許 瑾, 武朱明, 余 勇

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院整形燒傷科,上海 202150； 2. 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形科,安徽 蚌埠 233000)

?

·臨床研究·

島狀皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

許 瑾1, 武朱明2, 余 勇2

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院整形燒傷科,上海 202150； 2. 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形科,安徽 蚌埠 233000)

目的 探討利用島狀皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面的臨床效果。方法 利用島狀皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)傷38例,其中低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣14例,隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣5例,足背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣3例,掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣8例。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣4例,前臂后側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣4例。術(shù)前運(yùn)用彩色超聲血流成像技術(shù)探查供血穿支位置、管徑、血流及伴行靜脈,評(píng)價(jià)血管質(zhì)量,為皮瓣設(shè)計(jì)提供參考。結(jié)果 34例皮瓣完全成活。1例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端1cm壞死,1例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣中末1/3壞死,創(chuàng)面愈合。2例掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死,換藥后創(chuàng)面愈合。結(jié)論 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手足遠(yuǎn)端創(chuàng)傷,成活率較高,操作簡(jiǎn)單,可較好地滿足手足形態(tài)恢復(fù)和功能重建的需要。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣； 創(chuàng)傷； 修復(fù)

手、足在日常生活中較易受到損傷,如電擊傷、熱壓傷以及各種原因所致的創(chuàng)傷。因該部位皮下組織較薄,一旦損傷后,常伴有肌腱、肌肉、骨組織的外露或者變性壞死,需以皮瓣修復(fù)。受傷部位位于肢體遠(yuǎn)端,供區(qū)有限,修復(fù)較為棘手。本研究自2007年起應(yīng)用多種皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)38例四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共38例,其中男26例,女12例,年齡17～64歲；電擊傷22例,熱壓傷9例,撕脫傷7例。予前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣4例,前臂后側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣4例,掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣8例移植修復(fù)手、腕部創(chuàng)面；采用14例低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣,5例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及3例足背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面。皮瓣面積約1.5cm×2.0cm～13cm×15cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前運(yùn)用彩色超聲血流成像技術(shù)探查皮瓣供區(qū)血管穿支位置、管徑、血流及伴行靜脈通路情況,評(píng)價(jià)血管質(zhì)量,為皮瓣選擇設(shè)計(jì)提供參考。麻醉成功后,抬高患肢15min，縛氣囊止血帶。先行去除創(chuàng)面壞死組織；形態(tài)完整的肌腱和神經(jīng),以及間生態(tài)組織均予以保留；手(足)壞死指(趾)骨可酌情保留。以皮神經(jīng)與伴行淺靜脈走行方向?yàn)槠ぐ贻S線設(shè)計(jì)順行或逆行皮瓣,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為術(shù)前標(biāo)記血管穿支穿出點(diǎn),皮瓣略大于受區(qū)10%左右。先從皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)達(dá)深筋膜下尋找皮神經(jīng)和其伴行靜脈,調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)以神經(jīng)血管投影為皮瓣中軸。于深筋膜下由遠(yuǎn)及近逆行分離切取皮瓣,同時(shí)為避免筋膜從皮瓣撕脫分離影響皮瓣血運(yùn),邊分離邊將深筋膜與真皮層及時(shí)縫合固定。至蒂部遠(yuǎn)端,S形切開(kāi)達(dá)淺筋膜層。皮膚向兩側(cè)掀起,切取皮瓣蒂部。手、足部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣蒂部邊緣距神經(jīng)血管軸約0.5cm,皮瓣蒂部寬1～1.5cm；前臂和下肢皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣蒂部?jī)蓚?cè)距神經(jīng)血管軸1～1.5cm,皮瓣蒂寬2.5～3.5cm。從遂道轉(zhuǎn)移至受區(qū),供區(qū)直接縫合或以中厚皮片移植。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者抬高患肢,下肢手術(shù)要嚴(yán)格臥床,并進(jìn)行烤燈保溫,補(bǔ)充血容量,應(yīng)用擴(kuò)血管及防止微血栓藥物如前列地爾注射液、低分子右旋糖酐、丹參制劑等。如果患者疼痛明顯,可使用鎮(zhèn)痛泵。保持大便通暢,預(yù)防性使用抗生素3d,病房?jī)?nèi)禁止吸煙。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

