中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組

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血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組

第一部分　血管瘤和脈管畸形的分類（ISSVA2014版）

1982年，John B.Mulliken首次提出基于血管內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)特性的分類方法，將此前傳統(tǒng)意義的“血管瘤”（Vascular anomalies）重新分為血管瘤和脈管畸形，并闡釋了兩者最本質(zhì)的差別，即血管腫瘤存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖，而血管畸形則無(wú)此現(xiàn)象。該觀點(diǎn)被廣泛認(rèn)同，從而成為現(xiàn)代分類的基礎(chǔ)。

1992年，國(guó)際血管瘤和脈管畸形研究學(xué)會(huì)（The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）在匈牙利布達(dá)佩斯成立，并在1996年制訂了一套較為完善的分類系統(tǒng)（表1-1），成為國(guó)際上各學(xué)科交流的共同分類基礎(chǔ)。

2014年4月，在澳大利亞墨爾本召開(kāi)的第20 屆ISSVA大會(huì)上，提出對(duì)ISSVA分類的全面修訂草案，并于2015年發(fā)表（表1-2～1-9）。主要變化體現(xiàn)在：①把血管性腫瘤更加細(xì)分為良性、局部侵襲性（交界性）及惡性三類；②嬰幼兒血管瘤依據(jù)形態(tài)和侵襲深度進(jìn)行了分類；③血管畸形的分類更為細(xì)化；④將原分類中的一些疾病劃歸為確切分類待定，如疣狀血管瘤、角化性血管瘤等；⑤增列了多種疾病的致病基因；⑥增加了血管病變相關(guān)綜合征；⑦增列了合并血小板計(jì)數(shù)及凝血異常的血管性病變；⑧增加先天性部分消退型血管瘤。此分類系統(tǒng)體現(xiàn)了對(duì)血管瘤和脈管畸形的認(rèn)識(shí)進(jìn)展，更為完善，建議采用。

本指南所包含的常用字母縮寫(xiě)分別為：C：毛細(xì)血管；A：動(dòng)脈；V：靜脈；L：淋巴管；M：畸形。

雖然多個(gè)學(xué)科都有類似的分類方案，尤其在脈管畸形領(lǐng)域；但鑒于ISSVA分類具有前瞻性和實(shí)用性，已經(jīng)在脈管畸形領(lǐng)域長(zhǎng)期、廣泛使用，故本學(xué)組推薦ISSVA分類（2014）方案為指南指定的方案。

表1　ISSVA血管瘤和脈管畸形分類（1996年）

表1-2　ISSVA血管瘤與脈管畸形分類（2014年）

表1-3　血管腫瘤的ISSVA分類（2014年）

表1-4　血管畸形（單純性血管畸形）的ISSVA分類（2014年）

表1-5　血管畸形（混合性血管畸形★）的ISSVA分類（2014年）

表1-6　血管畸形（其他類型）的ISSVA分類（2014年）

表1-7　已發(fā)現(xiàn)相關(guān)致病基因的血管性病變

表1-7（續(xù)）已發(fā)現(xiàn)相關(guān)致病基因的血管性病變

表1-8　嬰幼兒血管瘤

表1-9　可能合并血小板數(shù)量或凝血異常的血管性病變

第二部分　血管瘤和脈管畸形的發(fā)病機(jī)制

嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma），是來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的先天性良性腫瘤。嬰幼兒血管瘤一般出生后1周左右出現(xiàn)，男女發(fā)病比例約為1∶3。在患兒1歲以內(nèi)血管瘤處于增殖期，1歲左右逐漸進(jìn)入消退期，大多數(shù)血管瘤可完全消退。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1歲時(shí)血管瘤的消退率約為10%，5歲時(shí)約為50%，7歲時(shí)可達(dá)70%。而脈管畸形則是血管或淋巴管的先天性發(fā)育畸形，出生時(shí)即有，但有時(shí)并不明顯，出生后逐漸明顯。脈管畸形的男女發(fā)病率相等，不會(huì)自行消退，隨患者的生長(zhǎng)發(fā)育等比例生長(zhǎng)。

血管瘤的病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，目前主要認(rèn)為與“血管新生”（Angiogenesis）和“血管生成”（Vasculogenesis）密切相關(guān)，且近年認(rèn)為后者起主要作用。血管瘤的組織病理學(xué)研究顯示，增殖期血管瘤組織中，多種內(nèi)皮細(xì)胞因子、成血管因子、生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞受體家族（VEGF-R）、骨髓標(biāo)志物等均高表達(dá)；而在消退期血管瘤組織中，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡加速、肥大細(xì)胞（Mast cell）以及金屬蛋白酶組織抑制因子（Tissue inhibitor of metalloproteinase 1，TIMP）等水平上調(diào)。因此認(rèn)為，血管瘤的形成可能是由于局部微環(huán)境的變化以及內(nèi)皮細(xì)胞自身轉(zhuǎn)化的異常，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖。與血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖相關(guān)的因素主要有：①血管形成因子與血管形成抑制因子之間平衡失調(diào)；②細(xì)胞組成及其功能的變化，如肥大細(xì)胞、周細(xì)胞、免疫細(xì)胞異常；③雌激素水平升高；④細(xì)胞外基質(zhì)和蛋白酶表達(dá)變化；⑤局部神經(jīng)支配的影響；⑥凋亡學(xué)說(shuō)等。

脈管畸形則是血管或淋巴管的先天發(fā)育畸形，其發(fā)生是由于胚胎發(fā)育時(shí)期“血管生成”（Vasculogenesis）過(guò)程的異常，從而導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)的異常。毛細(xì)血管畸形也稱為葡萄酒色斑或鮮紅斑痣。葡萄酒色斑的發(fā)病機(jī)制包括兩個(gè)部分：先天性（基因突變）及后天性（血流動(dòng)力學(xué)及血管新生）。毛細(xì)血管畸形也可合并不同的血管畸形，例如：Sturge-Weber綜合征、Klippel-Trenaunay綜合征和Parkers Weber綜合征等。2003年，從偶發(fā)的葡萄酒色斑家族性病例中發(fā)現(xiàn)RASA基因的失活性突變，而這些患者的臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，從而命名RASA基因突變所對(duì)應(yīng)的疾病為毛細(xì)血管畸形-動(dòng)靜脈畸形綜合征（Capillary malformation-arteriovenous malformation，CM-AVM），對(duì)68個(gè)家系病例的進(jìn)一步驗(yàn)證也證實(shí)了RASA基因突變可特異性地造成CM-AVM。近年來(lái)，利用全基因組測(cè)序的方法比較了3例Sturge-Weber綜合征患者的病灶組織和全血基因組，從而發(fā)現(xiàn)GNAQ基因上c.548G→A，p.Arg183Gln突變，進(jìn)一步在88%Sturge-Weber綜合征和92%無(wú)綜合征表現(xiàn)的葡萄酒色斑患者體細(xì)胞中驗(yàn)證了GNAQ基因的單個(gè)堿基突變，從而證實(shí)了長(zhǎng)久以來(lái)對(duì)于Sturge-Weber綜合征與葡萄酒色斑先天性因素的假說(shuō)。而對(duì)于靜脈畸形（Venous malformation，VM），僅家族遺傳性VM的發(fā)病機(jī)制研究已較為透徹，皮膚黏膜靜脈畸形是由定位于染色體9p21的TEK突變引起，該突變?yōu)榧?xì)胞內(nèi)激酶區(qū)域的精氨酸被色氨酸替代（R849W）；在散發(fā)型VM患者中，僅有近50%患者（28/57）能檢測(cè)到TEK基因突變，但其中80%突變表現(xiàn)為激酶區(qū)域的亮氨酸被苯丙氨酸替代（L914F）。球細(xì)胞靜脈畸形為另一種特殊類型的靜脈畸形，其突變位點(diǎn)位于1p21-22區(qū)域內(nèi)，該突變將造成腎小球蛋白（Glomulin）缺乏，血管平滑肌分化異常，形成特征性的球細(xì)胞。

第三部分　血管源性腫瘤的診斷和治療

1嬰幼兒血管瘤

1.1臨床表現(xiàn)

嬰幼兒血管瘤是指由胚胎期間的血管組織增生而形成的，以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生為特點(diǎn)，發(fā)生在皮膚和軟組織的良性腫瘤。最早期的皮損表現(xiàn)為充血性、擦傷樣或毛細(xì)血管擴(kuò)張性斑片。生后6個(gè)月為早期增殖期，瘤體迅速增殖，明顯隆起皮膚表面，形成草莓樣斑塊或腫瘤，大小可達(dá)最終面積的80%。之后增殖變緩，6～9個(gè)月為晚期增殖期，少數(shù)患兒增殖期會(huì)持續(xù)至1歲之后，瘤體最終在數(shù)年后逐漸消退。未經(jīng)治療的瘤體消退完成后有25%～69%的患兒殘存皮膚及皮下組織退行性改變，包括瘢痕、萎縮、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚松弛。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，建議將血管瘤分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（見(jiàn)表3-1）。

1.2診斷及鑒別診斷

嬰兒血管瘤根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查可診斷。淺表型嬰兒血管瘤早期應(yīng)與微靜脈畸形區(qū)別；深在型嬰兒血管瘤應(yīng)與脈管畸形（靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形等）區(qū)別（見(jiàn)表3－2）。

1.3輔助檢查

90%以上的患兒局部B超檢查即可了解瘤體的范圍及血供情況，少數(shù)位于頭皮、骶尾部、重要器官周圍的瘤體，需要行MRI檢查了解是否累及周圍組織器官以及侵及的程度。

1.4治療

1.4.1治療方法及適應(yīng)證

嬰兒血管瘤主要以局部外用和系統(tǒng)用藥為主，輔以激光或局部注射等，目的是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)瘤體消退，減少瘤體殘留物。①高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤：盡早治療。一線治療為口服普萘洛爾，若有禁忌癥，則可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。②中度風(fēng)險(xiǎn)血管瘤：盡早治療。早期而菲薄的病灶可給予外用β受體阻滯劑，也可加用脈沖染料激光；治療過(guò)程中，若不能控制瘤體生長(zhǎng)，則遵循高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤方案。③低度風(fēng)險(xiǎn)血管瘤：如果很穩(wěn)定，可以隨診觀察，或嘗試使用外用藥物，如果瘤體生長(zhǎng)迅速，則遵循中度風(fēng)險(xiǎn)血管瘤方案。④消退期和消退完成期血管瘤的進(jìn)一步治療，比如以唇部血管瘤的整形治療為例，最佳年齡是3～4歲，因?yàn)橹笱芰鲎园l(fā)消退的改善不再明顯，如果推遲治療，則可能對(duì)患兒心理或其他功能造成影響。

1.4.2治療方法的選擇

1.4.1.1局部外用藥物適用于淺表型嬰幼兒血管瘤，常用的藥物如下。

①β受體阻滯劑類，如普萘洛爾軟膏、噻嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等。用法及療程：外涂于瘤體表面，每天2～4次，持續(xù)用藥3～6個(gè)月或至瘤體顏色完全消退，通常用藥第2～3個(gè)月療效最為明顯。除個(gè)別報(bào)道有變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎外，還可能有發(fā)紅、蛻皮等局部不良反應(yīng)。

②5%咪喹莫特：隔日夜間睡前薄層外涂于瘤體表面，次日洗去，療程16周。常見(jiàn)皮膚反應(yīng)：紅斑、表皮剝落、結(jié)痂等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)停藥，等待皮膚恢復(fù)后方可繼續(xù)用藥。由于該藥物容易引起皮膚強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致后期皮膚質(zhì)地改變甚至瘢痕形成，故建議慎用，包括有外用β受體阻滯劑禁忌癥的患兒。

1.4.1.2局部注射

①糖皮質(zhì)激素：主要適用于早期、局限性、深在或明顯增厚凸起的血管瘤，治療終點(diǎn)為病灶體積縮小，甚至接近平坦。在眼周甚至更遠(yuǎn)區(qū)域，偶有報(bào)道可能因注射物逆流而導(dǎo)致眼動(dòng)脈及其他動(dòng)脈栓塞缺血而導(dǎo)致并發(fā)癥。

②博萊霉素、平陽(yáng)霉素及其他抗腫瘤藥物：用于口服或局部注射糖皮質(zhì)激素效果不佳時(shí)，為防止偶發(fā)的過(guò)敏，建議在注射過(guò)程中保持靜脈補(bǔ)液通暢。另過(guò)度治療可誘發(fā)晚期注射區(qū)域發(fā)育遲緩或障礙。

③局部脈沖染料激光：通常為585/595 nm脈沖染料激光，常用于淺表型嬰兒血管瘤增殖期抑制瘤體增殖，血管瘤潰瘍、消退期后減輕血管瘤的顏色或毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑。該治療并無(wú)病灶選擇性，對(duì)深部病灶無(wú)法抑制其生長(zhǎng)，以不形成新的皮膚損傷為前提。

1.4.1.3系統(tǒng)治療

①普萘洛爾：目前建議劑量為1.5～2 mg/kg·d，分2次服用。使用本藥物治療時(shí)要注意適應(yīng)證。用藥前應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行全面的體格檢查，包括心肌酶、血糖、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、甲狀腺功能、胸片等。治療可在門診由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，由患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒服藥后情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治療起始劑量為每天1.0 mg/Kg，分2次口服。首次服藥后觀察患兒有無(wú)肢端濕冷、精神萎靡、呼吸困難和明顯煩躁等現(xiàn)象。如患兒能夠耐受，首次服藥12 h后繼續(xù)給藥，劑量仍為0.5 mg/Kg。如患兒仍然無(wú)明顯異常，第2天增量至每天1.5 mg/Kg，分2次口服，并密切觀察。如無(wú)異常反應(yīng)，第3天增量至每天2.0 mg/Kg，分2次口服，后續(xù)治療以此劑量維持。服藥期間定期復(fù)診，服藥后的前3個(gè)月4周復(fù)診一次，3個(gè)月后可6～8周復(fù)診一次，每次復(fù)診應(yīng)復(fù)查生化、心臟彩超及局部B超，以評(píng)估不良反應(yīng)及療效，若出現(xiàn)心肌損害、心功能受損、喘息、低血糖等情況，應(yīng)對(duì)癥治療或由相應(yīng)科室會(huì)診，在此期間，普萘洛爾劑量應(yīng)減半，不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)需停用?？诜蛰谅鍫柫鲋委煁雰貉芰鰺o(wú)確切停藥年齡限制，4歲以內(nèi)均可用藥，瘤體基本消退（臨床及B超結(jié)果），可考慮在1個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)現(xiàn)象，服藥療程通常會(huì)超過(guò)1年，停藥年齡經(jīng)常會(huì)延續(xù)到15月齡以上。

②糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松3～5 mg/Kg（總量不超過(guò)50 mg），隔日早晨1次頓服，共服8周；第9周減量1/2；第10周，每次服藥10 mg；第11周，每次服藥5 mg；第12周停服，完成1個(gè)療程。如需繼續(xù)，可間隔4～6周重復(fù)同樣療程。該治療現(xiàn)可用于具有全身用藥適應(yīng)證而不適合于普萘洛爾治療的病例。用藥期間可能有身高、體重和血壓等的暫時(shí)性影響，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。服藥期間應(yīng)停止疫苗接種，直至停藥后6周以上。

1.4.1.4外科手術(shù)

部分IH患兒即使經(jīng)過(guò)及時(shí)的非手術(shù)治療，包括普萘洛爾治療，仍會(huì)遺留明顯外觀或功能問(wèn)題，如瘤體消退后仍殘留明顯畸形、增生期出現(xiàn)潰瘍而遺留永久性瘢痕、非手術(shù)治療不足以及時(shí)解決功能障礙等。手術(shù)在改善外觀、快速去除病灶、美容性重建及改善功能障礙等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

