張玉石

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·分子影像與微創(chuàng)治療專欄·

腎上腺腫瘤的診斷及微創(chuàng)治療

張玉石

摘要隨著內(nèi)分泌學(xué)檢查和影像學(xué)的進(jìn)步，腎上腺腫瘤的檢出率增加，診治標(biāo)準(zhǔn)逐步完善。診斷方面，高血壓人群的影像學(xué)篩查指征、亞臨床內(nèi)分泌腺瘤的治療策略、影像學(xué)檢查對腫瘤性質(zhì)的鑒別是下一步的研究熱點。治療方面，腹腔鏡已成為腎上腺良性腫瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤的微創(chuàng)治療的適應(yīng)證不斷拓寬，主要體現(xiàn)于腹腔鏡在體積6～10 cm的腎上腺皮質(zhì)癌和體積＞6 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤患者中應(yīng)用。腎上腺部分切除的手術(shù)范圍和適應(yīng)證主要依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗。另外微創(chuàng)治療圍手術(shù)期的處理亦應(yīng)得到充分重視。本文針對以上內(nèi)容做一綜述。

關(guān)鍵詞腎上腺腫瘤微創(chuàng)治療腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺腺瘤嗜鉻細(xì)胞瘤

張玉石，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會基礎(chǔ)研究學(xué)組委員，中國抗癲癇協(xié)會結(jié)節(jié)性硬化專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師分會青年委員，北京醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會腫瘤學(xué)組秘書，國際泌尿外科學(xué)會會員，國際腔道泌尿外科學(xué)會會員。對泌尿外科疾病的診治具有較為豐富的臨床經(jīng)驗，擅長腹腔鏡、電切鏡、輸尿管鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療?！吨腥A臨床醫(yī)師雜志》編委，《中華內(nèi)分泌外科雜志》通訊編委，《中華診斷學(xué)電子》編委?！吨腥A外科雜志》、《現(xiàn)代泌尿外科雜志》、《中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報》、《中國腫瘤臨床》審稿專家。發(fā)表論文50余篇，其中SCI收錄10余篇。曾主持教育部博士點基金1項，為主要參與者完成國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、衛(wèi)生行業(yè)科研專項基金等項目。其中《腎上腺外科疾病診治標(biāo)準(zhǔn)體系的建立》課題獲中華醫(yī)學(xué)獎三等獎，《腎上腺外科疾病診治的臨床與基礎(chǔ)研究》獲華夏醫(yī)學(xué)獎三等獎。

1849年Thomas Addison通過尸檢發(fā)現(xiàn)腎上腺的重要作用，由此開啟了人們對腎上腺認(rèn)識的大門［1］。繼1934年報道非促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortico?tropic hormone，ACTH）依賴性庫欣綜合征的腎上腺切除術(shù)后，1955年Jerome Conn首次報道了原發(fā)性醛固酮增多癥并成功切除患者右側(cè)腎上腺腺瘤［2］。1992年Gagner等［3］首次報道腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除，至此，腎上腺腫瘤的治療進(jìn)入了微創(chuàng)時代。

無論是內(nèi)分泌學(xué)檢查在腎上腺腫瘤診斷中的應(yīng)用，還是分子影像學(xué)方法的開展、嗜鉻細(xì)胞瘤的規(guī)范化術(shù)前準(zhǔn)備和腹腔鏡在腎上腺腫物的應(yīng)用，我國腎上腺腫瘤的診治水平一直處于國際領(lǐng)先水平［4］。

1　腎上腺腫瘤的診斷

隨著常規(guī)體檢的普及，腎上腺腫瘤的檢出率越來越高。有報道成人腎上腺意外腺瘤的檢出率約10%，這其中無功能腺瘤占70%～80%，嗜鉻細(xì)胞瘤占1.1%～11%，原發(fā)性醛固酮增多癥占1%～2%，亞臨床庫欣綜合征占5%～20%，腎上腺皮質(zhì)癌小于5%［5］。腎上腺腫瘤的臨床主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌相關(guān)的高血壓、電解質(zhì)紊亂、代謝異常以及與占位相關(guān)的腹痛、腹塊等癥狀。