34例皮瓣完全成活。1例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端1cm壞死,1例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣中末1/3 壞死,創(chuàng)面愈合。2例掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死,換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后3個(gè)月隨訪25例,相對(duì)應(yīng)皮神經(jīng)支配區(qū)域有感覺(jué)障礙7例,6個(gè)月再次隨訪,其中3例感覺(jué)有所改善?；贾?手指、足)功能基本保存。

2.2 典型病例

患者1,男,38歲。被10kV高壓電擊傷雙足遠(yuǎn)端,約2%創(chuàng)面Ⅲ°。于傷后48h入院,生命體征平穩(wěn)后,傷后第7天行雙足擴(kuò)創(chuàng)。術(shù)中截除發(fā)黑壞死的左足第5趾,切除足背外側(cè)焦痂,部分骨質(zhì)外露。創(chuàng)面約9cm×11cm,行逆行低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)。皮瓣約10cm×12cm,皮下蒂長(zhǎng)12cm,寬約3.5cm。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于于外踝上2.5cm,術(shù)后完全成活(圖1)。

患者2,男,23歲,左拇指熱壓傷3d入院,創(chuàng)面約2cm×3cm。于臂叢麻醉下行左拇指擴(kuò)創(chuàng),見(jiàn)伸指肌腱已部分變性壞死,并有部分骨膜壞死,予保留。順行切取第一掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)行全厚皮移植。術(shù)后皮瓣完全成活,外形滿意,感覺(jué)良好(圖2)。

患者3,男,69歲。右手電擊傷5d入院。右手食指創(chuàng)面約3.5cm×4.5cm。次日于臂叢麻醉下行清創(chuàng)術(shù),見(jiàn)創(chuàng)面腐爛,屈指肌腱腱膜部分變性壞死。即行逆行第二掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。自腹部切取全厚皮移植于供區(qū),皮瓣完全成活,外形滿意,功能恢復(fù)良好(圖3)。

圖1 左足高壓電擊傷伴骨外露Fig.1 Electric injury of the left foot with the bone exposed男,38歲,創(chuàng)面約11cm×9cm,切取皮瓣約12cm×10cm；A: 創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后;B: 皮瓣設(shè)計(jì);C: 切取皮瓣;D: 術(shù)后1個(gè)月隨訪

圖2 左拇指熱壓傷Fig.2 Thermo-crush injury of the left thumb男,23歲,創(chuàng)面約2cm×3cm,皮瓣約2.5cm×3.5cm;A: 術(shù)前創(chuàng)面;B: 皮瓣設(shè)計(jì);C: 切取皮瓣;D: 術(shù)后1個(gè)月隨訪

圖3 右手電擊傷Fig.3 Electric injury of the right hand男,69歲,右手食指創(chuàng)面約3.5cm×4.5cm,皮瓣約4.5cm×4.5cm；A: 術(shù)前創(chuàng)面；B: 皮瓣切取;C: 皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面;D: 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3 討 論