嬰兒期（IH增生期）在非手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到有效控制病情的情況下，不排除選擇手術(shù)治療，比如如下情況：①影響視力發(fā)育；②呼吸道阻塞；③外觀畸形，比如可手術(shù)切除的頭皮IH、窄蒂的IH等；④出血；⑤對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效的潰瘍。因嬰兒期手術(shù)后瘢痕較兒童期更不明顯，故不排除在嬰兒期進(jìn)行手術(shù)。

兒童早期（IH消退期）即1歲左右至學(xué)齡前期，手術(shù)切除IH的指征包括：①非手術(shù)難以改善的皮膚松弛、潰瘍后疤痕、難以消退的纖維脂肪組織殘留等，如推遲手術(shù)無(wú)助于獲得更好外觀者；②預(yù)計(jì)手術(shù)后功能及外觀效果均較理想者，如手術(shù)瘢痕不明顯或符合亞單位分區(qū)原則等。

兒童后期（IH消退后期）即入學(xué)后的小學(xué)期間，手術(shù)切除指征為所有非手術(shù)難以改善但預(yù)計(jì)通過(guò)手術(shù)可得到較理想改善的皮膚松弛、皮膚損害、潰瘍后疤痕、難以消退的纖維脂肪組織殘留等。

在擬定IH手術(shù)方案前，需要對(duì)IH的特殊性有清晰的認(rèn)識(shí)。IH是良性腫瘤，如何獲得盡可能完美的術(shù)后外觀和功能改善是IH手術(shù)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。手術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：①首先矯正畸形最明顯的部位；②手術(shù)切口盡可能隱蔽或不明顯；③盡可能將切除的組織充分利用；④設(shè)計(jì)方案和操作嚴(yán)格按美容性重建原則。總之，外科醫(yī)生應(yīng)以患兒為中心，從患兒外觀、功能、心理發(fā)育以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等多方面綜合考慮，并結(jié)合醫(yī)生本人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，最終通常可獲得最大限度的外觀和功能改善。

2血管內(nèi)皮瘤

2.1臨床表現(xiàn)

血管內(nèi)皮瘤指血管內(nèi)皮來(lái)源的增殖性的良性、交界性或惡性腫瘤，包括卡波西形血管內(nèi)皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma，KHE）、叢狀血管瘤（Tufted angioma，TA）、梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤（Spindle cell hemangioendothelioma，SCH）和其他少見(jiàn)血管內(nèi)皮瘤（上皮樣血管內(nèi)皮瘤，混合性血管內(nèi)皮瘤，網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤，多形性血管內(nèi)皮瘤，血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤，良性淋巴管內(nèi)皮瘤）。血管內(nèi)皮瘤發(fā)病率低，無(wú)明顯年齡和性別差異，外觀表現(xiàn)為皮膚黏膜緩慢生長(zhǎng)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或斑塊，大多數(shù)無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)。梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤表現(xiàn)為好發(fā)于肢體的結(jié)節(jié)，伴有靜脈石產(chǎn)生，具有一定的診斷意義。而KHE和TA可引起Kasabach -Merritt現(xiàn)象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP），這是在脈管性疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現(xiàn)，其病程兇險(xiǎn)，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥以及重要器官的損害而預(yù)后不佳。

2.2診斷

血管內(nèi)皮瘤臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均無(wú)特征性表現(xiàn)，均需通過(guò)病理學(xué)明確診斷。其中，KHE病理上同時(shí)結(jié)合了嬰幼兒血管瘤及結(jié)節(jié)期卡波西肉瘤的特點(diǎn)，最特征性的表現(xiàn)為病灶由許多實(shí)性的邊界不清的結(jié)節(jié)構(gòu)成，結(jié)節(jié)之間由結(jié)締組織分隔開(kāi)。每一個(gè)結(jié)節(jié)由小的毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)組成，呈腎小球樣結(jié)構(gòu)。叢狀血管瘤特征是毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞像“加農(nóng)炮彈”一樣分布，有裂隙樣腔隙的小而緊密排列的血管以圓型、橢圓型的方式成簇隨機(jī)分布于真皮層。增大的內(nèi)皮細(xì)胞緊密排列，使毛細(xì)血管腔難以辨認(rèn)。出血和含鐵血黃素沉積很明顯，梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤病理上最典型的表現(xiàn)為薄壁的擴(kuò)張靜脈，管腔中通?？梢?jiàn)血栓或靜脈石，在這些靜脈之間可見(jiàn)成簇梭形細(xì)胞。其他少見(jiàn)血管內(nèi)皮瘤亦各有特征性的病理表現(xiàn)。

2.3輔助檢查

影像學(xué)檢查可輔助診斷及鑒別診斷。彩色多普勒可檢測(cè)病灶內(nèi)血流量，與其他低流量或高流量脈管畸形相鑒別。MRI檢查可明確病灶范圍。對(duì)大多數(shù)的病例，活檢通常是必不可少，病理學(xué)診斷是血管內(nèi)皮瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。此外，需要定期復(fù)查血常規(guī)，以明確血小板水平及凝血功能，判斷Kasabach-Merritt現(xiàn)象是否發(fā)生及嚴(yán)重程度。

2.4治療

2.4.1KHE和TA

針對(duì)KHE和TA的治療可分為3種情況：①病灶穩(wěn)定無(wú)臨床癥狀，不伴有KMP?？捎^察隨訪，少數(shù)局限、表淺的病灶可選擇手術(shù)切除。②病灶增大或有臨床癥狀，但不伴有KMP?？蛇x擇口服潑尼松龍2～3 mg/Kg·d，服用3～4周后評(píng)估臨床療效并確定是否停藥?？诜⑺酒チ?～5 mg/kg/d可作為其輔助治療。③伴有KMP。一線治療口服潑尼松龍2～3 mg/Kg·d （5 mg/Kg qod）或靜脈用甲強(qiáng)龍1.6 mg/Kg·d，長(zhǎng)春新堿0.05 mg/Kg每周一次靜脈滴注，監(jiān)測(cè)血小板變化情況，輸注血小板只適用于手術(shù)前或有急性出血時(shí)，不作為常規(guī)治療。一線治療效果不佳時(shí)，可聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺10 mg/Kg·10 d。雷帕霉素0.1 mg/Kg·d可作為二線治療，其作為一種新療法有很好的前景，未來(lái)有望成為緩解KMP及控制KHE或TA的一線治療方法。普萘洛爾在較多研究中證實(shí)對(duì)于KMP現(xiàn)象效果不佳，不建議單獨(dú)使用。

2.4.2梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤

單純切除病灶可達(dá)到一定治療效果，但60%的病例出現(xiàn)鄰近皮膚及軟組織的復(fù)發(fā)。伴有Maffucci綜合征的患者需密切隨訪，其內(nèi)生軟骨瘤有很高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)生軟骨肉瘤。

2.4.3其它少見(jiàn)血管內(nèi)皮瘤

其他血管內(nèi)皮瘤治療相對(duì)較棘手。其發(fā)生率較低，目前尚無(wú)治療共識(shí)，手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一的根治方法。病灶較小者可通過(guò)手術(shù)完整切除，但手術(shù)復(fù)發(fā)率較高。如無(wú)明顯增長(zhǎng)或并發(fā)癥，可選擇觀察隨訪。

3Kasabach-Merritt現(xiàn)象

自1940年Kasabach和Merritt報(bào)道了“毛細(xì)血管瘤”伴發(fā)血小板減少性紫癜的首個(gè)病例后，文獻(xiàn)中引發(fā)上述癥狀的病灶診斷涵蓋了多類“血管瘤”和“脈管畸形”，這類在脈管性病變基礎(chǔ)上伴發(fā)一系列凝血功能異常的疾病，被概括為Kasabach-Merritt綜合征（Kasabach-Merritt syndrome，KMS）。

Enjohras等和Sarkar等在1997年先后報(bào)道了典型KMS患兒的病理學(xué)研究結(jié)果，提出KMS的實(shí)質(zhì)病灶為卡波西形血管內(nèi)皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma，KHE）或叢狀血管瘤（Tufted angioma，TA），而不是嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）。分屬交界性和良性腫瘤的KHE和TA之間存在互相轉(zhuǎn)變，部分病灶介于兩者之間的現(xiàn)象也有大量報(bào)道。

Kasabach-Merritt現(xiàn)象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP）是在脈管性疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現(xiàn)，其病程兇險(xiǎn)，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥，以及重要器官的損害而預(yù)后不佳，死亡率高達(dá)20%～30%。KMP多發(fā)生于新生兒或嬰幼兒，在小兒血管性疾病中，KMP的發(fā)生率約為1/300，男女發(fā)病率相似。

3.1組織病理學(xué)特征及發(fā)病機(jī)制

目前普遍認(rèn)可KHE/TA基礎(chǔ)上發(fā)生KMP的病理機(jī)制包括：①異常增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板的“捕獲”作用，促使血小板黏附、聚集和活化，進(jìn)而在局部激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，纖維蛋白大量沉積形成微血栓，使得包括血小板在內(nèi)的血液成分大量潴留，加劇了血小板和凝血因子的消耗。纖溶系統(tǒng)的相應(yīng)亢進(jìn)造成瘤內(nèi)出血，腫瘤快速增大，并引起新一輪的凝血物質(zhì)消耗，最終誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。②KHE/TA的超微結(jié)構(gòu)顯示其內(nèi)皮細(xì)胞基底膜薄弱，缺乏連續(xù)性，為凝血因子和膠原蛋白的相互作用創(chuàng)造了條件，可以一定程度上解釋血小板減少和水腫、血栓形成等現(xiàn)象。③KHE/TA的特殊組織結(jié)構(gòu)決定了其異常的血流動(dòng)力效應(yīng)（高流量和切應(yīng)力），即細(xì)小而迂曲的毛細(xì)血管直接從大血管分出，容易形成湍流，導(dǎo)致血小板滯留和活化。血小板減少與凝血因子減少最終導(dǎo)致腫瘤內(nèi)出血，表現(xiàn)為血管瘤快速增大伴紫癜，血小板計(jì)數(shù)迅速降低，凝血功能低下，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)或消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終引起患者死亡。

3.2臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

KMP主要表現(xiàn)為迅速增長(zhǎng)的血管腫瘤KHE/ TA，常伴有不同程度的出血及炎癥樣表現(xiàn)。血管腫瘤多在出生時(shí)即存在，可位于皮膚、肌肉，也可位于腹膜后、縱隔、肝脾等實(shí)質(zhì)臟器，以及骨骼、眼眶和顱內(nèi)等。血管腫瘤可在短期內(nèi)突然迅速增大并向周圍擴(kuò)散，表面紫紅、溫?zé)?，質(zhì)硬有觸痛，局部有瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板明顯減低，常低至20×109/L。發(fā)生DIC時(shí)，纖維蛋白原明顯降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）或D-二聚體增高，同時(shí)有一定程度的微血管病性溶血性貧血。

根據(jù)血管腫瘤的典型病史，顯著的出血傾向和血小板減少及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，病變活檢常提示卡波西形血管內(nèi)皮瘤/叢狀血管瘤（KHE/TA），對(duì)本癥的診斷一般無(wú)困難。輔助診斷中B超是明確和監(jiān)測(cè)大部分血管病變的主要手段。增強(qiáng)CT及MRI對(duì)診斷亦有價(jià)值，CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度灶，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化；MRI T1W1呈等、低信號(hào)，T2W1呈等、高信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻顯著強(qiáng)化。

KHE/TA應(yīng)與其他類型血管性腫瘤相鑒別，如普通嬰幼兒血管瘤（特別是病灶位于皮下，缺乏表面鮮紅色斑片的深部病灶）、先天性血管瘤（快速消退型和不消退型）及血管肉瘤（以內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞性組織增生形成的惡性度極高的腫瘤，以青少年多見(jiàn)，好發(fā)于四肢皮下組織，病理檢查可確診）鑒別。特別是近年發(fā)現(xiàn)，快速消退型先天性血管瘤（RICH）也可能出現(xiàn)一過(guò)性血小板降低。

3.3治療方法

術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等，應(yīng)用彩超、MRI和CT檢查了解病變情況。

3.3.1手術(shù)治療

KHE和TA的高浸潤(rùn)性常造成界限不清，并累及重要的血管神經(jīng)甚至內(nèi)臟器官，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，除少數(shù)局限、表淺的病灶首選手術(shù)切除外，目前多主張?jiān)谒幬镉行Э刂撇≡铙w積后，再行手術(shù)根治。但當(dāng)藥物治療無(wú)效或起效前即出現(xiàn)病危的患者，姑息性手術(shù)切除仍不失為一種有效手段，術(shù)中可先行縫合以減少腫瘤血供，術(shù)后則輔以化療預(yù)防殘?jiān)顢U(kuò)大。

3.3.2介入栓塞

在病灶巨大無(wú)法手術(shù)切除或凝血功能急劇惡化的危重病例中，在血管造影輔助下對(duì)KHE/TA的主要滋養(yǎng)血管進(jìn)行選擇性的藥物或材料栓塞，可暫時(shí)縮小病灶，緩解凝血障礙，為進(jìn)一步的手術(shù)或藥物治療創(chuàng)造條件，但可并發(fā)肢體、器官缺血梗死及感染，嬰幼兒期治療更增加了這一風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3全身用藥

全身用藥是目前KMP的首選治療方法。一個(gè)多中心、多學(xué)科的調(diào)查研究展示了目前的診療共識(shí)：KHE/TA合并KMP的一線藥物排序中，第一位為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)春新堿方案，兩者的單獨(dú)用藥則分列第二、三位，之后推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合普洛萘爾、環(huán)磷酰胺、雷帕霉素等。①糖皮質(zhì)激素：可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖，降低炎性反應(yīng)，用于血管腫瘤的治療。但治療KMP效果變異較大，近1/3患者對(duì)單獨(dú)用藥不敏感，但目前仍是一線藥物。其他類似聯(lián)合方案，比如，潑尼松∶甲潑尼龍∶地塞米松（5∶4∶0.75）方案。每天口服潑尼松2～3 mg/Kg，2～4周，被認(rèn)為較為安全，2周后無(wú)效則應(yīng)聯(lián)合其他手段，每天以地塞米松0.32 mg/Kg或甲潑尼龍1.6 mg/Kg靜脈滴注。②長(zhǎng)春新堿：有顯著促血管內(nèi)皮細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，目前有望被推薦為KMP的一線治療方案而取代糖皮質(zhì)激素。針對(duì)激素不敏感的KMP患兒，每周靜脈應(yīng)用長(zhǎng)春新堿1～2 mg/m2（體表面積），可在1～3周內(nèi)產(chǎn)生顯著療效。應(yīng)用長(zhǎng)春新堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，明顯獲得緩解而未發(fā)生不良反應(yīng)。長(zhǎng)春新堿與環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用，每10天用藥1次，每次10 mg/Kg，也可獲得良好效果。在危重病例治療中，應(yīng)用VAC聯(lián)合方案（長(zhǎng)春新堿+更生霉素+環(huán)磷酰胺）和VAC聯(lián)合氨甲蝶呤方案。不良反應(yīng)（腹痛、深腱反射缺失、易怒）發(fā)生率約為19%。③普萘洛爾：常需聯(lián)合其他藥物，KHE/TA與IH在組織學(xué)和臨床表現(xiàn)上差異顯著，因此普洛萘爾對(duì)KHE/TA的療效有限。④雷帕霉素（Rapamycin）：又名西羅莫司（Sirolimus），可通過(guò)阻斷哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（Mammalian target of rapamycin，mTOR）信號(hào)通路抑制包括VEGF在內(nèi)的多種細(xì)胞因子，具有抗血管增殖及促細(xì)胞凋亡自噬等作用。近年來(lái)其治療嬰幼兒KHE/TA等復(fù)雜脈管腫瘤的效果引起廣泛重視，相應(yīng)的藥物試驗(yàn)已進(jìn)入臨床二期階段。對(duì)KHE合并KMP的危重患兒，在多種治療手段無(wú)效的情況下，每天給患兒口服雷帕霉素0.1 mg/Kg，并維持血藥濃度（8～15 ng/mL），病灶穩(wěn)定并隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸消退，故認(rèn)為雷帕霉素較長(zhǎng)春新堿更為安全有效。