1.1腎上腺皮質(zhì)腺瘤

原發(fā)性醛固酮增多癥作為繼發(fā)性高血壓的首位病因，約占高血壓患者總數(shù)的10%，其中腎上腺醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenoma，APA）患者占62.5%，特發(fā)性醛固酮增多（idiopathic hyperaldosteron?ism，IHA）占37.5%［6］。此類患者卒中、房顫和非致死性心臟病的發(fā)生風(fēng)險比原發(fā)性高血壓患者明顯升高［6］。國內(nèi)研究顯示，隨機(jī)對門診高血壓患者行腎上腺薄層CT掃描進(jìn)行篩查，腎上腺形態(tài)異常率為9.6%，其中確診為腎上腺相關(guān)高血壓占4.7%，入組人群原發(fā)性醛固酮的檢出率3.9%，皮質(zhì)醇增多癥檢出率為0.6%，嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率為0.3%，與普通人群發(fā)病率均無顯著性差異［7］。對伴有高血壓的腎上腺無功能腺瘤患者，手術(shù)切除腫瘤后利于長期的血壓控制［8］。

庫欣綜合征的概念眾所周知，但高皮質(zhì)醇血癥所致的亞臨床庫欣綜合征的概念尚未引起足夠重視。一般認(rèn)為亞臨床庫欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為小劑量地塞米松抑制試驗＞5.0 μg/dL，或滿足以下3項條件中的2項1mg-DST＞3.0 μg/dL，尿游離皮質(zhì)醇＞70 μg/ 24 h，ACTH＜10 pg/mL。近年研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇增多癥患者心血管事件發(fā)生率和腰椎骨折風(fēng)險顯著升高［9］。多項研究顯示，對于腎上腺意外腺瘤伴亞臨床庫欣綜合征患者手術(shù)切除后血壓、糖代謝及脂代謝異?？傻玫矫黠@改善［9］。

1.2腎上腺皮質(zhì)癌

腎上腺皮質(zhì)癌作為腎上腺皮質(zhì)來源的惡性腫瘤，目前仍缺乏有效的術(shù)前診斷方法。數(shù)據(jù)顯示每百萬人中皮質(zhì)癌的發(fā)病率約0.7%～2%，占惡性腫瘤的0.05%～2%［10］?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)約60%的皮質(zhì)癌具有內(nèi)分泌功能，其中以糖皮質(zhì)激素分泌為主占30%～40%，雄激素分泌為主占20%～30%，雌激素分泌為主占6%～10%，而鹽皮質(zhì)激素分泌為主的僅占2%～2.5%［11-12］。臨床上以性激素分泌為主的腎上腺腺瘤十分罕見，故合并性激素異常的腎上腺腫瘤應(yīng)高度警惕腎上腺皮質(zhì)癌的可能［13］。腎上腺皮質(zhì)癌預(yù)后極差，目前采用歐洲腎上腺腫瘤協(xié)作網(wǎng)（European?Network for the Study of Adrenal Tumors，ENSAT）提出的改良標(biāo)準(zhǔn)判斷預(yù)后，將腫瘤浸潤周圍組織、腔靜脈或深靜脈癌栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入Ⅲ期考量標(biāo)準(zhǔn)，而是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作為診斷Ⅳ期的標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的腫瘤相關(guān)生存率分別為73.9%～82%、58%～63.8%、44.1%～55%和6.9%～18%［14］。腎上腺皮質(zhì)癌患者目前首選米托坦聯(lián)合依托泊苷、阿霉素和順鉑的治療方案，放療對皮質(zhì)癌效果尚不確定［15］。