四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)傷較常見(jiàn),由于供區(qū)的限制,尤其是手指、足中遠(yuǎn)端及踝部的修復(fù)一直較為困難。通常以游離皮瓣修復(fù),也常用腹部帶蒂皮瓣,交腿皮瓣,甚至截除損傷的手指或足趾。游離皮瓣對(duì)手術(shù)人員技術(shù)水平和手術(shù)設(shè)備要求較高,另外存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷供區(qū)主要血管等不足。電擊傷患者因血管損傷,術(shù)后易發(fā)生血管危象導(dǎo)致皮瓣壞死。腹部帶蒂皮瓣、交腿皮瓣存在長(zhǎng)期的強(qiáng)迫體位,需二次手術(shù),患者痛苦大,不易接受。1992年，Masquelet等[1]和Bertelli等[2]應(yīng)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣取得成功后,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)皮神經(jīng)開(kāi)展了更為系統(tǒng)深入的研究,設(shè)計(jì)出多種皮神經(jīng)-淺靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣,現(xiàn)統(tǒng)一稱(chēng)為“皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣”[3-4],其中以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用最為廣泛[5]。皮神經(jīng)除有階段性血管供血外,其不同層次中還有豐富血管網(wǎng)。另外除皮神經(jīng)外膜、神經(jīng)旁及淺靜脈旁血管網(wǎng)外,蒂部近端的穿支血管與上述血管網(wǎng)還形成鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)。真皮下血管網(wǎng)和深、淺筋膜層與之亦形成眾多吻合,由此構(gòu)成了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣三維立體多源性的供血系統(tǒng),并為形成超大長(zhǎng)寬比例皮瓣提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[5-6]。

基于此供血特點(diǎn),切取皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)必須將皮神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi),皮瓣蒂部不一定都要存在軸心穿支血管,僅以皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢與遠(yuǎn)端含深筋膜血管網(wǎng)、淺靜脈周?chē)芫W(wǎng)的鏈?zhǔn)轿呛?同樣可以形成長(zhǎng)寬比例較大的鏈?zhǔn)窖┙M織瓣[7]。蒂部無(wú)須攜帶過(guò)多軟組織,可于筋膜上保留薄層脂肪制成島狀皮瓣,便于轉(zhuǎn)移。手背、指背蒂部的寬度一般為1～1.5cm,在前臂、小腿一般為2.5～3.5cm[8]。

為提高下肢手術(shù)的安全性,既往術(shù)前使用靜脈血管造影及超聲多普勒血流探測(cè)儀探尋并標(biāo)記皮瓣蒂部動(dòng)脈穿支。由于多普勒血管探測(cè)儀假陽(yáng)性率較高,而血管造影乃有創(chuàng)檢查,且難以在體表進(jìn)行精確定位,故已逐漸摒棄。彩色多普勒血流成像技術(shù)可較為準(zhǔn)確的測(cè)出相關(guān)區(qū)域穿支血管出現(xiàn)位置、口徑、并可以比較各穿支血管供血流量,術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)可以更充分地進(jìn)行評(píng)估[9]。將皮瓣設(shè)計(jì)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)降低至動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端的穿出點(diǎn),從而減少對(duì)近端肢體的損傷；也可使蒂部得以延長(zhǎng),逆行切取可達(dá)肢體末端[10]。對(duì)手、足等肢端創(chuàng)面,采用遠(yuǎn)端蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移,其轉(zhuǎn)移幅度甚至可達(dá)供瓣區(qū)的反面。

皮神經(jīng)支在走行上常與較大的淺靜脈干相伴,因此可以皮下淺靜脈走行為標(biāo)志確定皮瓣的部位與長(zhǎng)軸。上肢皮神經(jīng)伴行靜脈的靜脈壓較下肢低,而對(duì)于小腿皮神經(jīng)伴行靜脈的處理,一直頗有爭(zhēng)議。有學(xué)者[11]認(rèn)為通過(guò)吻合或是結(jié)扎伴行靜脈,可以減輕皮瓣瘀血。也有學(xué)者建議在皮瓣掀起后,松止血帶觀察,若靜脈充盈明顯甚至怒張,則再行結(jié)扎或吻合血管；若無(wú)此現(xiàn)象,則不必處理。本組38例中僅1例行小隱靜脈結(jié)扎,均未發(fā)現(xiàn)靜脈淤血。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣屬于局部-區(qū)域性組織瓣,修復(fù)四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面時(shí),皮瓣供區(qū)亦多位于肢體遠(yuǎn)端,血壓相對(duì)偏低。為提高皮瓣成活率,術(shù)后患肢抬高、保溫,并予充分補(bǔ)充血容量,維持血壓及皮瓣血流灌注。

目前皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的研究主要集中在四肢,鮮有應(yīng)用軀干部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的報(bào)道[12]。隨著更多關(guān)于皮神經(jīng)的臨床及解剖研究的深入,皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。其作為一種操作較為簡(jiǎn)單的創(chuàng)面修復(fù)術(shù)式,也越來(lái)越得到學(xué)者們的重視。

[1] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg, 1992,89(6): 1115-1121.

