鄧業(yè)巍 許召杰 張勝威

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RPH治療痔瘡的研究進(jìn)展

鄧業(yè)巍 許召杰 張勝威

【摘要】自動(dòng)痔瘡套扎吻合術(shù)（RPH）作為一種治療從痔瘡傳統(tǒng)方法發(fā)展而來的創(chuàng)新性手術(shù)方法，適用于各期內(nèi)痔患者，具有無創(chuàng)、無痛、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。本文在查閱中外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)RPH在發(fā)展過程中存在的問題和困惑逐一進(jìn)行回顧和分析，以便于RPH術(shù)式在肛腸領(lǐng)域能夠科學(xué)地普及。

【關(guān)鍵詞】痔； 治療； 自動(dòng)痔瘡套扎吻合術(shù)

作者單位：450003 河南，鄭州人民醫(yī)院肛腸外科

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）或（automatic ligation of hemorrhoids，RPH），又稱負(fù)壓膠圈套扎術(shù)，是近幾年廣泛應(yīng)用于臨床的一種借助自動(dòng)痔瘡套扎吻合器所進(jìn)行的痔微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。RPH作為治療痔瘡的一種主要方法，現(xiàn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合我科診療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

一、理論學(xué)基礎(chǔ)

痔病的發(fā)病機(jī)制目前越來越多的學(xué)者趨向于“肛墊下移學(xué)說”，1975年由Thomoson［1］首次提出：肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，位于左側(cè)、右前側(cè)和右后側(cè)，由特殊的粘膜上皮、豐富的動(dòng)靜脈叢、平滑?。═reitz′s?。椥越M織和結(jié)締組織構(gòu)成，具有維持人體部分肛門靜息壓，協(xié)助肛門括約肌維持肛門正常閉合發(fā)揮重要作用，同時(shí)肛墊組織內(nèi)存在著豐富的感覺神經(jīng)末梢，形成肛管內(nèi)壁感受器，可維持肛門精細(xì)的辨別功能，對(duì)維護(hù)正常的排便、排氣活動(dòng)十分重要；當(dāng)Park′s韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊失去支持組織而下移，竇狀靜脈瘀血，逐步擴(kuò)張而形成痔或痔病。痔的發(fā)生機(jī)理是由于固定肛墊的Treitz′s肌的脫垂和下移引起［2］?；谏鲜隼碚摚谥痰闹委熇砟钌?，逐漸由原來逢痔必切的觀念轉(zhuǎn)為只治療有癥狀的痔，治療的目的也由完全消除痔核轉(zhuǎn)為消除癥狀為主的更為科學(xué)的理念，手術(shù)方法也由過去盡可能徹底地在解剖學(xué)上將痔切除，改為通過手術(shù)將脫垂的肛墊恢復(fù)到正常部位，并在手術(shù)的過程中盡可能完整保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力的目的［3］。

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)，也稱橡膠圈結(jié)扎術(shù)（rubber band ligation，RBL），是傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)經(jīng)技術(shù)改良后興起的一種痔瘡新療法。其原理［4］是通過套扎器的自動(dòng)套扎去除內(nèi)痔組織及松弛過多的痔上粘膜，采用標(biāo)準(zhǔn)范圍的負(fù)壓，套扎適宜的組織，在粘膜下注射硬化劑的一種方法。該法通過套扎痔核或痔上粘膜組織，將肛墊上提固定在正常的位置，同時(shí)利用膠圈的彈性阻斷內(nèi)痔的血供，加上粘膜下注射硬化劑，使痔組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，然后逐漸纖維化，使下移的肛墊固定在肌層上，達(dá)到消除痔出血和脫垂的癥狀。

二、套扎療法的歷史演變

膠圈套扎法是在傳統(tǒng)結(jié)扎療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，改進(jìn)了的彈性結(jié)扎療法［5］。在國外，Blaisdell在1954年首用膠圈套扎治療內(nèi)痔，1963年Barron采用改進(jìn)后的膠圈套扎療法治療痔瘡取得較好療效，使得這一療法得到迅速傳播，Mcgivney在前者結(jié)扎器的基礎(chǔ)上又有新的改進(jìn)。1964年山東的黃乃健設(shè)計(jì)了不同類型的內(nèi)痔套扎器。1974年浙江的陸琦研制成吸引式套扎器。1977年上海的喻德洪等制成吸引式、牽拉式套扎器。之后遼寧的李潤庭用更簡單的血管鉗膠圈套扎法，此法無需特制的套扎器材，只需血管鉗、膠圈即可［6］。哈爾濱第三醫(yī)院吸引套扎器也甚簡單，用注射器吸引，取材方便。廣州中山大學(xué)的許瑞云在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上研發(fā)了自動(dòng)套扎吻合器，使用方便，目前正在推廣。套扎器演變過程見圖1。

