李林立　梁輝聲　廖偉明　葉啟文　林楓

【摘要】 目的：分析老年患者膽管結(jié)石圍手術(shù)期治療。方法：回顧性分析2008年2月-2014年2月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的200例膽管結(jié)石老年患者圍手術(shù)期的資料。結(jié)果：術(shù)后出現(xiàn)膽漏6例，膈下感染5例，切口感染7例，腸粘連1例，肺部感染22例，急性呼吸衰竭7例，心功能不全5例，心律失常21例，急性腎功能不全6例，鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管感染2例。其中因肺部感染繼發(fā)MOSF死亡3例，其余均予以積極對(duì)癥處理后痊愈出院。結(jié)論：對(duì)老年患者避免急診手術(shù)，重視圍手術(shù)期處理，根據(jù)患者身體狀況選擇個(gè)體化的術(shù)式，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 老年患者； 膽管結(jié)石； 圍手術(shù)期

中圖分類號(hào) R657.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0015-02

【Abstract】 Objective：To analyze the perioperative treatment of elderly patients with bile duct stones.Method：The data of 200 elderly patients with bile duct stones in the surgical treatment in our hospital from February 2008 to February 2014 were retrospectively analyzed.Result：Postoperative bile leakage occurred in 6 cases，5 cases of subphrenic infection，7 cases of incision infection，1 case of intestinal adhesion，22 cases of pulmonary infection，acute respiratory failure in 7 cases，heart function not 5 cases，21 cases of arrhythmia，acute kidney function not 6 cases，subclavian central venous catheter infection in 2 cases.The secondary MOSF died of pulmonary infection in 3 cases，the others all be actively symptomatic treatment and were discharged.Conclusion：For elderly patients avoid emergency operation，pay attention to perioperative management，choose individualized operative methods according to patients condition，can reduce complications.

【Key words】 Elderly patients； Bile duct stones； Perioperative period

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uan 355000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.008

隨著人口老年化加劇，老年膽管結(jié)石病的發(fā)病率不斷增加。老年人由于各器官發(fā)生退行性變，主要器官代償能力和免疫能力低下，對(duì)疾病及手術(shù)的耐受性下降。大多數(shù)老年結(jié)石病患者病史長(zhǎng)、病情復(fù)雜、并且經(jīng)過多次手術(shù)，其圍手術(shù)期處理和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十分關(guān)鍵。回顧性分析2008年2月-2014年2月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的200例膽管結(jié)石老年患者圍手術(shù)期資料，現(xiàn)將圍手術(shù)期處理準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年2月-2014年2月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的200例膽管結(jié)石老年患者圍手術(shù)期資料，男79例，女121例，年齡65～88歲，平均68.9歲。合并糖尿病40例，慢性支氣管炎76例，高血壓病75例，冠心病36例，竇性心動(dòng)過緩30例（其中病竇綜合征18例），低蛋白血癥63例（其中合并貧血22例），中重度貧血42例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)務(wù)人員從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，安慰患者，使患者能以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療。所有患者術(shù)前行基礎(chǔ)生化、血液常規(guī)、肺部CT、腹部B超、肺功能測(cè)定、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超，以了解機(jī)體主要器官功能。行上腹部CT（平掃或增強(qiáng)）必要時(shí)行MRI檢查了解結(jié)石的分布。根據(jù)結(jié)石分布及患者的身體情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案，向家屬告知手術(shù)的必要性，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥以及處理方案。膽管炎急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用有效抗菌素保守治療，如效果欠佳可根據(jù)情況行經(jīng)皮肝膽囊穿刺、PTBD、肝膿腫穿刺、ENBD等治療，盡量避免急診手術(shù)。積極改善患者的基礎(chǔ)情況：血漿白蛋白不低于30 g/L；腦血管病至少推遲2周；高血壓患者血壓降至160/100 mm Hg以下；積極改善患者心肺功能；病竇綜合征患者安裝起搏器；糖尿病患者術(shù)前5～7 d開始使用短效胰島素，血糖控制在5.6～11.2 mmol/L；堵塞性黃疸導(dǎo)致凝血功能異常術(shù)前補(bǔ)充維生素K；改善腎臟功能避免應(yīng)用腎毒性藥物；糾正貧血血色素100 g/L以上；指導(dǎo)患者正確咳嗽和咳痰；術(shù)前停止吸煙2周。

