劉正　劉騫

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·分子影像與微創(chuàng)治療專欄·

微創(chuàng)技術在結直腸腫瘤外科手術中的應用與展望

劉正劉騫

摘要隨著微創(chuàng)時代的到來，越來越多的結直腸腫瘤手術可通過微創(chuàng)技術完成。近年來結直腸腫瘤外科的微創(chuàng)新技術，如腹腔鏡技術、3D腹腔鏡、達芬奇機器人等不斷涌現(xiàn)，經(jīng)自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念的興起，為改善患者的生存質量提供了機遇。本文探討結直腸腫瘤微創(chuàng)外科技術的現(xiàn)狀、特點、爭議與共識。

關鍵詞微創(chuàng)外科結直腸腫瘤腹腔鏡3D腹腔鏡達芬奇機器人自然腔道內鏡手術

劉騫，主任醫(yī)師，博士研究生導師，協(xié)和醫(yī)科大學醫(yī)學博士。現(xiàn)任中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科副主任，兼任中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結直腸醫(yī)師委員會、腫瘤外科醫(yī)師委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會全國委員，中國醫(yī)學促進會結直腸病分會副主任委員，中國醫(yī)學促進會胃腸病分會常委，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會、胃癌專業(yè)委員會、腫瘤轉移專業(yè)委員會青年委員，中國研究型醫(yī)院學會消化道腫瘤專業(yè)委員會委員?！吨腥A結直腸疾病電子雜志》編輯部主任，《中國醫(yī)刊》、《中華胃腸外科雜志》編委。擅長結直腸癌的腹腔鏡手術，在結腸癌D3根治、超低位直腸癌保肛、保留植物神經(jīng)功能的直腸癌根治手術領域有較深的造詣。承擔國家、省部級課題20余項，編寫、編譯專著6部，在SCI收錄期刊以及中文核心期刊發(fā)表論著70余篇。

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國結直腸腫瘤的發(fā)病率和死亡率分別位居第3位和第5位，2015年新發(fā)病例37.6萬例，死亡19.1萬例，其發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢［1］。盡管以多學科協(xié)作模式（multidisciplinary team，MDT）為代表的綜合治療越來越受到關注，但規(guī)范合理的根治性外科手術仍然是治愈結直腸癌的唯一手段。隨著結直腸腫瘤外科進入微創(chuàng)外科時代，各種新技術層出不窮，不僅促進了患者的康復，還改善了患者的生存質量。本文探討結直腸腫瘤微創(chuàng)外科手術的現(xiàn)狀、特點、爭議與共識，采用循證醫(yī)學的證據(jù)分析微創(chuàng)技術的優(yōu)劣，希望為讀者帶來更多的思考與探索。

1　趨于成熟的常規(guī)腹腔鏡技術

微創(chuàng)手術在我國已開展20余年，以腹腔鏡技術為代表的結直腸微創(chuàng)手術發(fā)展迅速，在結直腸外科領域逐漸得到廣泛認可與普及［2］。在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔鏡結腸癌手術早已得到美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡（National Comprehensive Can?cer Network，NCCN）指南的推薦，而腹腔鏡直腸癌手術從技術層面上是否成熟，其安全性、近期和遠期療效性，一直是外科醫(yī)生關注的熱點問題［3-4］。

CLASSICC研究率先證實腹腔鏡手術同樣可安全應用于直腸癌，并與開腹手術療效相當［5-7］。韓國的COREAN研究報道了術后3年的隨訪結果，顯示腹腔鏡直腸癌手術3年無病生存率、總生存率和局部復發(fā)率與開腹手術相比差異均無統(tǒng)計學意義，但這些結果并未使得腹腔鏡直腸癌手術獲得NCCN指南的推薦［8］。2015年COLORⅡ試驗的長期隨訪顯示了良好的結果，腹腔鏡組與開腹組3年局部復發(fā)率均為5.0%，腹腔鏡組無病生存率為74.8%，開腹組為70.8%，總體生存率分別為86.7%和83.6%［8-9］。而近來JAMA公布的ACOSOG Z6051臨床試驗結果顯示對于Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者，與開腹手術相比，腹腔鏡手術在病理結果上未能達到非劣效性的標準。因此對臨床腫瘤結果懸而未定的患者，研究結果不支持行腹腔鏡手術［10］。ALaCaRT臨床試驗同樣顯示對于T1～T3期直腸癌患者，腹腔鏡手術與開腹手術相比，其非劣效性并不成立，仍需要生存率和復發(fā)率的長期隨訪數(shù)據(jù)［11］。雖然腹腔鏡直腸癌手術尚未得到NCCN指南的推薦，但相信隨著大樣本臨床研究的陸續(xù)開展，腹腔鏡直腸癌手術將獲得更多循證醫(yī)學的支持。

2　發(fā)展迅猛的3D腹腔鏡

3D腹腔鏡設計的初衷是希望恢復外科醫(yī)生的立體視覺，但早期3D腹腔鏡極易導致術者眼睛的疲勞，一直未得到推廣。隨著腹腔鏡成像設備的快速發(fā)展，最新的3D腹腔鏡系統(tǒng)收集處理圖像更加快捷，通過特殊的視頻信號控制器使圖像快速交替無交叉地顯示出來，外科醫(yī)生僅需一副眼鏡就能像開腹手術一樣獲得物體的空間縱深感覺。

3D腹腔鏡優(yōu)勢在于可還原真實的手術視野，組織間隙的顯露具有層次感，便于保護血管、神經(jīng)和重要的器官。成像近似于真實術野，加速了腹腔鏡下縫合的過程，使初學者學習曲線縮短。淋巴結擴大清掃時，可以良好地顯示淋巴結、脂肪、筋膜、神經(jīng)等精細的組織結構，進行立體的解剖和游離，避免手術的副損傷［12］。總之，3D腹腔鏡的優(yōu)勢在于真實手術視野重現(xiàn)，但成像系統(tǒng)的不足之處還有待改進。