1.3嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤是共同起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，與遺傳關(guān)系十分密切，目前已證實約40%的患者存在胚系突變或體細(xì)胞突變［16］。典型嗜鉻細(xì)胞瘤患者具有陣發(fā)性高血壓、體位性低血壓、代謝異常等臨床表現(xiàn)。24 h兒茶酚胺水平及特異性的分子影像學(xué)診斷方法131I-MIBG和生長抑素受體顯像是嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤重要的檢查項目。垂體、胸腺和肝脾等正常組織也可以有生長抑素受體分布，診斷時應(yīng)結(jié)合臨床特征，切忌僅憑單一影像學(xué)結(jié)果即做出診斷［17］。充分的術(shù)前準(zhǔn)備可有效減少此類腫瘤圍手術(shù)期各類并發(fā)癥的發(fā)生。目前主要應(yīng)用α受體阻滯劑行術(shù)前準(zhǔn)備，充分的術(shù)前準(zhǔn)備不能拘泥于時間，而應(yīng)該以臨床癥狀改善為主要標(biāo)準(zhǔn)。目前北京協(xié)和醫(yī)院的術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)為血壓穩(wěn)定、心率＜80次/min，無陣發(fā)性高血壓、心悸、大汗等現(xiàn)象，體重呈增加趨勢，血細(xì)胞比容＜45%，輕度鼻塞、四肢末端溫暖等微循環(huán)灌注良好表現(xiàn)。

1.4腎上腺腫瘤與影像學(xué)

影像學(xué)檢查尤其是CT為腎上腺腫瘤最重要的診斷。篩查中CT平掃相對于腹部B超敏感度更高，但腎上腺增強(qiáng)CT薄掃和三維重建對瘤體血供、與臟器及重要血管的毗鄰關(guān)系可為手術(shù)提供重要參考依據(jù)。目前研究認(rèn)為均質(zhì)、體積＜4 cm、邊界光滑的腎上腺腫瘤一般為良性，而密度不均勻、體積＞6 cm，邊界毛糙時則提示惡性可能，后者也常為腎上腺意外腺瘤的手術(shù)指征［1］。多項研究報道腎上腺瘤體亨氏單位（Hounsfield units，HU）為負(fù)值時腫瘤為良性的特異性高達(dá)100%，而腎上腺平掃瘤體＜10HU時，良性腫瘤診斷的特異性為98%，敏感性為71%［18］。綜合考慮腫瘤大小和影像學(xué)特點，認(rèn)為CT平掃下體積＜4 cm、不伴壞死或瘤體平掃密度＜10HU時，腫瘤為惡性的可能接近于0［18］。

2　腎上腺腫瘤的微創(chuàng)治療

2.1“金標(biāo)準(zhǔn)”的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、失血少、早期活動、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快而取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為腎上腺腫瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而腎上腺皮質(zhì)癌、具有潛在惡性的腎上腺腫瘤或直徑＞6 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤的微創(chuàng)治療目前尚存爭議。為減少局部復(fù)發(fā)，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會主張對惡性皮質(zhì)癌應(yīng)采取傳統(tǒng)開放手術(shù)。大量研究指出，腎上腺腫瘤的治療過程中生存率、R0切除比例與腫瘤類型相關(guān)而與手術(shù)方式無關(guān)［19］。近期的薈萃分析顯示Ⅰ、Ⅱ期的患者開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的R0切除率、術(shù)后并發(fā)癥、5年無病生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［20］。對于嗜鉻細(xì)胞瘤，直徑＞8 cm、可能的大血管損傷和術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定仍為微創(chuàng)治療的反指征［21］。既往研究報道直徑＞6 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤與手術(shù)時間延長、失血量增多、高血壓危象增加和復(fù)發(fā)率增高相關(guān)。但新近研究表明，對于直徑＞6 cm的嗜鉻細(xì)胞瘤行傳統(tǒng)手術(shù)手術(shù)切除，可以減少術(shù)中出血和ICU住院時間，但手術(shù)時間和總住院天數(shù)延長，術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著性差異［22］。綜合來看，腎上腺腫瘤微創(chuàng)治療的手術(shù)指征可靈活把握，隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的累積，未來腎上腺微創(chuàng)治療的應(yīng)用范圍將會不斷拓寬。

