馮　瓊　涂明義　張武昌　黃　娟　劉濤生　皇甫留杰　鄭　明　譚龍君（武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢430063）

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急診rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床研究*

馮瓊涂明義△張武昌黃娟劉濤生皇甫留杰鄭明譚龍君
（武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢430063）

【摘要】目的觀察急診重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動(dòng)脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床效果。方法將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組單純使用rt-PA動(dòng)脈溶栓，實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行rt-PA動(dòng)脈溶栓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥丹紅注射液治療，并對(duì)比分析其臨床療效。結(jié)果治療前后兩組神經(jīng)功能缺損程度（NFDS）評(píng)分與Barthel評(píng)分比較，治療后24 h、7 d、14 d兩組評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且呈時(shí)間依賴性；兩個(gè)治療組相比較，NFDS評(píng)分在24 h及14 d時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Barthel評(píng)分在14 d時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對(duì)照組患者治療的顯效率為60.00%，實(shí)驗(yàn)組患者治療的顯效率為75.00%；兩組患者治療后纖維蛋白質(zhì)（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用rt-PA動(dòng)脈溶栓和丹紅注射液治療急性腦梗死患者可明顯降低其發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，提高其臨床療效.

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死動(dòng)脈溶栓阿替普酶丹紅注射液

急性腦梗死是嚴(yán)重威脅人類生命健康和影響生活質(zhì)量的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。隨著介入技術(shù)水平的發(fā)展，應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死取得較好的效果，能有效提高血管再通率［1-2］，但當(dāng)血管再開(kāi)通后，受損的動(dòng)脈壁破裂出血或缺血再灌注損傷，加重腦梗死患者發(fā)生腦組織神經(jīng)功能損傷［3］。丹紅注射液主要是由中藥丹參、紅花經(jīng)現(xiàn)代特殊工藝科學(xué)配方提取的復(fù)方制劑，具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)等功效，在治療腦梗死神經(jīng)功能缺損方面具有非常好的效果［4］。為了探討急診rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床效果。將我院急診收治的40例腦梗死患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組單純使用rt-PA動(dòng)脈溶栓，實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行rt-PA動(dòng)脈溶栓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥丹紅注射液治療，并對(duì)比分析其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者均行頭顱CT以及MRI/ DWI檢查證實(shí)為腦梗死，其病情均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的關(guān)于卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)；經(jīng)CT檢查排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT或MRI/DWI證實(shí)腦梗死病灶；臨床有明顯神經(jīng)功能障礙；由本人或家屬簽署知情同意書［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死（超過(guò)大腦半球1/3）；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者，以及血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L者；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)；急診降壓治療后血壓仍高于200/120 mmHg；休克；預(yù)期生存期小于90 d；妊娠［6-7］。

1.2臨床資料40例患者均為2013年8月至2015 年7月我院急診收治的急性腦梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。治療組中男性11例，女性9例；平均年齡（59.82±3.36）歲。對(duì)照組中男性12例，女性8例；平均年齡（60.5±3.47）。兩組患者的年齡、性別、病情等臨床資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法所有患者均在介入科進(jìn)行局部麻醉，應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺迅速進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，明確栓塞部位，確定責(zé)任血管后，微導(dǎo)管需抵達(dá)病變部位，以多側(cè)孔的Tracker-18導(dǎo)管通過(guò)血栓部位，在栓塞血管遠(yuǎn)端造影，再次確認(rèn)栓塞部位，然后回撤導(dǎo)管到血栓內(nèi)進(jìn)行rt-PA（愛(ài)通立，德國(guó)勃林格殷格翰生產(chǎn)）溶栓。溶栓療效欠佳的可結(jié)合機(jī)械碎栓。所有進(jìn)行溶栓治療的患者術(shù)后需要控制血壓＜160/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），在24 h后需復(fù)查頭部CT，沒(méi)有出血的患者采取抗血小板聚集處理。治療組在對(duì)照組rt-PA溶栓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丹紅注射液（菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866）20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，療程為14 d。

1.5觀察指標(biāo)1）觀察兩組患者在進(jìn)行治療前后血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）等指標(biāo)的變化。在為兩組患者進(jìn)行治療前及治療后24 h檢測(cè)其FIB、D-Dimer、APTT、PT等指標(biāo)，所有儀器為法國(guó)STA-Compact全自動(dòng)血凝儀，所用試劑與質(zhì)控品均購(gòu)自STAGO公司。2）記錄rt-PA動(dòng)脈溶栓前和溶栓后24 h、7 d、14 d的神經(jīng)功能缺損程度（NFDS）評(píng)分及Barthel評(píng)分，進(jìn)行神經(jīng)功能及日常生活能力評(píng)估。3）NFDS評(píng)分療效。痊愈：NFDS評(píng)分減少＞90%，病殘的程度為0級(jí)。顯著進(jìn)步：NFDS評(píng)分減少＞45%且≤90%，病殘的程度為1～3級(jí)。進(jìn)步：NFDS評(píng)分減少＞18%且≤45%。無(wú)效：NFDS評(píng)分減少＜18%。惡化：NFDS評(píng)分增加≥18%或者死亡。顯效率=進(jìn)步率+顯著進(jìn)步率+基本痊愈率。4）Barthel評(píng)分。采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，其中＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；≤20分且＜40分為生活需要很大幫助；≤40分且＜60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后NFDS評(píng)分比較見(jiàn)表1。前后兩組NFDS評(píng)分與ADL評(píng)分比較，治療后24 h、7 d、14 d兩組評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且呈時(shí)間依賴性。治療組與對(duì)照組相比較，NFDS評(píng)分在24 h及14 d時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在7 d時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者治療前后NFDS評(píng)分比較（分，±s）