表3-1　血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及分級(jí)依據(jù)

表3-2　嬰兒血管瘤與脈管畸形的鑒別診斷

第四部分　脈管畸形的診斷和治療

1葡萄酒色斑

1.1臨床表現(xiàn)

葡萄酒色斑（Port-wine stains，PWS）為最常見(jiàn)的毛細(xì)血管畸形（Capillary malformation），又稱鮮紅斑痣，系先天性皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形，發(fā)病率為0.3%～0.5%，常在出生時(shí)出現(xiàn)，好發(fā)于頭、面、頸部，也可累及四肢和軀干。表現(xiàn)為邊緣清楚而不規(guī)則的紅斑，壓之褪色或不完全褪色。紅斑顏色常隨氣溫、情緒等因素而變化。隨著年齡的增長(zhǎng)，病灶顏色逐漸加深、增厚，并出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生。部分嚴(yán)重的病變可伴有軟組織，甚至骨組織的增生，導(dǎo)致患部增大變形等。

臨床可分3型。①粉紅型：病變區(qū)平坦，呈淺粉紅至紅色，指壓完全褪色。②紫紅型：病變區(qū)平坦，呈淺紫紅至深紫紅，指壓褪色至不完全褪色。③增厚型：病變?cè)龊窕蛴薪Y(jié)節(jié)增生，指壓不完全褪色至不褪色。

1.2診斷及鑒別診斷

單純葡萄酒色斑根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷。其組織病理學(xué)改變?yōu)檎嫫\層毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張畸形，管壁仍為單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，表皮層及其周圍組織正常。

6月齡內(nèi)患兒需與嬰兒血管瘤區(qū)別，早期兩者都可表現(xiàn)為紅斑，但嬰兒血管瘤有明確的增生過(guò)程，表現(xiàn)為可逐漸隆起、呈鮮紅顆粒狀，而葡萄酒色斑在幼兒期均呈平坦的紅斑，病灶成比例增大。

發(fā)生在面部沿三叉神經(jīng)分布的紅斑，需排除伴有Sturge-Weber綜合征（Sturge-Weber syndrome）。此綜合征因病變侵犯軟腦膜，有8%的患兒在嬰兒期即出現(xiàn)驚厥，因可導(dǎo)致智力障礙和神經(jīng)功能損害，需神經(jīng)內(nèi)科干預(yù)。此外，70%患此綜合征患兒出現(xiàn)脈絡(luò)膜受累，其中30%出現(xiàn)青光眼，早期眼科干預(yù)可避免失明。

發(fā)生在肢體的葡萄酒色斑還需與Klippel-Trénaunay綜合征（Klippel-Trénaunay syndrome）鑒別。Klippel-Trénaunay綜合征有3個(gè)臨床特點(diǎn)：①患肢大面積紅斑；②先天性靜脈（淋巴管）畸形；③骨和軟組織增生肥大。

另外，葡萄酒色斑還需要與毛細(xì)血管畸形-動(dòng)靜脈畸形（CM-AVM）相鑒別，后者為家族遺傳性，可伴有全身多發(fā)的紅斑，同時(shí)伴有深在的動(dòng)靜脈畸形病灶。

1.3輔助檢查

葡萄酒色斑根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，必要時(shí)病理檢查可以確診。

輔助檢查主要用于鑒別綜合征。Sturge-Weber綜合征需通過(guò)增強(qiáng)MRI顯示軟腦膜的異常，還需眼科的眼壓、眼底檢查篩查青光眼及脈絡(luò)膜血管畸形。Klippel-Trénaunay綜合征的影響主要是皮下組織的增生，血管造影或MRI有助于發(fā)現(xiàn)深部靜脈畸形。CM-AVM需要行CTA三維血管成像、增強(qiáng)MRI或血管造影來(lái)確診AVM病灶。

1.4治療

1.4.1激光的選擇性光熱作用治療

利用血紅蛋白吸收波段（532～1 064nm）的脈沖激光治療，為國(guó)際上本病的通用治療方法。需根據(jù)患者個(gè)體和病情、局部反應(yīng)等確定治療參數(shù)，劑量過(guò)大將致熱損傷瘢痕。重復(fù)治療間隔1～2個(gè)月。

①脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）：常用595 nm PDL，脈寬0.45～20 ms，需要根據(jù)光斑大小調(diào)節(jié)能量密度，能量密度8～15 J/cm2；或585 nm PDL，脈寬0.45 ms，能量密度5～7 J/cm2；有585～600 nm可調(diào)PDL，脈寬1.5 ms。治療終點(diǎn)為皮膚即刻出現(xiàn)紫癜。通常使用動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)或冷風(fēng)冷卻系統(tǒng)，以緩解疼痛及避免熱損傷等副作用。

②脈沖倍頻Nd：YAG激光：波長(zhǎng)532 nm，脈寬5～30 ms，能量密度7～16 J/cm2。需根據(jù)治療反應(yīng)由小劑量開(kāi)始逐步增加，病灶顏色變暗、呈灰紫色即可。因532 nm激光穿透較淺，黑色素吸收較多，色沉較其他波長(zhǎng)激光治療更為常見(jiàn)。

③長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光：波長(zhǎng)1 064 nm，脈寬1～60 ms，能量密度30～100 J/cm2。因1 064 nm激光穿透深，可用于增厚病變。不易出現(xiàn)紫癜，但瘢痕發(fā)生率較其他激光治療高。

④長(zhǎng)脈沖翠綠寶石激光：波長(zhǎng)755 nm，可用于增厚病灶，脈寬3～20 ms，其治療后色素沉著和瘢痕發(fā)生率較PDL高。

1.4.2光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）

又稱血管靶向光動(dòng)力療法（Vascular-target photodynamic therapy，V-PDT），利用激光激發(fā)富集于畸形毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中的光敏劑所產(chǎn)生的單線態(tài)氧，選擇性破壞畸形毛細(xì)血管網(wǎng)。是繼選擇性光熱作用治療之后的另一靶向性強(qiáng)、療效好、安全性佳，且無(wú)熱損傷的治療新技術(shù)。需根據(jù)患者個(gè)體和病情，制定個(gè)性化方案，主要參數(shù)包括光敏藥物與劑量，激光參量與治療量，以及治療區(qū)規(guī)劃等。

①光敏藥物：如血啉甲醚、血卟啉注射液等。按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行皮試和靜注，藥量一般為2～5 mg/Kg，給藥后即予照光。

②治療光源：首選連續(xù)激光，如532 nm半導(dǎo)體激光或全固態(tài)激光等，其激發(fā)光敏藥物效率最高；其次可用高頻脈沖激光（準(zhǔn)連續(xù)激光），如511/578 nm銅蒸氣激光等；再者可用630 nm半導(dǎo)體激光，其穿透深度更深，但請(qǐng)注意深層正常血管網(wǎng)破壞風(fēng)險(xiǎn)增加。用有擴(kuò)束或光束整形裝置的點(diǎn)狀光纖，要求光斑大、邊界清、光強(qiáng)分布均勻（光強(qiáng)差≤10%）。非激光光源有發(fā)光二極管（LED）和強(qiáng)光（IPL）等，但激發(fā)作用和光束質(zhì)量遠(yuǎn)不及激光，無(wú)法經(jīng)光纖傳輸，難以準(zhǔn)確測(cè)量輸出光量，使用時(shí)需檢測(cè)照射區(qū)的光強(qiáng)及均勻性。

③照光劑量：功率密度即照射強(qiáng)度一般約為80～100 mW/cm2。照光時(shí)間一般為15～40 min，能量密度即照射光量一般為60～360 J/cm2。對(duì)特殊部位如鼻翼、上唇、頦部、肢體等應(yīng)適當(dāng)縮短照射時(shí)間。

④用血卟啉注射液后，需要避強(qiáng)光直射皮膚約1～3個(gè)月，用海姆泊芬需2～4周。

⑤重復(fù)治療間隔期至少2～4個(gè)月。

1.4.3非相干光治療

強(qiáng)脈沖光治療（Intense pulsed light，IPL），一般選用560 nm或590 nm的濾光片。需要根據(jù)皮膚類型選擇合適的能量密度和脈寬同樣需要避免熱損傷導(dǎo)致的瘢痕和疼痛等副作用。

1.4.4手術(shù)治療

對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的病例，可采用手術(shù)治療來(lái)清除病灶，或改善外觀畸形。

①直接切除縫合：對(duì)于病灶較小的葡萄酒色斑，經(jīng)多次非手術(shù)治療無(wú)效，或者既往治療已形成瘢痕，或者病灶已增厚，可考慮一期手術(shù)切除后直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面。對(duì)于切除后拉攏縫合時(shí)張力較大時(shí)，可適當(dāng)向創(chuàng)緣兩側(cè)皮下廣泛分離，或延長(zhǎng)切口線，動(dòng)員鄰近皮膚組織量，達(dá)到一期縫合。

②局部皮瓣：對(duì)于按解剖亞單位分布的病灶，可考慮采用局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，經(jīng)一期皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)成活后，再行皮瓣修整達(dá)到較好的外觀。在皮瓣組織量供區(qū)充足的情況下，盡可能切除亞單位內(nèi)正常皮膚，以確保亞單位的完整重建，達(dá)到較好的美學(xué)效果。

③皮片移植：大面積葡萄酒色斑病灶切除后，創(chuàng)面采用中厚皮片或全厚皮移植覆蓋創(chuàng)面，是最傳統(tǒng)的、簡(jiǎn)便易行的手術(shù)方法。該方法適用于面部大面積病灶無(wú)正常皮膚供區(qū)提供修復(fù)、年齡較大的患者、自身?xiàng)l件無(wú)法耐受其他修復(fù)方法的患者。但其最大的弊端就是術(shù)后皮片的顏色和質(zhì)地?zé)o法與受區(qū)相匹配，尤其是在面部，存在明顯的色差以及面具樣外觀。

④組織擴(kuò)張：面部皮膚質(zhì)地具有特殊性，其他部位的組織移植后無(wú)法重現(xiàn)面部組織的特性。采用組織擴(kuò)張的方法獲取病灶鄰近的局部皮瓣或帶蒂皮瓣，來(lái)修復(fù)病灶，能夠獲得皮膚的質(zhì)地、色澤、彈性、厚度與原位組織最接近的外觀。

⑤預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣：通過(guò)單純組織擴(kuò)張所獲得的擴(kuò)張皮瓣并不含有軸形血管，皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)將會(huì)受到隨意皮瓣的血運(yùn)規(guī)律的限制，轉(zhuǎn)移和利用率都將會(huì)受到很大影響。預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣的核心是預(yù)先在擴(kuò)張皮瓣內(nèi)植入知名的血管束，構(gòu)建軸型皮瓣，改善皮瓣血液供應(yīng)，減少皮瓣的壞死率。

⑥正畸正頜手術(shù)：對(duì)于面部葡萄酒色斑合并的上下頜骨輪廓畸形，比如，骨骼肥大、咬合畸形，可聯(lián)合正畸與正頜手術(shù)予以矯正。

2靜脈畸形

2.1臨床表現(xiàn)

靜脈畸形（Venous malformation），舊稱海綿狀血管瘤，是靜脈異常發(fā)育產(chǎn)生的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，病理上表現(xiàn)為從毛細(xì)血管到腔穴不等的擴(kuò)張血管腔竇，腔內(nèi)壁襯以正常扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞下為一單層基底膜。血竇的管腔壁平滑肌稀少，外膜纖維變性。靜脈畸形通常以單一的靜脈結(jié)構(gòu)為組分，也可與其它血管結(jié)構(gòu)混合形成毛細(xì)血管靜脈畸形或淋巴靜脈畸形等混合畸形。

靜脈畸形臨床表現(xiàn)不一，從獨(dú)立的皮膚靜脈擴(kuò)張，或局部海綿狀腫塊，到累及多組織和器官的混合型。出生時(shí)即存在，大部分可以被發(fā)現(xiàn)，少部分在幼年或青少年時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。頭、頸、頜面為好發(fā)部位，四肢、軀干次之。其生長(zhǎng)速度與身體生長(zhǎng)基本同步，不會(huì)自行退化，發(fā)病無(wú)性別差異。覆蓋在靜脈畸形上皮膚可以正常，如累及皮膚真皮層則表現(xiàn)為藍(lán)色或深藍(lán)色；毛細(xì)血管靜脈畸形的皮膚為深紅色或紫色；淋巴靜脈畸形混合型表現(xiàn)為皮膚淋巴小濾泡（常伴有過(guò)度角化）。局部為柔軟、壓縮性、無(wú)搏動(dòng)的包塊。包塊體積大小可隨體位改變或靜脈回流快慢而發(fā)生變化。如靜脈畸形在面頸部者，在低頭、屏氣或壓迫頸淺靜脈時(shí)充盈增大；小兒表現(xiàn)為哭鬧或用力掙扎時(shí)膨大；在四肢者，肢體抬高縮小，低垂或上止血帶則充盈增大。有時(shí)可觸及瘤體內(nèi)有顆粒狀靜脈石。靜脈血栓形成，表現(xiàn)為反復(fù)的局部疼痛和觸痛。也可因血液淤滯于擴(kuò)張靜脈腔內(nèi)造成消耗性凝血病。瘤體逐漸生長(zhǎng)增大后，可引起沉重感和隱痛。

位于眼瞼、口唇、舌、口底、咽壁等部位的瘤體，常影響外觀，并可引起相應(yīng)的視力、吞咽、語(yǔ)音、呼吸等功能障礙；侵及關(guān)節(jié)腔可引起局部酸痛、屈伸異常。靜脈畸形也可只發(fā)生于肌肉而不侵入皮膚，如常見(jiàn)的咬肌內(nèi)靜脈畸形。皮下靜脈畸形可影響鄰近的骨骼變化，在面部多數(shù)表現(xiàn)為骨骼變形及肥大，而在四肢者多表現(xiàn)為骨骼脫鈣和萎縮。淋巴靜脈畸形則多表現(xiàn)為組織肥大變形。

2.2輔助檢查

由病史及詳細(xì)的體格檢查可以確診大部分靜脈畸形，但對(duì)于分布不明確的病灶，或?yàn)榱讼乱徊街委熖峁┮罁?jù)，可以進(jìn)行下列檢查。

①瘤體穿刺：從瘤體中央處穿刺，很容易抽到回血；但是，也無(wú)法完全排除非血管而血供十分豐富的疾病包塊。

②X線平片：可用于確定瘤體范圍及骨質(zhì)的變化；可以確認(rèn)靜脈畸形腔內(nèi)鈣化灶及靜脈石。

③B超：病灶表現(xiàn)為明顯的液性暗區(qū)。主要應(yīng)用于硬化治療中的穿刺引導(dǎo)，有助于更加準(zhǔn)確地穿刺至血竇，特別是深部病灶，或多次治療后殘余的分散血竇。

④MRI：由于靜脈畸形內(nèi)有豐富的血液及流動(dòng)性，用MRI在加權(quán)下能清楚顯示靜脈畸形的范圍，以及與周圍組織緊密的關(guān)系，應(yīng)作為首選的檢查項(xiàng)目；同時(shí)進(jìn)行血管增強(qiáng)，可以區(qū)分是否存在其他非血流液體（如淋巴液等）。其典型影像學(xué)特征為：在T1加權(quán)像為等信號(hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)不均勻的強(qiáng)化；T2加權(quán)像表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，在抑脂像中，更能清晰顯示病灶。

