù)操作方式、個體差異等因素密切相關(guān)[11]。臨床上采取不同的方法與藥物來保障患者蘇醒期的平穩(wěn)。提高麻醉蘇醒期的舒適度，降低躁動發(fā)生率對保障患者蘇醒期安全具有重要意義。右美托咪定于2009年在我國開始進入臨床應用，如今已被用于減少術(shù)后蘇醒期躁動、圍術(shù)期鎮(zhèn)靜等[12-13]。在國外已經(jīng)有很多關(guān)于右美托咪定降低麻醉躁動的報道[14]。

右美托咪定為新型的腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能穩(wěn)定血流動力學，對呼吸沒有明顯的影響[15]。研究表明右美托咪定對血流動力學產(chǎn)生影響，可能引起患者高血壓、低血壓以及心動過緩[16]。對本次研究結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)右美托咪定治療后未發(fā)現(xiàn)血流動力學的波動，平均動脈壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定，說明右美托咪定在宮頸癌切除術(shù)全麻過程中能夠有效控制患者心率，減少心肌耗氧，同時能很好地維持血液循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定。

右美托咪定可以激活腎上腺素受體突觸后的G蛋白，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)反應，有效抑制腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，從而起到抗焦慮作用，減少患者躁動現(xiàn)象[17]。對本次研究結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)在嗆咳反應評分、躁動評分及疼痛評分上，B組嗆咳反應評分、躁動評分高于A組，鎮(zhèn)靜評分低于A組(P<0.05)，說明采用右美托咪定可以抑制蘇醒期躁動，抑制拔管反應。而且2組患者拔管時間、手術(shù)時間及睜眼時間上并無統(tǒng)計學差異，說明右美托咪定在宮頸癌切除術(shù)全麻期對呼吸無明顯的抑制作用，使患者更舒適安全度過拔管期。

手術(shù)導致的組織損傷可以引起機體產(chǎn)生應激反應，引起血細胞因子及炎癥介質(zhì)大量釋放，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應造成影響。據(jù)報道右美托咪定能降低全麻開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動,作用機制與降低血漿CRP水平具有一定的相關(guān)性[18]。本次研究發(fā)現(xiàn)采用右美托咪定可以降低外周血CRP和TNF-α水平(P<0.05)，說明右美托咪定能降低宮頸癌切除術(shù)蘇醒期躁動發(fā)生與降低血漿CRP和TNF-α關(guān)系密切。

右美托咪定作為腎上腺素α2受體激動劑[19]，其主要的藥理作用為抗焦慮、鎮(zhèn)靜與陣痛，在藥物作用期間無呼吸抑制作用，常常用來預防全麻下蘇醒期躁動。有文獻表明[20]右美托咪定應用過程中出現(xiàn)相關(guān)性心動過緩，致無脈性電活動的病例報道，所以在藥物輸注的過程中應緩慢，避免其不良反應發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)2組間惡心嘔吐、心律失常、呼吸抑制等不良反應，無統(tǒng)計學差異，說明右美托咪定在宮頸癌切除術(shù)全麻期安全性高，是較為理想的麻醉輔助藥物。

本次研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠降低宮頸癌切除術(shù)全麻期蘇醒期躁動發(fā)生，抑制拔管反應，但并不延長麻醉蘇醒時間，臨床應用價值較高。然而關(guān)于右美托咪定對宮頸癌切除術(shù)全麻躁動的有效性還需要循證醫(yī)學來證實。

[1] 柯應夔.臨床婦科學[M].天津科學技術(shù)出版社，2000.

[2]石念軍，張維霞，張昊，等.右美托咪定對小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動的影響[J].中華實驗外科雜志，2013，30(12)：2736-2737.

[3]徐伊拉，林江海，金約西.術(shù)前護理干預對患兒全身麻醉蘇醒期躁動的影響[J].中國藥物與臨床，2011，11(2)：237-238.

[4]任海洋，高建華.右美托咪定預防小兒全麻蘇醒期躁動的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2015，21(11)：2019-2021.