表1　兩組患者治療前后NFDS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*　P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△　P＜0.05。

組別　治療后7 d治療后14 d治療組12.70±1.22*　9.96±3.01*△　對(duì)照組13.10±1.12*　12.06±2.86*　 n 20 20治療前　治療后24 h 17.90±2.36 14.10±1.62*△　18.45±2.03 15.20±1.44*

2.2兩組治療前后Barthel評(píng)分比較見(jiàn)表2。與治療前相比，兩組均在治療后24 h、7 d、14 d評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)評(píng)分也逐漸升高；治療組與對(duì)照組相比較，在治療第14日，評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），

表2　兩組患者治療前后Barthel評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后Barthel評(píng)分比較（分，±s）

組別　治療后7 d治療后14 d治療組47.65±7.92*　56.70±10.59*△　對(duì)照組44.60±10.39*　47.20±8.34*　 n 20 20治療前　治療后24 h 30.15±8.89 40.05±10.68*　 29.25±9.29 38.60±9.88*

2.3兩組患者治療顯效率比較在進(jìn)行治療14 d后，對(duì)照組患者治療的顯效率為60.00%，治療組患者治療的顯效率為75.00%，由于樣本量不足，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.4兩組患者治療前后的纖溶指標(biāo)與凝血指標(biāo)比較見(jiàn)表3。在進(jìn)行治療后，兩組患者的纖溶指標(biāo)與凝血指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討　論

急性腦梗死是由動(dòng)脈粥樣硬化、血栓等原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性病變過(guò)程，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。rt-PA是目前最常用的溶栓藥物之一，是國(guó)際公認(rèn)的急性腦梗死的有效治療方法。通過(guò)溶栓可以使閉塞的血管盡早開(kāi)通，盡快恢復(fù)腦血流，挽救處于可逆狀態(tài)的半暗帶腦細(xì)胞，縮小梗死核心區(qū)域并改善患者預(yù)后，但有一定的血管再閉塞率及缺血再灌注損傷及出血性轉(zhuǎn)化等風(fēng)險(xiǎn)［8］。

表3　兩組患者治療前后的纖溶指標(biāo)與凝血指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者治療前后的纖溶指標(biāo)與凝血指標(biāo)比較（±s）

組別　時(shí)間FIB（g/L）D-Dimer（mg/L）APTT（s）　PT（s）治療組治療前（n=20）治療后24 h對(duì)照組治療前3.26±0.67　 1.43±0.15　 28.16±3.25 11.61±0.61 2.88±0.39*△　2.45±0.26*△　44.10±3.82*△　21.65±1.34*△　3.40±0.64　 1.57±0.25　 28.35±3.36 11.83±0.64 （n=20）治療后24 h 3.16±0.48　 1.82±0.32*　 36.80±3.50*　16.53±1.62*

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，病因多為氣血逆亂、腦脈痹阻所致，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)［9-10］，而在急性期則皆以標(biāo)實(shí)為主。根據(jù)中醫(yī)“邪氣盛則實(shí)，實(shí)則治標(biāo)，急則治標(biāo)”的治療原則［11］，臨證當(dāng)以活血化瘀為急務(wù)。丹紅注射液臨床廣泛應(yīng)用于腦梗死患者的急診治療中［12］，由丹參、紅花兩味中藥組成。根據(jù)現(xiàn)代大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，紅花、丹參的功效與國(guó)外開(kāi)發(fā)的抗凝溶栓藥物類似，具有溶栓、降纖、抗凝、抗血小板等作用，能顯著改善腦血流以及神經(jīng)功能缺損［13］。用這兩種藥物制成的中藥復(fù)方制劑丹紅注射液則兼具二者的功效，具有改善血液循環(huán)、增加腦動(dòng)脈流量、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、消除氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)血液黏度、減輕血紅細(xì)胞聚集、促進(jìn)血管中平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及增殖、抑制凝血酶的活性、增加纖維蛋白的溶解活性率、促進(jìn)組織纖溶酶激活物的釋放及血栓溶解、控制血栓再生等作用，且能促進(jìn)腦灶周圍的星型膠質(zhì)細(xì)胞增殖、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、增加突觸數(shù)目以及其傳導(dǎo)功能，因此可有效治療急性腦梗死，并能減輕缺血再灌注損傷引起的腦水腫，減少腦梗死面積，有效改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損，從而提高患者的生活質(zhì)量［14］。