1.2.2 術(shù)式及術(shù)中處理 患者均行手術(shù)治療，術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，均采用氣管插管全麻。腹腔鏡膽總管切開取石T管引流+膽囊切除25例，左半肝切除+膽總管切開取石28例，開腹膽總管切開取石+膽囊造瘺35例，膽總管切開取石52例，左肝+右肝不規(guī)則切除+膽總管切開取石28例，膽總管切開取石+右肝部分切除32例。術(shù)中給予抗生素控制感染，并注意補(bǔ)液量和速度?？刂剖中g(shù)的時(shí)間和手術(shù)的創(chuàng)傷。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察患者體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治?、血糖。注意補(bǔ)充熱卡，記24 h尿量或24 h出入量。觀察引流管引流量及性狀，控制補(bǔ)液量和速度。術(shù)后第一天開始提供PN治療，同時(shí)力爭(zhēng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1]，一般術(shù)后第一天腹脹不明顯患者可進(jìn)食少量流質(zhì)，待患者可進(jìn)食半流質(zhì)并且食量恢復(fù)達(dá)平常一半左右可停PN。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用第三代頭孢菌素及甲硝唑或頭孢哌酮舒巴坦鈉及甲硝唑。應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥2～3 d。病情較重尤其是心肺腎功能異?；颊哂?4 h出入量，血色素90 g/L以下可以考慮輸血，白蛋白30 g/L以下予輸注白蛋白。

2 結(jié)果

術(shù)后3例患者死亡，其余均恢復(fù)良好出院。術(shù)后膽漏6例，引流充分均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后膈下感染5例，3例右膈下感染經(jīng)B超定位穿刺引流后痊愈，2例左膈下感染經(jīng)切口置入引流管引流后痊愈。術(shù)后切口感染7例經(jīng)換藥后痊愈。術(shù)后腸粘連1例，經(jīng)保守治療后痊愈。肺部感染22例，其中并肺不張2例，經(jīng)抗感染、化痰、平喘等治療后痊愈；急性呼吸衰竭7例，經(jīng)ICU機(jī)械通氣治療后痊愈；死亡3例，3例患者均為肺部感染繼發(fā)MOSF；其余經(jīng)積極治療后痊愈。心功能不全5例，心律失常21例，急性腎功能不全6例，經(jīng)過及時(shí)地處理均病情穩(wěn)定。鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管感染2例，予拔管抗感染等治療后痊愈。

3 討論

老年患者由于其重要器官儲(chǔ)備能力下降合并多種老年性疾病，多數(shù)就診患者長(zhǎng)期因結(jié)石膽管炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、貧血、感染、膽汁性肝硬變、門脈高壓等代償能力差。因此做好圍手術(shù)期處理是降低外科手術(shù)死亡率的關(guān)鍵，王泉興[2]的研究表明，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療老年患者肝外膽管結(jié)石外科治療的臨床效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。

3.1 手術(shù)方式

膽道手術(shù)的方式較多，但應(yīng)該針對(duì)老年人的特點(diǎn)，避免復(fù)雜手術(shù)，解決主要問題[3]。術(shù)中輕柔操作，避免副損傷。老年人的結(jié)石治療原則同樣是解除梗阻、去除病灶、通暢引流。但對(duì)于那些難度特別大、結(jié)石復(fù)雜、身體耐受情況差的患者，可以考慮行部分肝不規(guī)則切除或肝切開取石代替規(guī)則肝葉切除，以解除梗阻通暢引流為目的。根據(jù)結(jié)石的分布及患者的身體情況設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案，不追求手術(shù)的徹底而擴(kuò)大手術(shù)范圍，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，合理處理肝內(nèi)結(jié)石與梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝組織，使膽道系統(tǒng)恢復(fù)“正?！?，避免創(chuàng)傷超過患者的機(jī)體耐受情況而導(dǎo)致手術(shù)失敗是總的指導(dǎo)思想。