三、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：各期內(nèi)痔、混合痔的內(nèi)痔部分、直腸粘膜脫垂、痔環(huán)切后遺留粘膜外翻和直腸低位息肉；對(duì)那些不愿意接受手術(shù)治療的病人或者有手術(shù)禁忌的患者，套扎療法也是首選［7］。

圖1 套扎器演變過程

禁忌證：任何外痔；內(nèi)痔伴血栓、感染或粘膜糜爛者；合并有嚴(yán)重的全身性疾?。?］。

四、手術(shù)要領(lǐng)

操作方法：患者取膝胸位、截石位或側(cè)臥位，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒與鋪巾，插入肛門鏡，消毒直腸與肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔部位，將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認(rèn)負(fù)壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，經(jīng)肛門鏡置入槍管并對(duì)準(zhǔn)要套扎的痔上粘膜，在負(fù)壓抽吸下組織即被吸入槍管內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～-0.1 mPa時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪以釋放膠圈，將痔上粘膜組織套住，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織（約小指尖大?。?，將2%利多卡應(yīng)5 ml和消痔靈10 ml混勻，用10 ml的注射器接長7號(hào)針頭，在肛門鏡直視下注射在套扎圈上方的痔組織粘膜下，以內(nèi)痔飽滿為度，粘膜微血管紋理清晰可見為宜（見圖2）。

圖2 RPH操作過程

五、套扎療法的要點(diǎn)［9］

痔瘡套扎有兩種方法：“痔塊基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔塊基底部粘膜（距齒狀線約1.5 cm，不少于1 cm）；后者是套扎痔塊上方的粘膜（距齒狀線2～3 cm）。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，一般采用痔塊基底套扎法即可，而對(duì)于Ⅲ或Ⅳ度內(nèi)痔，聯(lián)合采用痔塊基底套扎法和痔上粘膜套扎法（即串聯(lián)套扎法或倒三角套扎法），效果更好。所謂串聯(lián)套扎法，即在痔塊基底部套扎一個(gè)點(diǎn)，在其上方再套扎一個(gè)點(diǎn)；所謂倒三角套扎法，即在痔塊基底部套扎一個(gè)點(diǎn)，在其上方成等腰三角形再套扎兩個(gè)點(diǎn)，套扎點(diǎn)一般選擇膝胸位1～2點(diǎn)、5～6點(diǎn)和9點(diǎn)，也可依痔塊具體部位而定，一次治療可套扎3～5個(gè)點(diǎn)?？芍貜?fù)治療，間隔時(shí)間2～4周，直至癥狀好轉(zhuǎn)或消失為止。

六、套扎療法優(yōu)勢

RPH保留了直腸肛管移行上皮和肛墊的完整性，保護(hù)了肛管粘膜的感覺功能，該手術(shù)具有痛苦小、出血少、術(shù)中定位精準(zhǔn)、安全微創(chuàng)、實(shí)現(xiàn)了痔的治療全程自動(dòng)化、操作簡便、省時(shí)省力、方便快捷、重復(fù)性好和治療效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。

七、注意事項(xiàng)

1.位置：套扎在粘膜基底部，切勿扎住齒狀線或肛管皮膚，否則可引起劇痛或重度墜脹感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血與感染。

2.數(shù)量：依痔塊具體部位而定，一次治療可套扎3～5個(gè)點(diǎn)。

3.高低：避免在同一個(gè)平面多點(diǎn)套扎，以防止肛門直腸狹窄。

4.深淺：硬化劑應(yīng)注射在套扎圈上方的粘膜下，如位置過深，達(dá)腸壁肌層，可出現(xiàn)疼痛；如位置過淺，達(dá)粘膜層，易形成壞死或潰瘍。女性直腸前壁套扎時(shí)應(yīng)注意直腸陰道壁過度牽拉套扎，以防形成直腸陰道瘺。

5.劑量：每一處注射消痔靈以1～2 ml為宜，如注射量過少，套扎圈易過早脫落，痔核部分殘留；注射藥量過多，多余的藥物會(huì)隨針眼溢出。

6.濃度：利多卡因和消痔靈各一支為宜。

八、療效及評(píng)價(jià)

MacRae［10］認(rèn)為膠圈套扎法是治療痔瘡最有效的非手術(shù)療法。通過系統(tǒng)回顧膠圈套扎法治療痔瘡的遠(yuǎn)期療效，Steinberg［11］發(fā)現(xiàn)在術(shù)后的3～6.5年內(nèi)盡管僅有44%的病人所有癥狀完全消失，但是有89%的患者對(duì)術(shù)后療效表示滿意。只有2%的病人后來又接受了痔切除術(shù)，12%的患者因?yàn)榘Y狀復(fù)發(fā)行保守治療。對(duì)于以出血、疼痛為主癥的患者，其治愈率和癥狀改善程度在Ⅱ、Ⅲ度痔之間沒有不同。Salvati［12］行45000例膠圈套扎術(shù)，只有1例感染，經(jīng)抗生素治愈，在隨訪的595例患者中，5～15年控制癥狀達(dá)80%。