本研究的結(jié)果顯示，對(duì)照組及治療組在治療24 h神經(jīng)功能損傷與治療前相比較均已顯著恢復(fù)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組NFDS評(píng)分呈時(shí)間依賴性下降；而且結(jié)果還顯示在治療24 h內(nèi)單純對(duì)照組與治療組相比結(jié)果有顯著性差異；在連續(xù)治療第7日，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在治療14 d，兩組結(jié)果相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Barthel評(píng)分結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組在治療24 h后患者日常生活能力治療均已顯著恢復(fù)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，Barthel評(píng)分呈時(shí)間依賴性升高，且在第14日，兩組Barthel評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且對(duì)照組患者治療的顯效率為60%，治療組患者治療的顯效率為75%，兩組比較差異顯著，且兩組患者的FIB、D-Dimer、APTT、PT指標(biāo)差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果提示聯(lián)合溶栓和丹紅注射液有降低溶栓藥rt-PA使血管再開(kāi)通后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，減輕缺血再灌注損傷引起的腦水腫，減少腦梗死面積，有效改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損，且對(duì)急性腦梗死的后期恢復(fù)及康復(fù)治療比單純用rt-PA溶栓效果明顯。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合rt-PA動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死，可顯著改善患者神經(jīng)功能，減少其發(fā)生再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效，該治療方法值得臨床推廣。本研究存在的不足之處在于單中心研究，樣本量較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可能存在一定偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及多中心協(xié)作研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

［1］黃運(yùn)林.超早期選擇性動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性腦卒中29例臨床分析［J］.內(nèi)科，2015，10（2）：231-232.

［2］何亞文，梁亞明，盧偉坤，等.超早期超選擇性動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（1）：44-45.

［3］李江，勵(lì)勇，陳芙庭，等.急性缺血性腦卒中溶栓后腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（7）：746-749.

［4］安永平，任常勝.丹紅注射液合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死臨床觀察［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（1）：41-75.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（12）：379-381.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（5）：356-361.

［7］MJB Stellmeyer. IR management of stroke［M］. SIR，2004：389-409.

［8］陳娟，白青科，趙振國(guó)，等.不同時(shí)間窗超急性期腦梗死靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化及凝血標(biāo)志物的變化的研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，4（4）：369-370.

［9］李志君，邵宏敏，張東東，等.腦梗死急性期的中醫(yī)辨證要素及證候分布規(guī)律研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（1）：102-103.

［10］馬曉玲，潘維維，錢惠江，等.淺談進(jìn)展性腦梗死的中醫(yī)證型特點(diǎn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（5）：822-824.

［11］潘曉鳴.聯(lián)合應(yīng)用阿替普酶和醒腦靜為急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療的效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（21）：226-227.

［12］倪小佳.基于用藥合理與安全分析中藥注射劑治療腦卒中的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（8）：317-322.

［13］楊菊.天然藥物制劑對(duì)腦血液循環(huán)的改善作用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（15）：352-353.

［14］開(kāi)偉華.淺談中藥在缺血性腦卒中治療研究進(jìn)展［J］.醫(yī)藥前沿，2015，5（9）：93-95.

Clinical Study on Intra-arterial Thrombolysis with Rt-PA and Dan Red Injection for Acute Cerebral In-farction

FENG Qiong，TU Mingyi，ZHANG Wuchang，et al.
Department of Neurology，WuChang Hospital of Wuhan，Hunan，Wuhan 430063，China.

【Abstract】Objective：To investigate the efficacy and safety of intra-arterial thrombolysis with rt-PA and recombinant Dan red injection for the treatment of acute cerebral infarction. Methods：40 ACI patients were selected and randomly divided into the experimental group and the control group，20 in each，and the two groups were given intraarterial thrombolysis with rt-PA，the experiment group joint Dan red injection after rt-PA intraarterial thrombolysis，and analysis the clinical curative effect. All patients were assessed before treatment，24 hours，7 days and 14 days after the treatment according to NFDS and Barthel. Results：There were significant differences in NFDS and Barthel scores in both groups before treatment and 24 hours，10 days and 20 days after treatment in a time-dependent manner（P＜0.05）. NFDS scores demonstrated significant differences at day 7 and day 14（P＜0.05）；Barthel scores showed significant difference on day 14th（P＜0.05）. The total effective rate of the experimental group was 75%，the total effective rate of the control group 60%. After the treatment，two groups of patients of FIB，D-Dimer，APTT and PT had significant indicators，with statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Dan red injection combined with artery thrombolytic therapy of Acute cerebral artery can effectively reduce the risk of hemorrhagic transformation，and improve the final outcome of artery thrombolysis. It is worthy of wide use in treating acute cerebral infarction.

【Key words】Acute cerebral infarction；Intra-arterial thrombolysis；rt-PA；Dan red injection

中圖分類號(hào)：R743.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）02-0239-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.016

*基金項(xiàng)目：湖北省武漢市衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目（WX15C17）；湖北省衛(wèi)計(jì)委（WJ2015MB250）

通信作者△（電子郵箱：13871512588@qq.com）

收稿日期（2015-10-18）