李枝錦　李　靜　吳平財(cái)（海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南?？?70216）

?

中醫(yī)宏觀辨證結(jié)合微觀辨證治療反流性食管炎（肝胃不和證）臨床觀察

李枝錦李靜吳平財(cái)
（海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南海口570216）

【摘要】目的觀察中醫(yī)宏觀辨證結(jié)合胃鏡下微觀辨證治療反流性食管炎（肝胃不和證）的臨床療效。方法將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組均給予埃索美拉唑鎂腸溶片、枸櫞酸莫沙必利片口服，對(duì)照組40例予柴胡疏肝散作湯劑口服，治療組40例采用柴胡疏肝散基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上，根據(jù)胃鏡下微觀辨證加味用藥，8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后對(duì)比治療前后燒心、反流等臨床癥狀的變化、臨床癥狀總積分變化及胃鏡下黏膜病變的變化。結(jié)果治療組臨床療效總有效率為95.00%、內(nèi)鏡總有效率為80.00%，對(duì)照組臨床療效總有效率為90.00%、內(nèi)鏡總有效率為70.00%，治療后治療組的癥狀總積分以及主要中醫(yī)癥狀積分與對(duì)照組相比有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組能顯著改善內(nèi)鏡下微觀征象，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論結(jié)合內(nèi)鏡下微觀辨證治療肝胃不和型反流性食管炎的臨床療效良好，能夠明顯改善患者臨床癥狀以及食管黏膜炎性病變。

【關(guān)鍵詞】微觀辨證肝胃不和反流性食管炎

反流性食管炎（RE）是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜充血水腫、糜爛或潰瘍等炎性病變，臨床表現(xiàn)有燒心、反酸、胸骨后疼痛、咳嗽、咽部不適等。近年來由于其發(fā)病率的增高，越來越受到國內(nèi)外重視，筆者采用柴胡疏肝散基礎(chǔ)方結(jié)合胃鏡下微觀辨證加味用藥治療反流性食管炎（肝胃不和證）取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨病治療學(xué)》反流性食管炎肝胃不和證辨證。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見［2］擬定。胃鏡診斷分級(jí)按洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)（LA分類法）［3］。A級(jí)：黏膜皺璧表面存在破損，直徑在5 mm以內(nèi)。B級(jí)：黏膜皺璧表面破損直徑＞5 mm，但未出現(xiàn)破損兼融合現(xiàn)象。C級(jí)：黏膜皺璧表面破損并出現(xiàn)相互融合，但未環(huán)繞食管壁四周。D級(jí)：黏膜皺璧表面破損并出現(xiàn)相互融合，且累及食管壁75%以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RE的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡檢查確診為A～C級(jí)反流性食管炎者；中醫(yī)宏觀辨證為肝胃不和證；治療前4周內(nèi)未服用抑制胃酸分泌劑及胃腸動(dòng)力藥物；均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)治療方案知情同意，簽署同意書；門診患者，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合本病的納入標(biāo)準(zhǔn)者；胃鏡檢查禁忌癥不能耐受胃鏡檢查者；合并有消化性潰瘍、食管裂空疝、消化道腫瘤等消化系統(tǒng)病變及可引起胃腸道癥狀的全身性疾病者，有胃大部切除術(shù)等消化系統(tǒng)疾病手術(shù)史者；中醫(yī)宏觀辨證證型非肝胃不和者；孕婦、哺乳期婦女或在服藥期間可能懷孕者；合并有心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，有精神病或患有癡呆者；對(duì)治療藥物過敏者；不具備法律能力或法律能力受限者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.2臨床資料選取本院2014年1月至2015年1月經(jīng)胃鏡檢查確診為A～C級(jí)反流性食管炎，并經(jīng)我科中醫(yī)主任醫(yī)師辨證為肝胃不和證門診患者80例，隨機(jī)數(shù)字表法均分為治療組和對(duì)照組，兩組性別、年齡、病程、內(nèi)鏡分級(jí)等分布見表1。兩組病例在性別、年齡、病程、內(nèi)鏡分級(jí)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組臨床資料及臨床特征比較（n）

1.3治療方法對(duì)照組給予埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，20 mg/片）20 mg，每日2次；枸櫞酸莫沙必利片［住友制藥（蘇州）有限公司，5 mg/片］5 mg，每日3次。同時(shí)給予柴胡疏肝散：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，陳皮10 g，香附10 g，川芎10 g，炙甘草5 g。水煎200 mL，取100 mL/次，每日2次，每日1劑（中藥均由海口市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，煎藥房煮?。?。治療組給予埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司）20 mg，每日2次；枸櫞酸莫沙必利片［住友制藥（蘇州）有限公司］5 mg，每日3次。在對(duì)照組柴胡疏肝散基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上，根據(jù)電子胃鏡下微觀辨證加味用藥：糜爛者加金銀花10 g，赤芍10 g；黏液附著多者加薏苡仁15 g，澤瀉10 g；蠕動(dòng)減弱者加木香10 g；幽門螺桿菌陽性者加蒲公英10 g，黃連5 g。兩組療程均為8周，分別于治療前、治療后行胃鏡檢查。治療期間禁食煙、酒、辛辣、肥甘厚味，少食多餐，飲食不宜過熱，保持心情舒暢。