Shanmugam［13］2007年發(fā)表在The Cochrane Library （ISSN 1664-780X）上的一篇系統(tǒng)綜述對(duì)膠圈套扎法（RBL）和痔切除術(shù)（EH）做了比較，證實(shí)EH的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于RBL，EH更適合于嚴(yán)重的即Ⅲ度痔瘡，對(duì)于Ⅱ度痔瘡，EH和RBL療效相同，但是EH后疼痛感及并發(fā)癥多于RBL，也需要更多的休息時(shí)間，病人對(duì)于兩種治療手段的滿意度相同。系統(tǒng)綜述指出，RBL應(yīng)該成為Ⅱ度痔瘡的首選療法，對(duì)于套扎后復(fù)發(fā)的痔瘡或Ⅲ度痔才推薦EH。

埃及曼蘇爾大學(xué)Nakeeb AM等［14］，通過對(duì)750例RBL的患者進(jìn)行回顧性研究，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，92.8%的患者無不良癥狀，52（6.93%）例患者共發(fā)現(xiàn)了77個(gè)不需要住院的并發(fā)癥，分別是疼痛、直腸出血和血管迷走神經(jīng)癥狀等（4.13%、4.13%和1.33%）。其得出的結(jié)論為RBL是治療二、三度內(nèi)痔的簡單、安全、有效的方法。

廣州中山大學(xué)許瑞云教授［9］應(yīng)用自動(dòng)痔瘡套扎器（RPH術(shù)）對(duì)156例輕中度痔瘡患者施行自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)，觀察手術(shù)療效、并發(fā)癥和病人滿意度。術(shù)后全部患者的痔瘡癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中癥狀完全消除者143例（91.7%），以便血為主要癥狀者術(shù)后便血全部停止。術(shù)后主要不適癥狀有急便感或墜脹感51例（32.7%）；術(shù)后痔塊回縮不全8例（5.1%）；無出血、感染、肛門狹窄等并發(fā)癥。問卷調(diào)查病人的滿意度，表示滿意者149例（95.5%），基本滿意6例（3.9%），不滿意1例（0.6%）。結(jié)論RPH對(duì)輕中度痔瘡不僅具有極好的療效，而且無需麻醉和住院，操作簡便，術(shù)后痛苦輕微，幾乎無并發(fā)癥，病人滿意度高。

九、并發(fā)癥

出血是最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后7～10天，痔核脫落后出血所致多需止血藥物，必要時(shí)縫扎止血。其次是直腸狹窄，多因套扎在同一平面，套扎圈脫落后形成瘢痕攣縮所致，故術(shù)中以能容納一食指為度。盡管膠圈套扎療法加硬化劑注射法是一種安全、有效的方法，但臨床上仍可見一些并發(fā)癥，如出血、疼痛、墜脹、水腫、尿潴留和嚴(yán)重感染等報(bào)道。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于術(shù)前正確評(píng)估患者的病情，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后及時(shí)預(yù)防及適當(dāng)住院觀察。

綜上所述，自動(dòng)痔瘡套扎吻合術(shù)（RPH）作為一種治療痔瘡的創(chuàng)新性手術(shù)方法，符合肛墊下移學(xué)說的新理論，滿足廣大患者對(duì)微創(chuàng)、無痛、無明顯后遺癥、不影響后續(xù)治療的要求，同時(shí)最大限度地保護(hù)了患者肛門的正常結(jié)構(gòu)與功能，滿足了痔瘡治療的各項(xiàng)條件，其遠(yuǎn)期療效有待于大量臨床病例的隨訪與套扎吻合器的改進(jìn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：關(guān)旭）

鄧業(yè)巍, 許召杰, 張勝威. RPH治療痔瘡的研究進(jìn)展[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(2): 175-178.

?經(jīng)驗(yàn)交流?

Advances of RPH in the treatment of hemorrhoids

Deng Yewei, Xu Zhaojie, Zhang Shengwei. Department of Colorectal Surgery, Zhengzhou People′s Hospital, Zhengzhou 450003, China Corresponding author: Deng Yewei, Email: 13623847966@163.com

【Abstract】Ruiyun procedure for hemorrhoid (RPH) as a treatment for hemorrhoids was develoved from traditional methods to innovative surgical methods, which applied in each period of hemorrhoids with minimally invasive, painless and easy operation. On the basis of Chinese and foreign literatures, problems and puzzles were reviewed and analyzed individually in the process of development for RPH in order to popularize it scientifically.

【Key words】Hemorrhoids; Therapy; RPH

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.13

基金項(xiàng)目：河南省鄭州市2012年度科技發(fā)展計(jì)劃（20120807）

通信作者：鄧業(yè)巍，Email:dengyw93@163.com

收稿日期：（2016-2-14）