⑤瘤體造影：有經(jīng)手背或足背淺靜脈穿刺的肢體順行靜脈造影和瘤體直接穿刺造影兩種靜脈造影方法。順行靜脈造影適合于四肢部位的靜脈畸形，尤其針對(duì)于廣泛多發(fā)性的病例。靜脈畸形的靜脈造影特征為造影劑進(jìn)入并潴留在與靜脈溝通的異常血竇組織內(nèi)，后者分隔為多腔，單或多發(fā)，形態(tài)各異。瘤體與主干靜脈之間常有數(shù)條引流靜脈。但如瘤體過(guò)大或瘤體與靜脈間的交通過(guò)細(xì)，順行造影常不能充分顯示整個(gè)瘤體，或造影劑不能進(jìn)入瘤體使之無(wú)法顯影，此時(shí)可選用瘤體直接穿刺的造影法。直接穿刺方法，可確定穿刺的瘤腔大小，特別可以確認(rèn)瘤體回流靜脈血管與正常主干靜脈的關(guān)系。另外，若瘤腔間交通不暢，需多點(diǎn)穿刺造影，才能真實(shí)反映病灶情況。

⑥選擇性動(dòng)脈造影：可以顯示瘤體的營(yíng)養(yǎng)和回流血管，對(duì)是否存在動(dòng)靜脈瘺有幫助。由于是創(chuàng)傷性檢查，可酌情考慮。

2.3治療

2.3.1治療方法及適應(yīng)證

靜脈畸形可累及任何部位，但以頭頸部最好發(fā)，可導(dǎo)致明顯的外觀畸形和器官移位；巨大的病灶還可導(dǎo)致面部骨骼發(fā)育異常。在肢體和軀干靜脈畸形，尤其是彌散型病變中，因血流緩慢淤滯會(huì)出現(xiàn)病灶內(nèi)血栓形成，可出現(xiàn)不同程度的疼痛，甚至引起功能障礙。因此，對(duì)于頭面部和伴有疼痛的肢體病灶，應(yīng)盡早治療，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。

治療靜脈畸形的主要方法是血管內(nèi)硬化治療，這是多年發(fā)展后的共識(shí)。當(dāng)然，還有其他的非手術(shù)和手術(shù)方法，可根據(jù)畸形的范圍、界限、部位單獨(dú)或聯(lián)合使用。非手術(shù)治療包括血管內(nèi)硬化治療、激光治療、銅針留置術(shù)、電化學(xué)及患肢壓迫治療等。手術(shù)切除治療包括單純手術(shù)切除，硬化后手術(shù)切除，熱凝及其他治療后手術(shù)，及相關(guān)的修復(fù)重建手術(shù)。

2.3.2治療方法的選擇

2.3.2.1血管內(nèi)硬化治療（Intravascularsclerotherapy）

目前國(guó)際主流的治療方法為血管內(nèi)硬化治療，即指通過(guò)無(wú)水乙醇、博萊霉素（平陽(yáng)霉素）、泡沫硬化劑（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉）等硬化劑破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成病灶血管的纖維化閉塞和體積的萎縮，實(shí)現(xiàn)外觀和功能的康復(fù)，復(fù)發(fā)概率較小。但是，對(duì)于廣泛而彌散的病灶，則需多次治療，而且效果相對(duì)較差。

從病灶穿刺，回抽見(jiàn)緩慢靜脈血流出，治療在全麻、病灶內(nèi)局麻或神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，要切實(shí)保證必要的止痛才可治療。如非在DSA下操作，則穿刺點(diǎn)至少兩點(diǎn)以上，明確互相流通，才能再進(jìn)行硬化劑注射，否則有可能進(jìn)入動(dòng)脈或動(dòng)脈穿支，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。單次治療，無(wú)水乙醇劑量不超過(guò)0.2 mL/Kg，聚桂醇單次劑量不超過(guò)8 mL，博萊霉素總劑量不超過(guò)300～400 mg。當(dāng)瘤體侵及眼眶球后、頸部等很多危險(xiǎn)區(qū)域時(shí)，建議在DSA下評(píng)估治療的安全性，再行血管內(nèi)治療。在多次治療后因血竇腔縮小致穿刺難度明顯增加時(shí)，需在B超引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位殘留病灶，以提高療效。治療完畢，穿刺點(diǎn)壓迫片刻，局部制動(dòng)3 d，患部應(yīng)高于心臟位置以便腫脹消退。

并發(fā)癥方面：如果沒(méi)有注入動(dòng)脈內(nèi)，治療也可能導(dǎo)致水泡和皮膚壞死。如深部瘤體侵犯肌肉，治療后可產(chǎn)生短暫性肌肉痛，并較僵硬，1個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常；如有神經(jīng)穿過(guò)瘤體，多為可逆性損傷；如采用平陽(yáng)霉素治療，可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，并常在多次治療后才出現(xiàn)；如誤入動(dòng)脈系統(tǒng)，可能導(dǎo)致災(zāi)難性的組織器官，甚至肢體壞死；另有血管內(nèi)治療后出現(xiàn)心肺危象而導(dǎo)致死亡的報(bào)道，機(jī)理不清，需隨時(shí)警惕。減緩靜脈回流是提高療效、減少并發(fā)癥的重要措施。

2.3.2.2手術(shù)治療

靜脈畸形有豐富的腔竇及周圍血管，除了部分界限較清楚的局限性異常擴(kuò)張病灶外，絕大多數(shù)是彌漫且與正常組織界限不清的病灶，難以手術(shù)切除，并對(duì)局部組織的功能和形態(tài)影響較大，創(chuàng)傷大、出血控制難、復(fù)發(fā)快、功能和外觀影響大。因此，手術(shù)不是靜脈畸形的首選治療方法。

手術(shù)治療在必要的情況下才使用，如彌散型的靜脈畸形對(duì)硬化治療反應(yīng)差，需要手術(shù)修復(fù)達(dá)到外觀改善，此類型的巨唇、眼瞼臃腫、面部軟組織萎縮等都是手術(shù)治療的適應(yīng)證；對(duì)血管內(nèi)治療后殘留病灶的外觀改善、功能重建（如繼發(fā)跟腱短縮延長(zhǎng)等）也需要手術(shù)輔助；頭面部大范圍靜脈畸形經(jīng)過(guò)多次過(guò)度硬化治療后，可能導(dǎo)致局部凹陷畸形，或因并發(fā)癥導(dǎo)致凹陷甚至瘢痕等，可應(yīng)用吻合血管或游離的筋膜瓣或筋膜脂肪瓣充填；合并骨骼畸形的患者可以通過(guò)截骨和輪廓整形獲得良好的美容效果。對(duì)于疑難靜脈畸形病例，如涉及眼眶內(nèi)、顱內(nèi)外溝通或肢體骨骼畸形的VM，手術(shù)也有可能是很重要的配合手段之一，成為靜脈畸形多學(xué)科、序列化、美容性治療計(jì)劃的一部分。手術(shù)原則應(yīng)在保存基本功能的情況下，仔細(xì)分離，保護(hù)神經(jīng)血管肌腱等重要組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐?/p>

3動(dòng)靜脈畸形

3.1臨床表現(xiàn)

動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）是一種高流量的先天性血管畸形，由擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈組成，異常的動(dòng)靜脈之間缺乏正常毛細(xì)血管床。AVM發(fā)生率低，無(wú)性別差異。40%～60%的患者出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)，易被誤診為毛細(xì)血管畸形或血管瘤。頭頸部相對(duì)好發(fā)，其次為四肢、軀干和內(nèi)臟。病灶表現(xiàn)為皮膚紅斑、皮溫高、可觸及搏動(dòng)或振顫。局部可出現(xiàn)疼痛、潰瘍或反復(fù)出血，嚴(yán)重者因長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異?？芍滦牧λソ?。AVM還引起外觀畸形、重要組織器官受壓、功能損害等。1990年，ISSVA采納了Schobinger分期，將動(dòng)靜脈畸形按照疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度分為4期（表4-1）。

表4-1　AVM的Schobinger臨床分期

3.2診斷

絕大多數(shù)AVM可通過(guò)臨床表現(xiàn)明確診斷。與血管瘤不同，AVM病灶在嬰兒期無(wú)明顯增生變大的病程。AVM的高流量特征可與毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形或淋巴管畸形區(qū)別開(kāi)來(lái)。

3.3輔助檢查

通過(guò)臨床表現(xiàn)如不能明確，可利用影像學(xué)檢查輔助診斷。彩色多普勒可檢測(cè)AVM的高流量特征。MRI有利于明確病灶范圍。數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）是AVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，治療前需進(jìn)行DSA檢查，為治療方案的選擇提供指導(dǎo)。如果病灶累及骨骼，則需行CTA檢查。除了疑似惡性腫瘤不能明確診斷的病例，活檢通常不必要，且活檢創(chuàng)傷可能引起病灶出血和病情加重。

3.4治療

AVM治療困難，復(fù)發(fā)率高。病灶供血?jiǎng)用}結(jié)扎或供血?jiǎng)用}近端栓塞，因病灶未充分處理，通常加重病情，且不利于后期治療，這種有害無(wú)益的治療方式應(yīng)予廢棄。

AVM治療方式包括常規(guī)介入栓塞、無(wú)水乙醇介入治療、外科手術(shù)和聯(lián)合治療。目前尚無(wú)成熟的內(nèi)科藥物治療方式。

3.4.1常規(guī)介入栓塞

常規(guī)的介入栓塞劑可以是液體，如NBCA（nbutyl cyanoacrylate）或Onyx等，也可以是固體，如明膠海綿粉、PVA（polyvinyl alcohol）及彈簧圈等。因常規(guī)栓塞劑不能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，無(wú)法去除AVM病灶，絕大多數(shù)患者最終都會(huì)復(fù)發(fā)。但該治療可減少術(shù)中出血。目前，常規(guī)介入栓塞主要用于術(shù)前準(zhǔn)備。

3.4.2無(wú)水乙醇介入栓塞治療

無(wú)水乙醇可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，是一種效果徹底的治療。但誤栓可引起周圍正常組織壞死、重要器官功能喪失（如失明），甚至因心肺衰竭而導(dǎo)致死亡。該治療必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師實(shí)施，以盡可能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于很多顱外AVM，如果能夠有效控制很低的并發(fā)癥率，無(wú)水乙醇介入是顱外AVM首選的，有治愈潛力，且實(shí)現(xiàn)高度選擇性的主要治療方法。

3.4.3外科手術(shù)

外科手術(shù)在無(wú)水乙醇介入栓塞治療出現(xiàn)以前一直是AVM治療的主要方法，徹底清除病灶是手術(shù)治療的理想目標(biāo)。病灶切除后的缺損，不建議直接植皮，可以局部皮瓣、擴(kuò)張皮瓣或游離皮瓣等進(jìn)行修復(fù)。徹底的手術(shù)切除可以實(shí)現(xiàn)病灶區(qū)域的長(zhǎng)期穩(wěn)定，不再?gòu)?fù)發(fā)，而不完全的切除通?？蓪?dǎo)致后期的復(fù)發(fā)。嚴(yán)重的、范圍過(guò)大和已導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、疼痛或肢體壞死）的動(dòng)靜脈畸形，最終需要截肢。

無(wú)水乙醇介入治療的出現(xiàn)雖然改變了AVM的治療模式，但仍無(wú)法完全取代手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)水乙醇介入治療潛在風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，或因?yàn)椴≡铍y以通過(guò)介入途徑實(shí)現(xiàn)有效治療，以及畏懼嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，手術(shù)仍是必要的治療方式。另外，無(wú)水乙醇介入栓塞治療的并發(fā)癥（如誤栓所致的組織壞死），需依靠整形手術(shù)改善外觀。

3.4.4聯(lián)合治療

無(wú)水乙醇介入栓塞技術(shù)和外科手術(shù)技術(shù)，包括器官重建技術(shù)、顯微外科技術(shù)、頜面外科技術(shù)、美容外科技術(shù)等均熟練掌握的聯(lián)合治療團(tuán)隊(duì)，可有效實(shí)現(xiàn)針對(duì)同一患者聯(lián)合應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者在療效和安全性方面的利益最大化。

4淋巴管畸形

淋巴管畸形（Lymphatic malformation，LM），以往稱為“淋巴管瘤”，是常見(jiàn)的一種先天性脈管畸形疾病。根據(jù)淋巴管囊腔的大小將LM分為巨囊型、微囊型和混合型3型。巨囊型LM由1個(gè)或多個(gè)體積≥2 cm3的囊腔構(gòu)成（即以往所稱的囊腫型或囊性水瘤），而微囊型LM則由多個(gè)體積＜2 cm3的囊腔構(gòu)成（即以往的毛細(xì)管型和海綿型），二者兼而有之的則稱為混合型LM。LM的發(fā)病率為1/4 000～1/2 000，尚未發(fā)現(xiàn)有性別和種族的差異。該病多在2歲前個(gè)體中發(fā)病，約50%患者出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)罹患此病。LM可發(fā)生在身體具有淋巴管網(wǎng)的任何部位，約75%的病變發(fā)生在頭、頸部，其次為腋窩、縱隔及四肢。

4.1淋巴管畸形組織病理和發(fā)病機(jī)制

LM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其病變內(nèi)皮細(xì)胞均可能來(lái)源于脈管系統(tǒng)發(fā)育的早期。在胚胎期，靜脈叢中的中胚層首先形成原始淋巴囊，淋巴囊再逐漸形成有功能的毛細(xì)淋巴管，毛細(xì)淋巴管相互吻合成網(wǎng)，逐漸匯集成一系列由小到大的各級(jí)淋巴管。在此過(guò)程中，由于某種原因可使淋巴管系統(tǒng)紊亂，造成淋巴管非惡性的異常生長(zhǎng)和擴(kuò)張，即形成LM組織。其病理學(xué)特點(diǎn)：LM內(nèi)皮細(xì)胞組成的壁薄、形態(tài)不規(guī)則及大小各異的淋巴管腔內(nèi)充滿淋巴液，周圍則有大量的成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肌細(xì)胞等。但是，在LM的整個(gè)病理過(guò)程中，無(wú)LM內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的增加，且其形態(tài)和功能也表現(xiàn)正常，僅淋巴管管腔直徑發(fā)生變化。

4.2臨床表現(xiàn)及診斷

淋巴管畸形的臨床癥狀多比較典型，結(jié)合超聲、診斷性穿刺及MRI檢查，必要時(shí)輔以CT檢查及活檢，基本可以確診。

淋巴管畸形可以發(fā)生在全身任何部位，以主要淋巴系統(tǒng)所在區(qū)域最為常見(jiàn)，頸部及腋下發(fā)病率最高，腹股溝、縱隔、腹膜后次之，軀干及四肢最低。巨囊型淋巴管畸形通常由不止一個(gè)囊腔組成，囊腔之間可以相通或不相通。囊腔中含有水樣的透明液體，有波動(dòng)感，有時(shí)不透光或呈琥珀色。而微囊型淋巴管畸形病灶相對(duì)較實(shí)心。淋巴管畸形的臨床表現(xiàn)受病變的類型、范圍和深度的影響差異很大，可表現(xiàn)為皮膚黏膜上充滿液體的小泡，或表現(xiàn)為巨大的腫物。