[2] Bertelli JA, Khouy Z. Neurocutaneus island flap in the hand: anatomical basis and preliminary[J]. Br J Plast Surg, 1992,45(8): 586-590.

[3] 鄭和平,徐永清,張世民.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[M].天津： 天津科學(xué)技術(shù)出版社,2006.

[4] 鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長(zhǎng)滿,等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1): 37-39.

[5] 顏屈倫,周盟森.超大面積腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(1): 31-33.

[6] 李勇,許瑾,章祥洲,等.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端電擊傷[J].中華損傷與修復(fù)雜志： 電子版,2007,2(5): 291-292.

[7] 張世民,徐達(dá)傳,顧玉東,等.鏈型皮瓣的血管基礎(chǔ)及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2004,22(1): 13-16.

[8] 李小靜,寧金龍,張林,等.逆行腓腸皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)脛骨外露創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志,2007,23(5): 439-440.

[9] 李勇,許瑾,丁中,等.彩色多普勒血流成像技術(shù)在低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植中的臨床應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(11): 1201-1203.

[10] 許瑾,王明剛,李勇,等.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復(fù)足部中遠(yuǎn)端組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(3): 372-374.

[11] 柴益民,林崇正,陳漢東,等.吻合淺靜脈的逆行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2001,15(4): 217-218.

[12] 李澎,李誠(chéng),李靖年，等.臀上皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣移植的應(yīng)用解剖特點(diǎn)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(53): 10432-10436.

Application of neurocutaneous vascular flap in repair of wounds in distal limbs

XUJin1,WUZhu-ming2,YUYong2

(1. Dept. of Plastic and Burn Surgery, Xin Hua Hospital Chongming branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 202150, China;2. Dept. of Burn and Plastic Surgery, The Third People’s Hospital of Bengbu， Bengbu 233000, Anhui Province, China)

Objective To assess the clinical application of neurocutaneous vascular flap in the repair of wounds in the distal limbs. Methods Neurocutaneous vascular flaps were used to repair the wounds on hands and feet in 38 cases totally, including 14 lower rotating point sural neurofasciocutaneous flaps; 5 saphenous neurocutaneous flaps; 3 dorsal neurocutaneous flap; 8 dorsal metacarpal neurocu-taneous vascular flaps; 4 forearm neurocutaneous vascular flaps on the inner side; 4 forearm neurocutaneous vascular flaps on the back side. The color Doppler flow imaging technique was used to search positions of blood supply of perforator, caliber, blood flow and accompanying vein before operation for evaluating quality of blood vessels and providing references of layout of flaps. Results The flaps were survived in 34 cases; the necrosis occurred in 1 case of lower rotating point sural neurofasciocutaneous flaps on 1cm far-end of foot, 1 case of middle-and-far end of sural neurofasciocutaneous flaps, and 2 cases of partial dorsal metacarpal neurocutaneous vascular flaps. However, all of wounds were healed after dressing changing. Conclusion The wounds in distant limbs can be repaired by neurocutaneous vascular flaps with a higher survival rate, easier surgical procedure, and satisfactory function and shape recovery.

neurocutaneous vascular flaps; wound; repair

10.16118/j.1008-0392.2016.01.015

2015-06-28

許 瑾(1975—),女,副主任醫(yī)師,碩士.E-mail: xujin202@sina.com

R 644

A

1008-0392(2016)01-0073-04