1.4療效指標(biāo)治療前后臨床癥狀總積分變化、中醫(yī)癥狀學(xué)療效對(duì)比，治療前后胃鏡下黏膜病變的變化。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［4-5］參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。計(jì)算治療前后主要癥狀的總積分（見表1），并評(píng)估其療效指數(shù)，計(jì)算公式：療效指數(shù)=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。基本痊愈：燒心、胸脘灼痛、反酸等癥狀和陽性體征基本消失，療效指數(shù)≥90%。顯效：噯氣、腹脹癥狀明顯改善，但仍有燒心及胸脘灼痛、反酸，多于餐后及平臥后明顯，療效指數(shù)≥75%且＜90%。有效：噯氣、腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，燒心及胸脘灼痛減輕，反酸無改善，療效指數(shù)≥30%且＜75%。無效：反酸及燒心、胸骨后疼痛等癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：食管炎消失，食管黏膜正常。有效：黏膜炎癥好轉(zhuǎn)，改善1個(gè)級(jí)別以上。無效：食管黏膜炎癥改善不明顯或加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較見表2。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后癥狀總積分比較見表3。治療后治療組的癥狀總積分與對(duì)照組相比有明顯改善（P＜0.05）。

表3　兩組患者治療前后癥狀總積分比較（分，±s）

表3　兩組患者治療前后癥狀總積分比較（分，±s）

組別　n　治療前　治療后治療組40　 22.67±1.42　 10.02±1.44△　對(duì)照組40　 22.58±1.34　 15.24±1.36

2.3兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較見表4。治療組與對(duì)照組分別進(jìn)行治療前后主要中醫(yī)臨床癥狀學(xué)積分統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，治療組能顯著改善反酸、燒心、胸骨后不適、噯氣，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表4　兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組　別　時(shí)間　反酸　燒心　胸骨后不適　噯氣治療組　治療前（n=40）治療后對(duì)照組　治療前2.76±0.32　 2.97±0.66　 2.83±0.58　 3.01±0.41 0.45±0.12△　0.51±0.23△　0.39±0.17△　0.60±0.33△　2.73±0.29　 2.94±0.71　 2.84±0.52　 2.99±0.44 （n=40）治療后0.82±0.21　 1.05±0.43　 0.85±0.27　 1.07±0.35

2.4兩組胃鏡療效比較見表5。結(jié)果示治療組內(nèi)鏡總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5　兩組患者胃鏡療效比較（n）

2.5兩組治療前后內(nèi)鏡下微觀征象比較見表6。治療組能明顯改善糜爛、黏液附著增多、蠕動(dòng)減弱等內(nèi)鏡下微觀征象，且有較好的抗幽門螺桿菌作用，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6　兩組治療前后內(nèi)鏡下微觀征象比較（n）

3　討　論

宏觀辨證［6］是指根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合四診所見，做出病因、病位、病性的臨床辨證，主要內(nèi)容包括患者主訴的自覺癥狀、醫(yī)生肉眼觀察到的證候及舌象、脈象等。微觀辨證主要是對(duì)各證患者做生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)。微觀辨證［7］在臨床收集辨證素材過程中，引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。

胃鏡下病變表現(xiàn)是中醫(yī)望診的延伸，整體與局部、宏觀與微觀的結(jié)合使中醫(yī)辨證更為完整。中醫(yī)宏觀辨證認(rèn)為［8］反流性食管炎病位在食管，屬胃所主，與肝、脾關(guān)系密切，肝氣橫逆犯胃，引起胃氣上逆而產(chǎn)生嘔惡、反食、反酸等，故予柴胡疏肝散疏肝和胃。內(nèi)鏡下微觀辨證認(rèn)為糜爛者為熱甚象，加金銀花、赤芍清熱涼血解毒；粘液附著多者為濕甚象，加薏苡仁、澤瀉利濕；蠕動(dòng)減弱者為氣滯甚象，加木香行氣降逆；幽門螺桿菌陽性者加蒲公英、黃連抗幽門螺桿菌。

通過本臨床研究，筆者認(rèn)為，結(jié)合內(nèi)鏡下微觀辨證治療反流性食管炎（肝胃不和證）療效確切，能顯著改善患者癥狀積分及食管黏膜炎性病變，且無明顯不良反應(yīng)，中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨證思維值得進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

［1］韓明向，田金洲.現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨病治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：262.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見［J］.中華消化雜志，2014，34（10）：649-656.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).反流性食管病/反流性食管炎診斷及治療方案（試行）［J］.胃腸病學(xué)，2010，5（4）：251.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：139.

［5］張煜鑫，王慶國.旋覆代赭湯合半夏厚樸湯治療胃食管反流病痰濕內(nèi)阻證的臨床研究［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（7）：50.

［6］李國信，梁茂新.微觀辨證難以實(shí)現(xiàn)的根本原因［J］.世界科學(xué)技術(shù)，2014，16（11）：2314.

［7］陳家旭，薛飛飛.“微觀辨證”的產(chǎn)生及其發(fā)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2015，3（5）：342.

［8］于鷹，平靜.從肝胃探討反流性食管炎的理法方藥［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（6）：14-15.

中圖分類號(hào)：R571

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）02-0361-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.063

收稿日期（2015-07-23）