結(jié)合病史和體征后懷疑為淋巴管畸形時(shí)，應(yīng)常規(guī)先行超聲檢查，以明確瘤體的部位、性質(zhì)、大小及其與周圍組織的關(guān)系，為手術(shù)或藥物注射治療提供依據(jù)，并可用于監(jiān)測(cè)預(yù)后情況。MRI（血管增強(qiáng)）檢查可提供比較可靠的客觀圖像并鑒別淋巴管和血管。深入了解瘤體的位置及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)于頸腋部較復(fù)雜位置以及腹盆腔較深位置的瘤體，在超聲不能明確診斷時(shí)可用于鑒別診斷；也可進(jìn)行輔助診斷性穿刺，若穿刺抽出淡黃色清亮淋巴液即可診斷為淋巴管畸形，若抽出陳舊性血液結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查，則可診斷為淋巴管瘤伴出血。

4.3治療

LM被認(rèn)為是淋巴系統(tǒng)的良性病變，生長(zhǎng)緩慢、很少自然消退。但在遭受創(chuàng)傷、感染及發(fā)生囊內(nèi)出血或不適當(dāng)治療后，常突然增大。若LM生長(zhǎng)在特殊部位，則可能導(dǎo)致毀容、畸形、壓迫重要器官引起功能障礙，造成長(zhǎng)期后遺癥，甚至危及生命。故對(duì)該病需采取積極恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)措施。

以往認(rèn)為手術(shù)是LM最主要的治療手段，但目前LM的治療方法多種多樣，包括手術(shù)切除、激光治療、硬化劑注射（如注射博來(lái)霉素、強(qiáng)力霉素、無(wú)水乙醇及OK-432）治療等。但是，目前尚無(wú)一種方法可以治療所有類型的LM。

硬化治療為淋巴管畸形患者提供了重要的治療手段，適用于巨囊型和混合型淋巴管畸形。巨囊型淋巴管畸形硬化治療通?？扇〉脻M意的效果，而微囊型淋巴管畸形療效相對(duì)較差。與手術(shù)治療相比，硬化治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，不易損傷重要神經(jīng)、血管、腺體、肌肉等組織結(jié)構(gòu)；②巨囊型效果良好、治愈率高、不易復(fù)發(fā)；③操作簡(jiǎn)便，比較安全；④外形恢復(fù)良好，無(wú)明顯瘢痕。進(jìn)行硬化劑注射治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)病灶特點(diǎn)，進(jìn)行分部位、多次囊腔內(nèi)注射治療，避免損傷重要神經(jīng)、腺體等。一般應(yīng)抽盡或盡可能地抽盡每個(gè)囊腔中的淋巴液，再注入合適劑量與濃度的硬化劑。對(duì)于侵犯口底、咽旁、氣道周圍的病例，為避免治療后腫脹引起的氣道阻塞，治療前需爭(zhēng)取行氣管切開(kāi)術(shù)。若氣管切開(kāi)區(qū)域有病灶，可給予先行治療。

目前常用的硬化劑有博萊霉素（Bleomycin），國(guó)產(chǎn)稱平陽(yáng)霉素（Pingyangmycin）、溶血性鏈球菌制劑OK-432（國(guó)產(chǎn)稱沙培林）、強(qiáng)力霉素（Deoxycycline）、無(wú)水乙醇（Absolute ethanol）和泡沫硬化劑等。

手術(shù)治療是過(guò)去最主要的，甚至是唯一的治療手段，迄今仍是許多外科醫(yī)師首選的治療方法。但隨著硬化治療的開(kāi)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前不主張毫無(wú)選擇地對(duì)任何類型的LM進(jìn)行手術(shù)切除，認(rèn)為只有極少數(shù)病例需要在嬰幼兒期行手術(shù)切除。盡管LM呈緩慢增大傾向，但并不會(huì)侵犯周圍組織。局限性大囊型病變可以手術(shù)完全切除，但彌漫性微囊型病變完全切除困難。目前普遍認(rèn)可的手術(shù)指征為：①病灶較小，位置較好可完全切除；②有癥狀的微囊型淋巴管畸形；③硬化治療后仍有癥狀的巨囊型及混合型淋巴管畸形；④有危及生命的并發(fā)癥；⑤對(duì)外觀影響較大。手術(shù)切除淋巴管畸形首先需考慮到其良性疾病的性質(zhì)，保證重要結(jié)構(gòu)的保留。盡管完全切除是完美的結(jié)果，但考慮到病灶區(qū)重要神經(jīng)、血管的保護(hù)，大部分情況次全切除或部分切除更為恰當(dāng)。殘留的病灶可通過(guò)注射硬化劑進(jìn)一步治療。對(duì)于頭面部淋巴管畸形，巨囊型的舌骨下和舌骨上LM完全或次全切除的可能性較大，對(duì)于雙側(cè)較大病灶并且有上呼吸道壓迫的患者，手術(shù)應(yīng)為首選治療方法。手術(shù)必須將單側(cè)或雙側(cè)頸部功能性結(jié)構(gòu)解剖清楚，如病灶過(guò)大可分期手術(shù)。彌漫型的微囊型淋巴管畸形對(duì)手術(shù)亦是很大的挑戰(zhàn)，其病灶浸潤(rùn)周圍組織及器官，使解剖結(jié)構(gòu)不清楚，難以分辨其邊界。雙側(cè)舌骨上伴有上呼吸道壓迫的LM只能行部分手術(shù)切除，術(shù)后應(yīng)注意水腫引起的上呼吸道壓迫癥狀。氣管切開(kāi)和放置胃管對(duì)于預(yù)防壓迫發(fā)生很重要。聯(lián)合激光、硬化等治療，對(duì)于大面積的病灶也很關(guān)鍵。

第五部分　血管瘤與脈管畸形相關(guān)綜合征

1血管瘤相關(guān)綜合征——PHACE綜合征

1.1臨床表現(xiàn)

PHACE綜合征是一組以后顱窩畸形（Posterior fossa defects）、血管瘤（Hemangiomas）、動(dòng)脈異常（Arterial anomalies）、心臟畸形和主動(dòng)脈縮窄（Cardiac defects and coarctation of the aorta）以及眼異常（Eye anomalies）為表現(xiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征，因這一系列相關(guān)畸形的首字母而命名。臨床上，面部節(jié)段型血管瘤是該綜合征的特征性表現(xiàn)，根據(jù)一項(xiàng)對(duì)108位面部節(jié)段型大面積血管瘤患兒的前瞻性多中心研究，有31%患有PHACE綜合征。腦血管異常是該綜合征最常見(jiàn)的皮膚以外的表現(xiàn)，約91%的患兒存在，通常發(fā)生在面部血管瘤的同側(cè)大腦，主要表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)脈發(fā)育不全或缺失。因腦血管異常引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其他的皮膚以外的表現(xiàn)還包括心血管畸形（37%）、眼異常（16%）、腹側(cè)發(fā)育異常（14%）等。

1.2診斷與鑒別診斷

根據(jù)2008年11月舉行的PHACE綜合征研討大會(huì)上所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷共分為2類，即PHACE綜合征和疑似PHACE綜合征。皮膚以外的表現(xiàn)可分為主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5－1），當(dāng)滿足節(jié)段型面部血管瘤或頭面部大于5cm直徑的血管瘤和1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或2條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診PHACE綜合征，疑似PHACE綜合征的診斷需要滿足頭面部大于5 cm直徑的血管瘤和1條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PHACE綜合征患兒在疾病的初期容易與Surge-Weber綜合征相混淆，后者是一種以面部葡萄酒色斑、軟腦膜和眼脈絡(luò)膜血管瘤為特征的先天性神經(jīng)皮膚綜合征，隨著血管瘤獨(dú)特的早期快速增生后期緩慢消退的病程，兩者的鑒別并不是很難。

1.3輔助檢查

當(dāng)面部節(jié)段型血管瘤患兒就診時(shí)，除了常規(guī)的全身體檢外，還應(yīng)包括全面而詳細(xì)的心臟、眼科及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。臨床檢查上應(yīng)該涉及頭頸部檢查、氣道檢查、顱神經(jīng)檢查、頸部觸診排除甲狀腺異常，胸骨檢查排除胸骨裂和臍上裂。篩查試驗(yàn)包括超聲心動(dòng)圖、頭部MRI、頭頸部MRA、心臟大血管MRA和全面的眼科檢查。此外，內(nèi)分泌相關(guān)的血液檢查有助于排除甲狀腺激素不足的情況。

1.4治療

由于PHACE綜合征是一個(gè)多臟器累及的疾病，治療時(shí)應(yīng)由整形外科、神經(jīng)外科、眼科、心臟科等多學(xué)科分別對(duì)癥診治，但也需要專科醫(yī)師注意，在治療各自專科疾病時(shí)，對(duì)其他異常器官所可能產(chǎn)生的影響。如當(dāng)心臟科醫(yī)師施行心血管手術(shù)治療時(shí)，切勿忽略可能合并的腦血管異常及聲門下血管瘤，因前者在術(shù)中有可能并發(fā)腦血管意外，而后者因影響氣道易發(fā)生氣道梗阻、窒息；整形外科醫(yī)師對(duì)面部血管瘤合并腦血管狹窄、發(fā)育不良或部分血管瘤缺失的患兒進(jìn)行口服心得安治療時(shí)，應(yīng)注意用量，避免心得安所可能引起的低血壓，進(jìn)而影響大腦血流灌注，引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前，已有臨床研究證實(shí)口服心得安聯(lián)合口服激素治療PHACE綜合征患兒，較傳統(tǒng)的口服激素治療更有優(yōu)勢(shì)，既能減少心得安和激素的用量，又可以增強(qiáng)療效。

2脈管畸形相關(guān)綜合征

2.1臨床表現(xiàn)及診斷

2.1.1Sturge-Weber綜合征

Sturge-Weber綜合征（SWS，腦面或腦三叉神經(jīng)血管瘤?。┦且环N皮膚神經(jīng)綜合征，特征是葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）位于三叉神經(jīng)第1支（眼支）支配區(qū)，伴有軟腦膜血管瘤?。ㄍǔ１憩F(xiàn)為癲癇）和青光眼。

2.1.2色素血管性斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病

通常指葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）伴黑素細(xì)胞痣或貧血痣，共分為五型（表5－2），第Ⅱ型最常見(jiàn)。

2.1.3Klippel-Trenaunay和Parkes-Weber綜合征

Klippel-Trenaunay（KT）綜合征是一種散發(fā)性疾病，以血管畸形、靜脈曲張和軟組織及骨肥大三聯(lián)征為主要表現(xiàn)。血管畸形最常見(jiàn)的是葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）型的毛細(xì)血管畸形。下肢是最好發(fā)的部位。當(dāng)存在動(dòng)靜脈畸形時(shí)，被稱為Klippel-Trenaunay-Weber綜合征或Parkes-Weber綜合征。

2.1.4變形綜合征

是一種罕見(jiàn)的散發(fā)性疾病，其特點(diǎn)是存在于皮膚、皮下組織、結(jié)締組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟等多種組織的發(fā)育過(guò)度，臨床特點(diǎn)為斑片狀（鑲嵌式）和非對(duì)稱生長(zhǎng)?？梢猿霈F(xiàn)各種皮膚和皮下血管畸形，包括毛細(xì)血管、靜脈和淋巴管畸形，斑片狀皮膚發(fā)育不良，后者導(dǎo)致皮膚靜脈結(jié)構(gòu)突出。

2.1.5Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征

Bannayan-Riley-Ruvalcaba（BRR）綜合征是一種常染色體顯性遺傳的多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征，由PTEN基因突變?cè)斐?。BRR綜合癥的特點(diǎn)是巨頭、脂肪瘤、陰莖雀斑樣痣和血管畸形。

2.1.6Cobb綜合征

Cobb綜合征（皮膚-脊椎脊髓-血管瘤?。┦侵钙つw血管畸形合并同一節(jié)段脊髓血管畸形。表現(xiàn)為伴或不伴有深部血管成分的皮膚毛細(xì)血管畸形，有時(shí)表面角化過(guò)度提示血管角皮瘤。脊髓畸形的神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)包括神經(jīng)根疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)異常和痙攣性麻痹。

2.1.7Beckwith-Wiedemann綜合征

Beckwith-Wiedemann綜合征（BWS）是一種遺傳性過(guò)度發(fā)育綜合征，主要特點(diǎn)為內(nèi)臟肥大、巨舌、各種發(fā)育缺陷以及新生兒低血糖，是最常見(jiàn)的過(guò)度發(fā)育綜合癥。BWS患者面部最常發(fā)生毛細(xì)血管畸形的區(qū)域包括前額正中、眉間和上眼瞼。部分患者病變可延伸到鼻和上唇。

2.1.8Maffucci綜合征

是一種少見(jiàn)的先天性非遺傳性疾病，其特點(diǎn)在于軟骨發(fā)育不良合并血管畸形。皮膚損害表現(xiàn)多發(fā)，為與血管畸形一致的，可壓縮的紅藍(lán)色丘疹和結(jié)節(jié)。靜脈畸形有時(shí)伴有血栓形成，在X線平片中可見(jiàn)鈣化的靜脈石。

2.1.9藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征（BRBNS）

是一種罕見(jiàn)的疾病，特點(diǎn)為皮膚和胃腸道靜脈畸形，其他內(nèi)臟器官有時(shí)也會(huì)受累。診斷的一個(gè)特點(diǎn)是可壓縮結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)壓之退縮，留下一個(gè)空的皺縮囊，松開(kāi)后立即恢復(fù)原樣。

2.1.10Gorham綜合征

Gorham綜合征（又稱Gorham-Stout病，骨消失，消失骨病，大塊骨溶解）是一種原因不明的以進(jìn)行性骨質(zhì)破壞，伴脈管系統(tǒng)增生為特征的罕見(jiàn)疾病。許多患者有皮膚血管病變。

2.2輔助檢查

血管畸形相關(guān)綜合征這一類疾病輔助檢查主要有3個(gè)目的：①通過(guò)必要的輔助檢查進(jìn)一步明確病變累及的血管異常的種類；②通過(guò)輔助檢查明確病變累及的范圍、深度及與周圍組織的關(guān)系，從而為選擇合理的治療方案提供依據(jù)；③通過(guò)輔助檢查評(píng)估血管病變對(duì)周圍或全身器官的影響。其中，局部B超是首選的檢查手段，可大體上了解血管異常累及范圍；其次增強(qiáng)MRI是判斷血管病變種類、累及范圍的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于已明確的血管病變，由于治療原因需要進(jìn)一步了解異常血管的走行，則局部再做增強(qiáng)CT檢查；其他輔助檢查，如心臟彩超、腹部B超、雙下肢長(zhǎng)骨片、眼科檢查、聽(tīng)力檢查、腦電圖及智力篩查等，則根據(jù)病變部位、范圍等綜合決定。如Sturge-Weber綜合征，輔助檢查應(yīng)包括：①眼科檢查，包括眼壓測(cè)量和眼底檢查；②頭顱增強(qiáng)MRI，可了解顱內(nèi)是否存在異常血管；③腦電圖，以了解是否存在異常腦電波；④智力篩查，了解智力是否受影響。如KT綜合征，輔助檢查有：①局部B超，了解血管異常累及的范圍；②局部增強(qiáng)MRI，了解皮膚血管及皮下血管異常情況，并了解皮下脂肪、肌肉及骨骼受累程度；③雙下肢長(zhǎng)骨片，了解雙下肢是否等長(zhǎng)等。

2.3治療

2.3.1治療原則

①治療前需對(duì)病情進(jìn)行充分評(píng)估，包括病史、癥狀、體征及輔助檢查，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定相對(duì)根治治療、對(duì)癥姑息治療或維持現(xiàn)狀暫不治療；②需與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，告知疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及治療方法本身對(duì)疾病的影響，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，降低其對(duì)預(yù)后的期望值，從而減少因患者急于求治的心理而導(dǎo)致過(guò)度治療造成的損害；③評(píng)估完成后，選擇合適的治療方法，目的是減少致死率及致殘率，而不是根治疾病本身。