2.2微創(chuàng)治療

目前主要應(yīng)用于臨床的腎上腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括腹膜后腹腔鏡和經(jīng)腹腹腔鏡，以及近年興起的機(jī)器人手術(shù)和單孔腹腔鏡［23-25］。后腹膜腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)在腎上腺腫瘤微創(chuàng)腫瘤中的優(yōu)劣目前學(xué)界仍有爭議。研究顯示，盡管腹膜后腹腔鏡的操作空間狹小，但后腹膜腹腔鏡可減少對腹腔內(nèi)臨近臟器損害所帶來的并發(fā)癥，可縮短手術(shù)時間、減少住院天數(shù)減輕和術(shù)后疼痛［26］。有學(xué)者指出從事后腹膜腹腔的醫(yī)師大多擁有豐富的經(jīng)腹腹腔鏡的經(jīng)驗，有利于克服學(xué)習(xí)曲線，使得手術(shù)時間縮短［27］。因此隨著手術(shù)技藝的提高，后腹膜腹腔鏡在未來有可能成為腎上腺腫瘤微創(chuàng)治療領(lǐng)域的一枝獨秀。機(jī)器人手術(shù)由于設(shè)備和普及性的關(guān)系目前優(yōu)勢不明顯，但機(jī)器人手術(shù)具有的精細(xì)操作在擬行雙側(cè)腎上腺切除需要保留部分腎上腺的的病例中更有優(yōu)勢［28］。

2.3微創(chuàng)治療與圍術(shù)期并發(fā)癥

腎上腺腫瘤微創(chuàng)治療的技術(shù)日趨成熟，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率不高，主要包括出血、腸損傷、膈肌和脾損傷等術(shù)中并發(fā)癥，以及腎上腺皮質(zhì)功能減退、切口疝、胰瘺、低鈉血癥等術(shù)后并發(fā)癥。雙側(cè)腎上腺切除或部分切除的患者術(shù)后常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退，嚴(yán)重時還可能出現(xiàn)腎上腺危象，部分患者需長期的激素替代治療，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［29-30］。腎上腺良性腫瘤可采取腎上腺部分切除的方式，以減少上述情況的發(fā)生［29］。1997年有報道了首例腹腔鏡下腎上腺部分切除，但腎上腺部分切除后的組織殘余量與內(nèi)分泌功能的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究［31-32］。既往認(rèn)為腎上腺部分切除主要適用于遺傳性或雙側(cè)腎上腺良性腫瘤以及部分腎上腺增生的患者，而近年研究表明也可用于有內(nèi)分泌功能的腎上腺良性腫瘤。但也有研究指出，少部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者行腎上腺部分切除后高血壓未得到有效緩解，高醛固酮血癥還可能復(fù)發(fā)［33］。但隨后的Meta分析顯示，臨床以原發(fā)性醛固酮增高為主要表現(xiàn)的腺瘤患者行腎上腺部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅2%，且97%的患者最終不需要激素替代治療［29］。腎上腺部分切除是否能進(jìn)一步推廣至單側(cè)腎上腺皮質(zhì)瘤，還有待進(jìn)一步的研究證實。

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（2016-03-04收稿）

（2016-04-20修回）

（編輯：鄭莉校對:楊紅欣）

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.11.250

作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科（北京市100730）

通信作者：張玉石zhangyushi@126.com

Diagnosis and minimally invasive treatment of adrenal tumors

Yushi ZHANG

Correspondence to: Yushi ZHANG；E-mail: zhangyushi@126.com
Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

AbstractMinimally invasive approach has been the gold standard therapy for adrenal tumor since 1992. The improvements of endocrine test and radiographic options that are used to evaluate adrenal lesion relevance ratio have promoted the diagnosis and treatment. Future research may focus on secondary hypertension screening，subclinical situation of functional adrenal tumor，and differential diagnosis through imaging tests and other methods. Subclinical hypercortisolism and the relationship between incidentaloma and metabolism should be given particular importance. Laparoscopic adrenalectomy has become the gold standard approach for adrenal benign tumor treatment. The indication for usage of this approach has extended and included adrenal carcinoma（tumor size ranging w ithin 6-10 cm）and pheochromocytoma larger than 6 cm. Partial adrenalectomy mainly depends on surgeon's experience. In addition，the perioperative period of m inimally invasive surgery need further research. This paper reviews related studies.

Keywords:adrenal tumor，m inimally invasive approach，adrenal carcinoma，adrenal adenoma，pheochromocytoma