3.2 合并癥處理

3.2.1 心血管疾病 術(shù)中及時(shí)調(diào)整麻醉深度，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，保持血壓平穩(wěn)。術(shù)后應(yīng)該及時(shí)控制高血壓及鎮(zhèn)痛，避免使用對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大的藥物，使血壓控制在術(shù)前水平[4]。無(wú)發(fā)熱、心率達(dá)到100次/min以上的患者，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血容量和心功能之間的關(guān)系。嚴(yán)格掌握補(bǔ)液的量、成分和輸注速度。對(duì)術(shù)后發(fā)生的心律失常、難以控制的高血壓及心血管意外，應(yīng)該及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生指導(dǎo)治療。本組心功能不全5例，心律失常21例，均經(jīng)過及時(shí)會(huì)診后病情得到控制。

3.2.2 肺部疾病 術(shù)中、術(shù)后注意呼吸功能監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)吸氧沐舒坦推注，沐舒坦霧化吸入，2次/d，合并慢性阻塞性肺疾病患者霧化吸入加用支氣管擴(kuò)張劑。術(shù)后監(jiān)測(cè)血?dú)猓l(fā)急性呼吸衰竭應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。本組76例術(shù)前合并肺部疾病，經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后肺部感染22例，經(jīng)過積極治療后19例痊愈，3例因肺部感染繼發(fā)MOSF導(dǎo)致死亡，可能因膽道手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及原有肺部基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致。肺部疾病是老年人術(shù)后主要的并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。

3.2.3 腎臟疾病 本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功異常，如果全身情況良好避免使用經(jīng)過腎臟排泄及損害腎功能的藥物，避免使用血管收縮藥物，經(jīng)過積極的治療后無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。外科相關(guān)的急性腎功能衰竭幾乎是腎前性的，及時(shí)的糾正腎前性病因一般恢復(fù)良好。

3.2.4 糖尿病 糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后注意對(duì)血糖、尿糖、酮體的監(jiān)測(cè)，依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的應(yīng)用，輸液泵推注胰島素控制血糖。血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。本組合并糖尿病40例，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)，故術(shù)后無(wú)酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.5 下肢靜脈血栓 老年患者的膽道手術(shù)尤其多次膽道手術(shù)，手術(shù)麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，分離面廣泛創(chuàng)傷較大，老年人血液黏度大等因素均容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓。筆者術(shù)后常規(guī)予靜脈充氣泵促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮、足踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后監(jiān)測(cè)D2聚體對(duì)檢測(cè)值大于500 mg/L患者予肌注低分子肝素等預(yù)防。術(shù)后未出現(xiàn)下肢靜脈栓塞患者，說明術(shù)后的積極的預(yù)防可以降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

3.2.6 術(shù)后感染 膽道結(jié)石合并慢性感染細(xì)菌的滯留導(dǎo)致手術(shù)部位的污染，并且老年人免疫力低下，手術(shù)后感染率較高[5-6]。對(duì)懷疑感染的患者可行腹部CT或B超檢查，對(duì)腹腔彌漫性感染的可考慮腹腔探查，對(duì)感染局限的盡量行穿刺引流。本組膈下感染5例，經(jīng)過積極引流，并且根據(jù)引流液培養(yǎng)選擇相應(yīng)抗菌素治療后痊愈。對(duì)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染應(yīng)該及時(shí)拔除行導(dǎo)管培養(yǎng)，并全身應(yīng)用抗菌素。本組鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管感染2例，經(jīng)過積極治療恢復(fù)良好。

老年人結(jié)石病患者年齡大多伴其他疾病，機(jī)體器官的應(yīng)激反應(yīng)差，盡量避免急診手術(shù)。術(shù)前對(duì)患者各個(gè)臟器功能進(jìn)行調(diào)整，使患者最大限度耐受手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)患者身體狀況選擇個(gè)體化的術(shù)式，術(shù)后注意觀察生命征及引流管情況，對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)該積極準(zhǔn)確處理，可使老年患者安全渡過圍手術(shù)期。

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（收稿日期：2015-11-17）