2.3.2治療方法的選擇

需根據(jù)評(píng)估情況決定治療方法。①本病對(duì)大部分患者的容貌均有影響。如Sturge-Weber綜合征主要位于頭面部，對(duì)于這些淺表的血管畸形可以進(jìn)行激光治療或光動(dòng)力治療，以盡可能減少外觀畸形對(duì)患者造成的心理影響，而且早期治療對(duì)抑制將來(lái)血管增生形成的結(jié)節(jié)樣損害有積極的意義；如K-T綜合征患者，在患者年齡很小時(shí)就給予局部束縛治療，可以減緩兩側(cè)肢體不對(duì)稱的發(fā)展速度，一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。②部分患者存在功能影響，如Sturge-Weber綜合征可能出現(xiàn)眼壓升高，則需要進(jìn)行眼小梁部分切除術(shù)，以降低眼壓，預(yù)防青光眼甚至失明。同時(shí)，本病還可能出現(xiàn)癲癇癥狀，需口服抗癲癇藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。③少數(shù)患者可能出現(xiàn)生命威脅，如Sturge-Weber綜合征存在腦血管異常時(shí)，可能出現(xiàn)腦血管破裂，腦出血，危及生命。對(duì)這些患者要密切監(jiān)控，交待預(yù)后，在進(jìn)行局部介入、栓塞等治療無(wú)效時(shí)，再考慮手術(shù)治療，以解除危及生命的癥狀或緩解嚴(yán)重功能障礙。

2.3.3治療方法

①脈沖染料激光或光動(dòng)力治療：適用于淺表型血管畸形患者。

②局部約束治療：適用于肢體過(guò)度增長(zhǎng)，或雙側(cè)肢體不對(duì)稱的患者，需根據(jù)年齡調(diào)整束縛衣大小。

③局部注射治療：適用于病變較局限的深在性損害，常用的藥物有平陽(yáng)霉素、聚桂醇、無(wú)水乙醇等。

④介入或栓塞治療：適用于存在動(dòng)靜脈瘺的患者，常用的栓塞劑包括無(wú)水乙醇、聚桂醇等。

⑤手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的不是為了根除病灶，主要適用于存在嚴(yán)重功能障礙或生命危險(xiǎn)的患者，局部注射或栓塞治療無(wú)效時(shí)，可試行手術(shù)姑息治療，以緩解癥狀或挽救生命。

表5-1　主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

表5-2　色素血管性斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病分類

第六部分　眶內(nèi)血管瘤和脈管畸形的診斷和治療

1眶內(nèi)血管瘤的診斷和治療

1.1眼眶血管瘤臨床表現(xiàn)

血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼眶良性腫瘤，絕大多數(shù)為后天病變，出生后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)??；少數(shù)出生后即存在，為先天性病變。自然病程可分為增生期、消退期和消退完成期。增生期病變生長(zhǎng)迅速，大于身體生長(zhǎng)速度；約1歲以后腫瘤緩慢消退，進(jìn)入消退期；5歲時(shí)約50%的眼部血管瘤可完全消退，9歲時(shí)90%完全消退。根據(jù)病變部位，眼眶血管瘤分為表淺、深部和混合型。表淺血管瘤僅限于皮膚層，主要表現(xiàn)為輕微隆起的鮮紅色斑塊（舊稱草莓痣或毛細(xì)血管瘤）；深部血管瘤位于眶隔后，表現(xiàn)為眶內(nèi)的軟組織腫塊，眼球周圍的深部病變可見(jiàn)局部皮下的青紫色隆起，球后深部病變?nèi)庋鄄豢梢?jiàn)，但可推擠眼球，導(dǎo)致眼球突出或/和移位；混合型兼有表淺和深部病變特征。表淺血管瘤極少影響功能，深部血管瘤則可因上瞼下垂造成視覺(jué)剝奪性弱視，或因眼球軸向改變導(dǎo)致散光、斜視，進(jìn)而形成弱視。肌錐內(nèi)的血管瘤可直接壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視力下降，但非常罕見(jiàn)。表淺血管瘤較深部病變生長(zhǎng)更為迅速，有時(shí)可出現(xiàn)局部缺血、壞死、出血。彩色多普勒超聲檢查示病變血流豐富，為動(dòng)靜脈血混合頻譜；磁共振檢查顯示T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

1.2眼眶血管瘤診斷和鑒別診斷

1.2.1診斷

根據(jù)出生后不久發(fā)病、生長(zhǎng)迅速、鮮紅色斑塊或青紫色腫塊、眼球突出/移位、彩色多普勒超聲和MRI檢查等進(jìn)行診斷。

1.2.2鑒別診斷

表淺血管瘤需與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷。①葡萄酒色斑：先天性毛細(xì)血管畸形，病變無(wú)隆起，生長(zhǎng)緩慢，部分患者合并先天性青光眼；②化膿性肉芽腫：外傷史，青少年多見(jiàn)，皮膚面局限性隆起，質(zhì)脆、易反復(fù)破潰出血。

深部/混合血管瘤需與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷。①眼眶皮樣囊腫或表皮樣囊腫：嬰幼兒多見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢，多表現(xiàn)為眼眶外上方腫塊、質(zhì)地堅(jiān)韌、邊界清楚，皮膚面無(wú)顏色改變，CT顯示病變內(nèi)部低密度區(qū)，部分病例有局部骨質(zhì)破壞，對(duì)比增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化；②橫紋肌肉瘤：發(fā)病年齡較血管瘤晚，好發(fā)于5～10歲兒童，部分患者有外傷史，生長(zhǎng)迅速，可在數(shù)周時(shí)間內(nèi)造成上瞼下垂，結(jié)膜水腫，眼球嚴(yán)重突出、移位和視力下降。影像學(xué)檢查可有骨破壞或病灶內(nèi)出血；③脈管畸形：包括眼眶靜脈畸形、淋巴管畸形以及靜脈淋巴混合畸形。

1.3眼眶血管瘤治療

1.3.1治療適應(yīng)證

上瞼下垂遮擋視軸；眼球突出/移位導(dǎo)致散光、斜視；病變生長(zhǎng)迅速出現(xiàn)壞死、出血、潰瘍形成；病變體積大、明顯影響外觀。

1.3.2藥物治療

①β受體阻滯劑：排除哮喘等禁忌癥后首選。普萘洛爾，治療起始劑量為1.0 mg/Kg·d，分兩次口服。第2天增量至1.5 mg/Kg·d，分2次口服，第3天增量至2.0 mg/Kg·d，分2次口服，后續(xù)治療以此劑量維持。②糖皮質(zhì)激素：β受體阻滯劑無(wú)效或不能耐受時(shí)給予激素治療?？诜娔崴升埰?，2～3 mg/Kg·d，用藥6～8個(gè)月，為不適合普萘洛爾的病例使用。

1.3.3手術(shù)切除

適用病變范圍包括：非手術(shù)治療無(wú)效或不耐受，且影響視功能；不消退且明顯影響外觀。手術(shù)根據(jù)情況，在保證不損傷視神經(jīng)、眼外肌等眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的前提下，行部分或全部切除。

2眶內(nèi)血管畸形的診斷和治療

按照ISSVA分類，根據(jù)組織學(xué)來(lái)源和血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，眼眶脈管畸形可以分為低流量和高流量?jī)煞N類型。

低流量血管畸形包含：靜脈畸形（Venous malformations，VMs）、淋巴管畸形（Lymphatic malformations，LMs）、淋巴管靜脈混合畸形（Lymphaticovenous malformations，LVMs）。靜脈畸形分為擴(kuò)張型靜脈畸形（Distensible VM）和非擴(kuò)張型靜脈畸形（Indisten-sible VM）。非擴(kuò)張型靜脈畸形最常見(jiàn)的是眼眶海綿狀血管畸形（Cavernous VM，或稱Cavernoushemangioma）。淋巴管畸形可分為巨囊型淋巴管畸形、微囊型管淋巴畸形和混合巨囊/微囊淋巴管畸形。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，淋巴管靜脈混合畸形可以分為靜脈畸形成分占優(yōu)勢(shì)淋巴管靜脈混合畸形（靜脈淋巴畸形，Venous dominant malformation LVM，VD-LVM）和淋巴管畸形成分占優(yōu)勢(shì)淋巴管靜脈混合畸形（淋巴靜脈畸形，Lymphatic -dominant malformation LVM，LD-LVM）。

高流量血管畸形包括：動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）和先天性動(dòng)靜脈瘺（Congenital arteriovenous fistulas，AVF）。

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1靜脈畸形

靜脈畸形是最常見(jiàn)的眼眶脈管畸形，主要見(jiàn)于成人。根據(jù)病變所在部位，眼眶靜脈畸形分為淺表型、深部型和結(jié)合型。淺表型表現(xiàn)為深紫藍(lán)色、團(tuán)狀或彎曲狀的結(jié)膜、眼瞼或眶周病變；深部型外觀上不可見(jiàn)，而是間接表現(xiàn)為眼球突出、移位，眼球運(yùn)動(dòng)受限等；結(jié)合型兼有上述二者特征。根據(jù)病變與眼眶正常靜脈系統(tǒng)交通的密集程度，眼眶靜脈畸形分為擴(kuò)張型和非擴(kuò)張型。擴(kuò)張型靜脈畸形與正常靜脈系統(tǒng)廣泛交通、血流豐富，在靜脈壓回流壓力增加（如低頭、彎腰、Valsalva運(yùn)動(dòng)）時(shí)，表淺病變擴(kuò)張?jiān)龃?，深部病變表現(xiàn)為眼球突出度增加，且因眶壓增高可伴有疼痛。MRI檢查T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像中高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。出血可在MRI上觀察到液平。CT檢查可顯示病變中的靜脈石形成。頸靜脈加壓后，病變影像學(xué)顯示范圍擴(kuò)大。值得注意的是，小的擴(kuò)張型靜脈畸形并無(wú)Valsalva試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床改變，但影像學(xué)檢查可以鑒定病變的擴(kuò)張型特征。

眼眶非擴(kuò)張型靜脈畸形為海綿狀血管畸形（Cavernous VM），以往稱為海綿狀血管瘤（Cavernoushemangioma）。海綿狀靜脈畸形與正常靜脈聯(lián)系較少，可有微小滋養(yǎng)血管，但血流較慢，靜脈回流壓力增加后病變無(wú)明顯改變。海綿狀靜脈畸形形態(tài)學(xué)上以圓形或類圓形病變?yōu)橹?，邊界清楚，包膜完整。海綿狀靜脈畸形主要表現(xiàn)為眼球突出、移位，進(jìn)程緩慢。病變發(fā)展到壓迫視神經(jīng)階段，可出現(xiàn)視力下降、視乳頭水腫、視野縮小等改變。CT檢查顯示中等密度軟組織病變，邊界清楚，包膜完整，肌錐內(nèi)病變可保留三角形透明區(qū)。MRI檢查T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像中高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后漸進(jìn)性不均勻斑塊狀強(qiáng)化。

2.1.2混合畸形

組織學(xué)上，混合畸形包含靜脈和淋巴管成分，根據(jù)以靜脈成分或淋巴管成分為主，混合畸形分為靜脈淋巴畸形或淋巴靜脈畸形。靜脈淋巴畸形臨床上與非擴(kuò)張靜脈畸形臨床表現(xiàn)非常接近，往往需要通過(guò)術(shù)后病理區(qū)分。淋巴靜脈畸形（以往稱為淋巴管瘤）主要發(fā)生于少年兒童，與正常靜脈系統(tǒng)無(wú)交通或僅有少量交通，病變內(nèi)部易反復(fù)出血，產(chǎn)生液性囊腔，稱之為“巧克力囊腫”?；颊甙l(fā)生上呼吸道病毒感染時(shí)，淋巴靜脈畸形可隨之加重，并隨感染病情緩解而減輕。淋巴靜脈畸形對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，但作用僅為暫時(shí)性。靜脈淋巴混合畸形影像學(xué)表現(xiàn)與靜脈畸形類似。淋巴靜脈混合畸形MRI檢查T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后僅邊緣增強(qiáng)，中央不增強(qiáng)。

2.1.3眼眶動(dòng)靜脈畸形

動(dòng)靜脈畸形在眼眶脈管畸形中所占比例很低，系眼眶動(dòng)脈血管繞過(guò)毛細(xì)血管與靜脈直接發(fā)生溝通，導(dǎo)致靜脈血管壓力增高，血管迂曲、增粗。根據(jù)影響靜脈部位不同，患者可表現(xiàn)為眶周皮膚局部隆起、念珠狀或索狀彎曲迂回的粗大血管，并伴有搏動(dòng)，表面溫度高于正常皮膚，觸之有震顫，聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音；球結(jié)膜血管迂曲擴(kuò)張；眼球突出、移位、視力下降等。CT或MRI血管成像可清晰顯示病變滋養(yǎng)動(dòng)脈和回流靜脈。DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并可用于引導(dǎo)介入治療。

2.2診斷和鑒別診斷

2.2.1診斷

眼眶脈管畸形根據(jù)年齡、病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查可診斷。

2.2.2鑒別診斷

眼眶脈管畸形診斷包括：與眼眶血管瘤鑒別（見(jiàn)第六部分1.2.2），與眼眶脈管畸形之間的鑒別詳見(jiàn)表6－1。

2.3治療

2.3.1靜脈畸形/混合畸形

根據(jù)病變類型、部位、血流情況進(jìn)行個(gè)體化綜合治療，一般先給予血管內(nèi)硬化或激光治療，以降低病變區(qū)的血流、縮小病灶體積，再給予手術(shù)治療。深部病變的硬化或激光治療應(yīng)在CT或MRI成像引導(dǎo)或?qū)Ш揭龑?dǎo)下進(jìn)行。

2.3.1.1擴(kuò)張型

①表淺病變：翻瓣激光聯(lián)合手術(shù)治療。②深部肌錐外病變：病灶內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療。③肌錐內(nèi)病變：生物膠水硬化聯(lián)合手術(shù)治療。

2.3.1.2非擴(kuò)張型/混合畸形

①穿刺有回流的表淺病變：硬化治療。②穿刺無(wú)回流的表淺病變：病變彌散，翻瓣激光聯(lián)合手術(shù)治療；病變局限，手術(shù)治療。③深部肌錐外病變：先博萊（平陽(yáng)）霉素硬化治療，無(wú)效再給予手術(shù)治療。④肌錐內(nèi)病變：博萊（平陽(yáng)）霉素硬化治療。

2.3.2動(dòng)靜脈畸形

乙醇介入治療為首選方法，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療（配合或不配合術(shù)前DSA引導(dǎo)下的介入栓塞治療）。

表6-1　不同類型眼眶脈管畸形的鑒別要點(diǎn)

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附錄一：國(guó)際通用的血管瘤和脈管畸形治療技術(shù)

1血管瘤和脈管畸形相關(guān)的激光治療技術(shù)

1.1激光在血管瘤治療中的應(yīng)用

1.1.1血管瘤的激光治療

嬰幼兒血管瘤常以綜合治療為主，常用的方法有藥物治療、激光治療、手術(shù)治療等。其中激光治療的適應(yīng)證為淺表局限或散在的病變，綜合治療或自然消退后殘余皮膚的血管瘤病灶，遺留的松弛和不平整的皮膚。

盡管嬰幼兒血管瘤中多數(shù)為實(shí)體的增生內(nèi)皮細(xì)胞，但激光治療血管瘤可能的機(jī)制仍然是通過(guò)選擇性光熱作用。常用的有脈沖染料激光（Pulsed Dye Laser，PDL）、KTP激光、Nd：YAG激光、點(diǎn)陣激光。各種激光均有不同的適應(yīng)證。