[5]賴偉榮.探析右美托咪定對預防小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動的可行性[J].中國醫(yī)學工程，2015，23(2)：44-45.

[6]李雁軍.右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16(12)：89-90.

[7]Minogue SC,Ralph J,Lampa MJ.Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia[J].Anesth Analg,2004,99(4):1253-1257.

[8]Riker RR,Picard JT,Fraser GL.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for critically ill patients[J].Crit Care Med,1999,27(7):1325-1329.

[9]Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR.Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone[J].Br Med J, 1974 22(2):656-659.[10]Boyer J.Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU[J].Dimens Crit Care Nurs,2009,28(3):102-109.

[11]金濤林，胡宏東.右美托咪定對硬膜外麻醉下宮頸癌根治術(shù)患者免疫功能的影響[J].當代醫(yī)學，2013，19(16)：137-139.

[12]周密，張明瑜，許曉東，等.靶控輸注瑞芬太尼與恒速輸注右美托咪定用于小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9(2)：39-42.

[13]龐留成.右美托咪定托咪啶用于宮頸癌根治術(shù)麻醉后對患者早期認知功能的影響分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(14)：1570-1571.

[14]Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J].JAMA, 2009, 301(5):489-499.[15]劉乃和，田亮.右美托咪定對高血壓患者圍術(shù)期超敏肌鈣蛋白T的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19(24)：124-125.

[16]黃澤良，丁敏，帥培玉.右美托咪定對全身麻醉患者圍術(shù)期低血壓和心動過緩發(fā)生情況的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(22)：2425-2428.

[17]宋威.右美托咪定的藥理和臨床研究[J].世界臨床藥物，2001，22(2)：106-107.

[18]鄭勇萍，郭偉，張宗澤，等.不同劑量的右美托咪定對全麻開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動及炎性細胞因子的影響[J].武漢大學學報(醫(yī)學版)，2013，34(1)：113-117.

[19]胡曉鋒.右美托咪定托咪啶用于宮頸癌根治術(shù)麻醉后對患者早期認知功能影響[J].吉林醫(yī)學，2014，35(34)：7654-7655.

[20]聶穎，謝凡，楊明明，等.右美托咪定對小兒神經(jīng)外科麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(15)：51-53.

(編校：薛雪)

Effect of dexmedetomidine on emergence delirium in radical hysterectomy with general anesthesia

ZHENG Jiang-meiΔ, PING Yong-mei, Zhou Hua-feng

(Department of Anesthesiology, Lishui Maternal and Child Health Care Hospital, Lishui 323000, China)

ObjectiveTo investigate the agitation effect of dexmedetomidine in the operation of radical hysterectomy by general anesthesia in patients.Methods68 cases in this study who were under the operation of radical hysterectomy by general anesthesia in our hospital were selected, and randomly divided into the group A and the group B, 34 cases in each group.Group A

dexmedetomidine after tracheal intubation, and group B received physiological saline as the measurement of group A, hemodynamic and inflammatory factors were measured at different time points in anesthesia, the corresponding indexes and the degree of emergence delirium were compared.ResultsCompared with T1, levels of HR and MAP increased, levels of SpO2decreased at T3and T4in group B, levels of CRP, TNF-α increased at T2, T3, T4, T5in group B, levels of CRP, TNF-α increased at T3, T4, T5in group A(P<0.05), and compared with the group A, levels of HR and MAP were higher at T3and T4, levels of SpO2were lower,levels of CRP, TNF-α were higher at T2, T3, T4, T5in group B(P<0.05).The cough response score and agitation score in group B were higher than group A, and sedation score was lower than group A(P<0.05), the grade of emergence delirium in group A was better than group B(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine in the operation of radical hysterectomy by general anesthesia could reduce the emergence of agitation occurred, inhibit extubation reaction, but would not extend the anesthesia recovery time.

dexmedetomidine; radical hysterectomy; general anesthesia; emergence delirium

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.021

鄭江美，通信作者，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉藥臨床應用，E-mail：zhengjiangmei110@sina.com。

R614

A