3　亟待平民化的達芬奇機器人

從2006年第一臺達芬奇手術機器人落戶中國大陸至今，截至2015年12月已裝機37臺，總計完成手術2萬余例。目前美國達芬奇機器人裝機超過2千臺，僅2007年至2013年間共170萬例患者接受了機器人手術。

機器人系統(tǒng)在直腸手術中應用較為普遍，得益于機械臂靈活、精確、穩(wěn)定的特性，在保證手術安全和腫瘤根治的同時，能夠更好地保護盆腔自主神經(jīng)功能。在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率、遠端切緣陽性率、局部復發(fā)率和長期生存率與腹腔鏡和開放手術相似，在降低環(huán)周切緣陽性率方面具有潛在的優(yōu)勢［13-15］。最近的資料顯示對于局部晚期行擴大根治術和側方清掃的病例，機器人手術同樣能達到良好的效果，5年局部復發(fā)率為3.6%［16］。

機器人在結腸癌手術同樣具有更快的胃腸道功能恢復，更少的術中出血，與腹腔鏡相比，中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時間相似。在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率和切緣陽性率與腹腔鏡和開放手術相似，但尚缺乏機器人結腸癌根治術后長期生存方面的報道［17-18］。雖然機器人結直腸手術在國內經(jīng)過10年的發(fā)展已趨于成熟，但推廣和普及的主要難度還在于其高昂的價格。

4　NOTES理念引導下的經(jīng)自然腔道取標本手術

隨著經(jīng)自然腔道內鏡手術（natural orifice translu?minal endoscopic surgery，NOTES）的理念在內鏡外科和結直腸外科的興起，直腸癌的外科治療正經(jīng)歷著一個快速而多樣的發(fā)展過程，且人們不斷對微創(chuàng)手術提出了更高的要求。在此背景下，又一個熱點經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extrac?tion surgery，NOSES）應運而生，其巧妙地結合NOTES術的“無疤”理念，同時兼具腹腔鏡手術良好的操作優(yōu)勢，也可稱之為類-NOTES，因經(jīng)自然腔道取標本手術腹壁疤痕小，微創(chuàng)效果與NOTES相近。根據(jù)取標本的不同途徑，NOSES主要分為兩大類，即經(jīng)肛門取標本的類-NOTES術和經(jīng)陰道取標本的類-NOTES術。這兩種操作方式的選擇主要是依據(jù)腫瘤的大小。此外，根據(jù)取標本和消化道重建的不同方式，又可分為三類，分別是標本外翻體外切除（外翻切除式）、標本拉出體外切除（拉出切除式）、標本體內切除拖出體外（切除拖出式）［19］。

經(jīng)肛門全直腸系膜切除術（transanal total meso?rectal excision，taTME）是近年研究熱點之一，目前已有10多個國家開展了該術式。taTME融合了NOTES、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術及全直腸系膜切除術的概念，在保證直腸癌腫瘤根治的基礎上達到腹部無瘢痕的效果。taTME是經(jīng)肛門途徑在內鏡或腔鏡下，自下而上地游離直腸系膜而進行完全直腸系膜切除的新術式，從廣義上講也屬于經(jīng)自然腔道取標本的手術。taTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小患者，可提高手術質量和降低副損傷，與常規(guī)腹腔鏡手術相比在神經(jīng)保護方面具有一定的優(yōu)勢［20］。taTME手術目前尚處起步階段，建議謹慎選擇適應證，如術前分期≤T3期、腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌患者。taTME與腹腔鏡手術的短期效果相比，前者具有較低的早期再入院率和相同的安全性［21］。與大多數(shù)的NOSES手術一樣，taTME仍有待于多中心、大樣本和長期隨訪的臨床數(shù)據(jù)證明其安全性、有效性和適應證。

目前大多數(shù)結直腸腫瘤手術均可通過微創(chuàng)技術完成，隨著外科醫(yī)生技術水平的提高，3D腹腔鏡、機器人系統(tǒng)等微創(chuàng)設備的更新，快速康復外科理念的普及，手術方式也正從常規(guī)腹腔鏡手術向NOTES手術及NOSES手術演變。不論是全腹腔鏡手術、手輔助腹腔鏡手術、達芬奇機器人手術還是NOTES，手術的原則和開放手術并無區(qū)別，需要保證腫瘤的根治性以及患者安全性。外科治療的目標不僅停留在提高療效和治愈率，需更加注重改善患者的生存質量。

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（2016-03-17收稿）

（2016-04-18修回）

（編輯：鄭莉校對：張亻抿）

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.11.310

作者單位：中國國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科（北京市100021）

通信作者：劉騫fcwpum ch@163.com

作者簡介

劉正專業(yè)方向為結直腸腫瘤的微創(chuàng)手術和綜合治療。

E-mail：liuzheng_915@163.com

Minimally invasive technique for potential application in colorectal cancer surgery

Zheng LIU，Qian LIU

Correspondence to: Qian LIU；E-mail: fcwpum ch@163.com
National Cancer Center/Department of Colorectal Surgery，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

AbstractNew technologies and ideas are constantly emerging recently. With the arrival of the era of m inimally invasive surgery，most of the colorectal cancer surgeries can be conducted through m inimally invasive techniques. In this study，we discuss the status，characteristics，controversy，and consensus of m inimally invasive techniques in colorectal cancer surgery.

Keywords:m inimally invasive surgery，colorectal neoplasms，laparoscopy，3D laparoscopy，Leonardo Da Vinci robots，natural orifice translum inal endoscopic surgery