1.1.1.1脈沖染料激光

波長(zhǎng)為585～595 nm，脈寬為0.45～20 ms，光斑大小為3～12 mm，能量密度為6～15 J/cm2，主要適用于增生早期的小范圍點(diǎn)片狀病灶，可阻止瘤體進(jìn)一步增殖擴(kuò)大，對(duì)消退期殘留的淺表病灶也能達(dá)到加速消退，并改善功能和外觀的效果。由于脈沖染料激光治療血管瘤的最大穿透深度為1.2 mm，對(duì)深部或較厚的血管瘤需配合藥物注射或其他穿透較深的激光治療。

治療即刻病灶呈現(xiàn)紫癜反應(yīng)，7～10 d結(jié)痂脫落，病灶將明顯變薄，淺表病灶經(jīng)數(shù)次治療后可徹底消除，治療次數(shù)因血管瘤厚度而異。

1.1.1.2Nd：YAG激光

波長(zhǎng)為1 064 nm的紅外激光，有連續(xù)和脈沖兩種輸出方式。治療原理是通過(guò)非選擇性光熱作用，在病灶萎縮的同時(shí)，周圍正常組織將不可避免地因熱損傷而出現(xiàn)相應(yīng)的皮膚損傷。

①連續(xù)Nd：YAG激光：連續(xù)Nd：YAG激光對(duì)黏膜血管瘤效果理想，一次性可消除瘤體且瘢痕不明顯。由于連續(xù)Nd：YAG激光的穿透深度可達(dá)4～6 mm，對(duì)皮膚上較厚的瘤體可較快去除，但治療極易出現(xiàn)瘢痕，因此不推薦用于治療皮膚上血管瘤。治療后至少2周以后痂皮開(kāi)始脫落，治療間隔8周以上。

②長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光：長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光較連續(xù)Nd：YAG激光，在療效及安全性上有很大的改善，脈寬參數(shù)0.25～300 ms可調(diào)，并有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，激光能量為10～600 J/cm2，帶有噴霧動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)（Dynamic cooling device，DCD），避免了連續(xù)激光的非特異性熱損傷，同時(shí)比脈沖染料激光的作用更深。

1.1.1.3點(diǎn)陣激光（Fractional Laser）

對(duì)于血管瘤自然消退后永久性的纖維脂肪殘留，以及皮膚萎縮、粗糙、無(wú)彈性等改變，可用CO2激光和Er：YAG等剝脫性點(diǎn)陣激光治療，達(dá)到增加皮膚平整度和表面重建等效果，而且副作用小，恢復(fù)時(shí)間短且具有療效。

1.1.2激光治療并發(fā)癥

①紅腫：激光治療后即刻會(huì)出現(xiàn)紅腫反應(yīng)，通常24 h內(nèi)逐漸消退，如果紅腫持續(xù)不退，且逐漸加重，并出現(xiàn)水泡，則有感染可能，可服用消炎、消腫藥。癢感，小兒常去搔抓，造成瘢痕。

②水泡：水泡是熱損傷出現(xiàn)的表現(xiàn)，通常治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)，及時(shí)將漿液性滲出引流，表皮勿損傷，愈合后可不留痕跡。但如果漿液性滲出變成膿性，則為感染征兆，遺留瘢痕的可能性很大。

③感染：常發(fā)生在易于污染的部位，及不易暴露、潮濕的位置，如腹股溝、會(huì)陰處等，表現(xiàn)為治療區(qū)分泌物多，難于結(jié)痂愈合，或結(jié)厚痂，痂下有分泌物，處理以局部清潔換藥為主，可口服抗生素，愈合后常遺留瘢痕及色素異常。

④瘢痕：激光治療血管瘤出現(xiàn)瘢痕通常為熱損傷過(guò)重所至。脈沖染料激光相對(duì)KTP激光及YAG激光熱損傷小，瘢痕發(fā)生率低。如治療能量過(guò)大，術(shù)中、術(shù)后未使用冷卻，則易發(fā)生水泡，而出現(xiàn)凹陷性瘢痕，少見(jiàn)由于感染導(dǎo)致的增生性瘢痕。連續(xù)YAG激光對(duì)皮膚血管瘤的治療極易出現(xiàn)瘢痕，故除口腔、眼瞼、陰道、宮頸等黏膜處血管瘤外請(qǐng)慎用。

⑤色素改變：多為暫時(shí)性色素沉著，數(shù)月內(nèi)消退，色素減退少見(jiàn)，且出現(xiàn)時(shí)間較晚，處理也較困難。

⑥皮膚質(zhì)地異常：過(guò)度治療會(huì)出現(xiàn)表皮的纖維化，使皮膚質(zhì)地發(fā)生改變。進(jìn)入消退期的血管瘤可選擇觀察，或僅采用小劑量治療促進(jìn)消退。

1.2激光在脈管畸形治療中的應(yīng)用

1.2.1毛細(xì)血管畸形

目前，臨床上常用于治療葡萄酒色斑的激光有脈沖染料激光、KTP激光、長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光和強(qiáng)脈沖光。

①脈沖染料激光：包括Vbeam Perfecta、Cynergy等，波長(zhǎng)585或595 nm。治療參數(shù)根據(jù)患者的皮膚類型、病變程度、部位、面積大小進(jìn)行選擇。通常深色皮膚、淺紅色病灶、位于皮膚較薄或易出現(xiàn)瘢痕處（眼周、口周、鼻背、前胸、外陰）及嬰幼兒的葡萄酒色斑，選用較低能量密度；而對(duì)于紫色或增生或擴(kuò)張病灶，選用較高能量密度。雙波長(zhǎng)激光建議用于增厚的擴(kuò)張病灶，而平坦病灶則主張單用染料激光治療。

②肽氧磷酸鉀激光（KTP）：波長(zhǎng)532 nm（綠光），脈寬可調(diào)。治療劑量的選擇仍遵循不同膚色、不同部位、不同程度的個(gè)體化原則。脈寬的選擇原則：較粗血管選擇長(zhǎng)脈寬，細(xì)小血管選用短脈寬。對(duì)擴(kuò)張畸形嚴(yán)重的病變，如紫型、增厚型葡萄酒色斑選用7 ms、10 ms脈寬，而兒童淺紅型葡萄酒色斑則選擇2 ms、5 ms，并用低能量密度，以免出現(xiàn)瘢痕。

③強(qiáng)脈沖光：可發(fā)出波長(zhǎng)500～1 200 nm的復(fù)合光譜的脈沖強(qiáng)光。治療葡萄酒色斑通常選用515 nm、560 nm、590 nm濾光片，治療終點(diǎn)為組織開(kāi)始呈現(xiàn)淺灰色或暗紅色。

1.2.2靜脈畸形的激光治療

因?yàn)槲?chuàng)血管內(nèi)治療已取代手術(shù)治療而成為首選方法，主要采取局部經(jīng)皮瘤內(nèi)注入血管硬化劑類藥物，如無(wú)水乙醇、博來(lái)霉素、聚桂醇等。因此，激光治療僅適用于皮膚黏膜上的淺表靜脈畸形，可分別使用長(zhǎng)脈寬或連續(xù)Nd：YAG激光。

1.2.3獲得性血管病變

是一類由于后天某些因素導(dǎo)致的血管異常性病變，稱為獲得性血管病變。

1.2.3.1匍行性血管瘤

匍行性血管瘤是一種在擴(kuò)張的毛細(xì)血管內(nèi)伴有內(nèi)皮細(xì)胞增生的血管性疾病，典型病損為直徑1 mm左右的鮮紅色至紫色的血管瘤樣小點(diǎn)或小丘疹，稍隆起于皮膚表面，壓之退色，群集發(fā)生，匐行發(fā)展。全身除掌、跖、黏膜外，身體任何部位均可發(fā)生，下肢最多見(jiàn)。治療采用脈沖染料激光治療，585 nm或者595 nm波長(zhǎng)，通常治療2～3次，病變可消退。

1.2.3.2血管角皮瘤

血管角皮瘤是一種以真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張和表皮角化過(guò)度為特征的皮膚血管性疾病，為常染色體顯性遺傳病，臨床上分為五型，即肢端型、陰囊型、丘疹型、限界型和彌漫型，以前兩型最為常見(jiàn)。

治療采用脈沖染料激光，585或者595 nm波長(zhǎng)，脈寬0.5～2 ms，能量5.5～7.5 J/cm2；也可采用雙波長(zhǎng)激光，通常治療2～3次后病變可部分消退。

1.2.3.3疣狀血管瘤

疣狀血管瘤為血管瘤伴有表皮疣狀角化過(guò)度，該病出生后或嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)，初為藍(lán)紅色結(jié)節(jié)，邊緣清楚，隨年齡增長(zhǎng)瘤體逐漸擴(kuò)大，表面凹凸不平，后漸變?yōu)樗{(lán)黑色并角化過(guò)度，呈不規(guī)則疣狀。好發(fā)于下肢和足部。病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)擴(kuò)張的血管竇，表皮角化過(guò)度，繼發(fā)棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。治療選擇超脈沖CO2激光汽化，瘤體較大者可用連續(xù)Nd：YAG激光從根部切除，如采用雙波長(zhǎng)長(zhǎng)脈沖激光亦需早期多次治療。

1.2.3.4老年性血管瘤

老年性血管瘤（Senile angioma or senile hemangioma）又稱De Morgan斑，主要發(fā)生于成人軀干部，為多發(fā)性鮮紅色的小血管瘤。皮損為直徑1～5 mm丘疹，鮮紅或櫻桃色，逐漸增大，呈半球狀，稍高出于皮面，大小不一，質(zhì)軟，數(shù)目多少不定，壓之可退色，有時(shí)可見(jiàn)瘤體周圍有缺血暈。本病亦可發(fā)生于青少年，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增多，主要發(fā)生于軀干和四肢近端，偶發(fā)于頭皮和面部以及四肢遠(yuǎn)端，但不累及手足。本病可用585 nm、595 nm、532 nm激光及長(zhǎng)脈沖Nd：YAG治療

1.2.3.5化膿性肉芽腫

毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫（Granuloma telangiectaticum），又稱化膿性肉芽腫（Granuloma pyogenicum），是血管增生類疾病，多在皮膚穿通外傷后，新生成的血管形成息肉狀病灶?？砂l(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于身體易受傷部位，好發(fā)于頭面部、手足等處，無(wú)明顯癥狀，常因瘤體反復(fù)出血而就醫(yī)。治療可用注射聯(lián)合激光治療，通常采用CO2激光、連續(xù)Nd：YAG激光和脈沖染料激光?？蓡斡靡环N激光也可三種聯(lián)合使用，術(shù)中出血少，治療徹底，瘢痕不明顯。

1.2.3.6血管痣

為局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小圓球狀紅色新生物，突出于皮膚表面，有的周圍有放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，形如蜘蛛，故名蜘蛛痣。血管痣常見(jiàn)于兒童，蜘蛛痣可于妊娠或患慢性肝病時(shí)增多，其發(fā)生原因與雌激素增多有關(guān)。用脈沖染料激光治療為佳，對(duì)于較大的血管痣，中心血管部分可用Nd：YAG激光治療。

1.2.3.7毛細(xì)血管擴(kuò)張

毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasis）可作為一些疾病的主要癥狀，也可繼發(fā)于一些皮膚病及全身性疾病，亦可由物理、地理因素造成，部分健康人也會(huì)無(wú)任何誘因地出現(xiàn)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張。可有如下的表現(xiàn)和誘因：①部分皮膚病可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張的癥狀，如酒渣鼻、慢性盤(pán)狀紅斑狼瘡、著色性干皮病、放射性皮炎、硬皮病、皮膚異色癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜、雷諾氏病等，都可有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②毛細(xì)血管擴(kuò)張的全身性疾病，如肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病（甲亢、卵巢和腦垂體疾患等）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、全身性硬皮病等），以及一些心臟病和鉛中毒等，都可有毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)；③物理因素，如長(zhǎng)期日光照射、X線照射等，都能引起皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張；④地理因素，如高原地區(qū)引起的高原紅；⑤藥物因素，如激素性皮炎等；⑥特發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Idiopathic telangiectasis）。本病除治療原發(fā)病外，可用585 nm、532 nm激光及強(qiáng)脈沖光治療。

1.2.3.8靜脈湖

靜脈湖可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于中老年人暴露部位的皮膚和黏膜，如頭、頸、耳、口唇等，呈深藍(lán)色至黑色丘疹。病理表現(xiàn)見(jiàn)擴(kuò)張的靜脈，真皮淺層可見(jiàn)高度擴(kuò)張的血管腔隙，其中充滿紅細(xì)胞，管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞和薄層纖維組織構(gòu)成。可采用長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光治療去除靜脈病灶。

2脈管畸形的介入栓塞治療

介入栓塞治療是一種血管內(nèi)治療方法，是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，結(jié)合臨床治療學(xué)原理，通過(guò)導(dǎo)管等器材注入栓塞劑對(duì)病變進(jìn)行治療的一系列技術(shù)，包括血管或非血管二種途徑將栓塞藥物或裝置送入到病灶血管腔內(nèi)部，以達(dá)到治療目的。目前，介入栓塞已成為脈管畸形必不可少的治療方法。

2.1常用介入栓塞藥物及選擇

臨床使用的栓塞劑種類繁多，分為固體及液體栓塞劑。固體栓塞劑有PVA顆粒、明膠海綿、彈簧圈等；液體栓塞劑有Onyx、二氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、無(wú)水乙醇等。選擇栓塞劑需考慮以下因素：①需要治療的病灶部位及血管分布區(qū)域；②血管畸形的類型、流量特點(diǎn)；③超選擇注射栓塞劑的可行性；④治療目的以及預(yù)期栓塞的持久性。

2.2介入栓塞治療在高流量脈管畸形——?jiǎng)屿o脈畸形中的應(yīng)用

介入栓塞血管內(nèi)治療在顱外動(dòng)靜脈畸形治療中的地位日益重要。處于靜止期、無(wú)癥狀的動(dòng)靜脈畸形以觀察為主；對(duì)于出現(xiàn)癥狀或增大明顯的動(dòng)靜脈畸形，介入栓塞是重要的治療手段。治療前常規(guī)影像學(xué)檢查有助于了解病灶局部解剖關(guān)系及范圍，DSA造影是最重要的術(shù)前檢查項(xiàng)目，不僅能直接顯示病灶瘺口分布及引流情況，為制定治療方案提供依據(jù)，更是療效評(píng)價(jià)的通用指標(biāo)。動(dòng)靜脈畸形的治療目的包括：①完全治愈動(dòng)靜脈畸形；②栓塞縮小病灶，減少盜血現(xiàn)象，治療及改善并發(fā)癥，比如經(jīng)久不愈的潰瘍等；③配合手術(shù)治療的術(shù)前介入栓塞減少病灶血流，以利于手術(shù)切除。④改善局部異常的血流動(dòng)力學(xué)，阻止靜脈動(dòng)脈化進(jìn)程。

單純將病灶供血?jiǎng)用}栓塞，不僅無(wú)法消除病灶，反而會(huì)加速血流動(dòng)力學(xué)紊亂，促進(jìn)病灶發(fā)展。目前，除非是遇到難以控制的大出血等緊急情況，不再主張單純栓塞供血?jiǎng)用}。現(xiàn)代動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)治療的核心是使栓塞劑直接作用于病灶瘺口或盡量接近瘺口。治療方法上可通過(guò)經(jīng)動(dòng)脈途徑、經(jīng)靜脈逆行途徑及經(jīng)皮穿刺直達(dá)瘺口。栓塞治療成功的關(guān)鍵在于輸送器的準(zhǔn)確置位，以及栓塞材料的選擇。輸送器的準(zhǔn)確置位是指將注入栓塞材料的輸送器通過(guò)血管內(nèi)或經(jīng)皮穿刺的方式置于異常血管團(tuán)的中央，經(jīng)其造影僅有血管團(tuán)和回流靜脈顯示，而供血?jiǎng)用}不顯示。動(dòng)靜脈畸形常用的栓塞材料有PVA顆粒、Onyx、二氰基丙烯酸正丁酯（N -butyl -2 -cyanoacrylate，NBCA）、無(wú)水乙醇和彈簧圈等。宜根據(jù)病變的范圍、栓塞目的、回流靜脈出現(xiàn)的早晚，以及側(cè)支循環(huán)情況，選擇相應(yīng)的栓塞材料。

PVA是顆粒栓塞材料中最常用的栓塞劑。使用前，首先把PVA和造影劑進(jìn)行混合，然后把混懸液抽進(jìn)注射器內(nèi)立即進(jìn)行栓塞治療用。注射時(shí)，應(yīng)在電視監(jiān)視下進(jìn)行，緩慢、不得返流。PVA栓塞后的病理改變有血管壁原發(fā)性炎性反應(yīng)。PVA屬于中期栓塞材料，但經(jīng)病理證實(shí)，其顆粒周圍可發(fā)生再通。

動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療以選用液體栓塞劑為主，液體栓塞劑主要包括組織膠NBCA、Onyx和無(wú)水乙醇。組織膠NBCA和Onyx的栓塞效果較PVA長(zhǎng)久，曾被認(rèn)為是動(dòng)靜脈畸形的永久栓塞劑，但是長(zhǎng)期的臨床隨訪顯示，NBCA和Onyx栓塞后，還會(huì)發(fā)生新生血管的形成和血管再通，表現(xiàn)為栓塞治療后病變復(fù)發(fā)。同時(shí)，NBCA和Onyx的栓塞不能解決動(dòng)靜脈畸形所致的占位效應(yīng)，不能改善病變所致外觀畸變。

無(wú)水乙醇作為液體栓塞劑治療動(dòng)靜脈畸形，使治愈這一類最困難的脈管畸形成為可能，是動(dòng)靜脈畸形治療史上的一個(gè)飛躍。無(wú)水乙醇不同于以往任何栓塞硬化劑，由于其脫水和剝蝕作用，使接觸的血紅蛋白變性并直接破壞作為動(dòng)靜脈畸形復(fù)發(fā)根源的血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而達(dá)到動(dòng)靜脈畸形的治愈效果。通過(guò)此項(xiàng)技術(shù)，即使是彌散復(fù)雜的病變，亦可以達(dá)到完全治愈的目的，或者至少可以減小病變體積，改善患者的臨床癥狀，避免出現(xiàn)急性出血和心衰等嚴(yán)重后果。無(wú)水乙醇流動(dòng)性好，可以浸潤(rùn)到毛細(xì)血管水平，是目前唯一能達(dá)到動(dòng)靜脈畸形根治效果的栓塞劑。乙醇栓塞治療動(dòng)靜脈畸形的關(guān)鍵，是將乙醇通過(guò)導(dǎo)管或直接穿刺的方法，注入到病變異常血管團(tuán)內(nèi)，而非其供血?jiǎng)用}或引流靜脈。治療的目標(biāo)是通過(guò)一次或分次治療，全部或部分消除病灶，直至取得令人滿意的臨床效果。無(wú)水乙醇注射時(shí)常引起患者劇烈疼痛和肺動(dòng)脈壓升高等一系列病理生理變化，故手術(shù)常需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行。無(wú)水乙醇的注射量以病變血管的體積及其血流動(dòng)力學(xué)特征而定，無(wú)水乙醇注射前應(yīng)注射造影劑直至造影劑充滿整個(gè)異常血管團(tuán)，以明確無(wú)水乙醇的注射量及注射的壓力和速率。雖然乙醇用于動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療已初步取得了令人滿意的臨床效果，但作為最具挑戰(zhàn)性的栓塞材料，其帶來(lái)的并發(fā)癥必須引起足夠的重視。

對(duì)于伴有明顯回流靜脈擴(kuò)張的動(dòng)靜脈畸形，可使用彈簧圈堵塞回流靜脈端，以有效地降低病灶的血液流速，使乙醇與內(nèi)皮細(xì)胞接觸時(shí)間延長(zhǎng)，更好地發(fā)揮無(wú)水乙醇治療動(dòng)靜脈畸形的效率，同時(shí)亦可減少乙醇用量，提高治療安全性。

無(wú)水乙醇介入栓塞治療動(dòng)靜脈畸形，有發(fā)生心肺衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，高效率的同時(shí)伴隨著高風(fēng)險(xiǎn)，因此嚴(yán)格的術(shù)前造影評(píng)估、患者選擇，以及嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后管理缺一不可。同時(shí)，該類疾病需在專業(yè)的脈管性疾病診療中心治療，任何不謹(jǐn)慎的操作及不合理的乙醇運(yùn)用，都將造成災(zāi)難性的后果，因此該治療的并發(fā)癥限制了廣泛的推廣應(yīng)用。

2.3介入硬化治療在低流量脈管畸形——靜脈畸形、淋巴管畸形中的應(yīng)用

低流量脈管畸形包括靜脈畸形及淋巴管畸形。靜脈畸形，是人體最常見(jiàn)的先天性血管畸形。靜脈畸形主要采用經(jīng)皮穿刺靜脈造影的方式，顯示病變及其血流構(gòu)筑。通過(guò)靜脈造影觀察病變的形態(tài)、靜脈回流的速度、靜脈回流的區(qū)域、不同區(qū)域的病變是否相通。靜脈畸形按回流靜脈的情況可分為4型：Ⅰ型為孤立型，無(wú)明顯回流靜脈；Ⅱ型為回流靜脈系正常靜脈；Ⅲ型回流靜脈發(fā)育正常；Ⅳ型為靜脈擴(kuò)張型。淋巴管畸形分為微囊型及巨囊型，是少見(jiàn)的低流量脈管畸形。

以往對(duì)靜脈畸形、淋巴管畸形的治療大多提倡手術(shù)切除。但對(duì)于彌散型或范圍巨大者，由于功能和解剖的限制，僅靠手術(shù)治療難以奏效，并且會(huì)導(dǎo)致大出血、神經(jīng)損傷、畸形加重，以及病變復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

低流量脈管畸形介入治療的硬化劑主要包括平陽(yáng)霉素、魚(yú)肝油酸鈉、聚桂醇和無(wú)水乙醇等。大型靜脈畸形介入硬化治療前，應(yīng)行病變的瘤腔造影，以了解畸形靜脈的回流狀態(tài)。低回流者一般可選用博萊霉素和聚桂醇，高回流者則需要選擇無(wú)水乙醇。因?yàn)椴┤R霉素等弱效硬化劑進(jìn)入管腔后立即流走，藥物在血管腔內(nèi)發(fā)揮作用的時(shí)間有限。而無(wú)水乙醇進(jìn)入管腔后，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)發(fā)揮強(qiáng)烈的破壞作用，從而達(dá)到治療目的。

博萊霉素、平陽(yáng)霉素以及聚桂醇，均是較溫和、組織反應(yīng)輕微的硬化劑，適于回流較慢或分布很淺表的靜脈畸形的治療；對(duì)眼瞼周圍、鼻尖等特殊部位的靜脈畸形，可用其進(jìn)行硬化治療。注射硬化劑前，須開(kāi)放靜脈通道，以防藥物過(guò)敏等意外發(fā)生。

DSA血管造影監(jiān)視下，無(wú)水乙醇介入硬化治療靜脈畸形和淋巴管，是目前較高效的治療方法。造影下治療可以明確顯示病灶范圍、形態(tài)、流量、引流情況，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。大面積、深在脈管畸形，以及不合作患兒的介入硬化過(guò)程，應(yīng)全麻下進(jìn)行；病變較小或合作的脈管畸形患者，可局麻下進(jìn)行。由于治療后腫脹嚴(yán)重，所以對(duì)累及舌根、咽、喉部位的病變，注射時(shí)建議行預(yù)防性氣管切開(kāi)，或帶管觀察到安全時(shí)拔管。脈管畸形介入硬化治療的后期，病變囊腔變小，穿刺變得困難，此時(shí)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行硬化劑的注射治療。

MRI可作為隨訪手段進(jìn)行療效評(píng)估。無(wú)水乙醇介入硬化治療脈管畸形療效肯定，需結(jié)合具體病情多次、分階段治療，需結(jié)合動(dòng)態(tài)的靜脈造影、在DSA監(jiān)視下進(jìn)行，特殊解剖部位尚需結(jié)合博萊霉素硬化治療。對(duì)于經(jīng)硬化治療病變得到完全控制后，外觀仍遺留有明顯畸形的患者，可行整形手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量。無(wú)水乙醇不僅對(duì)脈管畸形產(chǎn)生治療作用，而且在治療脈管畸形的同時(shí)，能使病變縮小或消失，從而達(dá)到改善外觀的目的。

總之，介入栓塞血管內(nèi)治療高流量及低流量脈管畸形的臨床運(yùn)用日趨廣泛，相應(yīng)的栓塞劑及治療方法不斷改進(jìn)。介入栓塞治療具有手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到的優(yōu)點(diǎn)和療效，特別是無(wú)水乙醇介入治療的療效及復(fù)發(fā)率已優(yōu)于手術(shù)治療。然而，由于介入治療具有特有的高風(fēng)險(xiǎn)及有限適應(yīng)證，不適于在經(jīng)驗(yàn)不足、病例稀少的中心過(guò)快推廣。對(duì)于疑難、復(fù)雜脈管畸形（特別是動(dòng)靜脈畸形）仍需采用綜合治療方案。根據(jù)病情、解剖、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在介入及手術(shù)之間合理組合及取舍，才能達(dá)到治療效益合理化和最大化。

3無(wú)水乙醇在血管畸形治療中的應(yīng)用

無(wú)水乙醇侵蝕性強(qiáng)，可使血紅蛋白變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、原生質(zhì)沉淀、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過(guò)程聯(lián)合在一起，迅速引起病灶組織壞死和血栓形成。這種侵蝕作用是無(wú)水乙醇治療血管畸形的機(jī)制。對(duì)于正常組織如神經(jīng)、肌肉或結(jié)締組織，要注意避免無(wú)水乙醇進(jìn)入其供血?jiǎng)用}，而導(dǎo)致的正常組織壞死。因此，無(wú)水乙醇治療血管畸形，必須要由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師操作，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用無(wú)水乙醇，或使用經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或高并發(fā)癥率，甚至災(zāi)難性后果。

3.1安全應(yīng)用無(wú)水乙醇的要點(diǎn)

安全應(yīng)用無(wú)水乙醇的技術(shù)要點(diǎn)如下：①超選擇抵達(dá)血管畸形病灶；②避免誤栓正常血管；③無(wú)水乙醇用量每次最好不超過(guò)0.2 mL/Kg（成人）；④良好的術(shù)中監(jiān)測(cè)；⑤及時(shí)的術(shù)后護(hù)理，包括恰當(dāng)用藥以減少不良反應(yīng)引起的后遺癥；⑥密切隨訪療效和制定后續(xù)治療計(jì)劃。

3.2無(wú)水乙醇在靜脈畸形中的應(yīng)用

靜脈畸形（Venous malformations）為先天性血管畸形、頭頸部靜脈畸形患者，常因外觀畸形而就診，四肢靜脈畸形常引起疼痛、腫脹或功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈性潰瘍。靜脈畸形病灶在MRI的T2像顯影明確。經(jīng)皮穿刺的靜脈造影，能更好地顯示病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征。

經(jīng)皮穿刺直達(dá)病灶是最好的治療方式。術(shù)中需仔細(xì)評(píng)估病灶的體積和回流靜脈情況。反復(fù)評(píng)估充滿病灶所需的造影劑體積和避免無(wú)水乙醇流入正常血管所需的壓力。只要術(shù)中評(píng)估充分、操作得當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥通常很少。大多數(shù)靜脈畸形經(jīng)無(wú)水乙醇治療可治愈或病灶明顯縮小，甚至消失。判斷注射點(diǎn)不在動(dòng)脈內(nèi)，是安全治療的核心，如果不能經(jīng)過(guò)DSA造影確認(rèn)，或經(jīng)穿刺方法，比如雙針?lè)ɑ蚨噌樂(lè)ǖ却_認(rèn)在靜脈血竇內(nèi)，則應(yīng)慎重注射。當(dāng)然，這個(gè)原則同樣適用于泡沫硬化劑及其他硬化劑。

3.3無(wú)水乙醇在動(dòng)靜脈畸形中的應(yīng)用

動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）缺乏正常的毛細(xì)血管床，病灶的特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，引起一系列效應(yīng)。①供血?jiǎng)用}擴(kuò)張、迂曲、增厚，血流量增加；②末梢動(dòng)脈血流經(jīng)血壓較低的瘺口分流盜血；③末梢動(dòng)脈壓降低，引起末梢組織缺血；④外周靜脈壓升高，加重外周動(dòng)脈缺血、疼痛、潰瘍、腫脹和壞疽；⑤長(zhǎng)期心排血量升高，發(fā)展為心力衰竭。大多數(shù)患者會(huì)因病情發(fā)展而必須進(jìn)行治療。

無(wú)水乙醇介入栓塞治療AVM效果顯著，不僅完全不同于其他固態(tài)或液態(tài)栓塞劑作為術(shù)前輔助治療的作用，而且正在替代很多既往只有根治性手術(shù)才能達(dá)到的幾乎痊愈的結(jié)果。因此，該方法正在改變動(dòng)靜脈畸形的治療模式。只要可以超選擇到達(dá)病灶瘺口，無(wú)論哪個(gè)臨床分期，均可進(jìn)行治療。另一方面，無(wú)水乙醇治療引發(fā)的并發(fā)癥問(wèn)題也引起了廣泛關(guān)注。誤栓或返流可能引起周圍正常組織和器官壞死、神經(jīng)損傷（如面癱）、重要器官功能喪失（如失明），甚至心肺衰竭而導(dǎo)致死亡。無(wú)水乙醇治療要求導(dǎo)管或注射針必須超選擇抵達(dá)病灶，防止誤栓或過(guò)度返流。對(duì)病灶血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的充分評(píng)估和精準(zhǔn)的操作，是保證治療安全有效的前提，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師實(shí)施或指導(dǎo)，盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4泡沫硬化治療

泡沫硬化治療是靜脈畸形常用的血管內(nèi)治療方法之一，目前國(guó)內(nèi)使用的有聚桂醇、安束喜等，現(xiàn)以聚桂醇為例，闡述該治療的基本原則。

聚桂醇注射液是一種泡沫硬化劑，化學(xué)成分為聚氧乙烯月桂醇醚。治療原理是：藥物泡沫注入病變血管，造成血管栓塞，血栓形成并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，促使結(jié)締組織增生纖維化，使血管閉塞、瘤體萎縮消退。泡沫制劑使藥物在血管內(nèi)流動(dòng)變慢，與血管壁接觸面增大，既減少了藥量又增強(qiáng)了療效，與傳統(tǒng)硬化劑比較，具有疼痛及局部反應(yīng)輕，瘢痕不明顯，毒副作用小，安全、方便等優(yōu)點(diǎn)。

4.1適應(yīng)證

含有擴(kuò)張靜脈的血管畸形，其中皮下靜脈曲張、靜脈擴(kuò)張畸形、肌間靜脈畸形為首選。嬰幼兒血管瘤主要為血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，治療機(jī)制并無(wú)特異性，并有可能導(dǎo)致結(jié)痂、潰瘍等形成，故不是推薦的主要適應(yīng)證。

4.2泡沫配制方法藥液

CO2或藥液∶空氣＝1∶4，采用三通管配制。

4.3治療間隔時(shí)間

2～4周治療一次

4.4灌注治療技術(shù)要點(diǎn)

對(duì)皮下靜脈擴(kuò)張、曲張及靜脈畸形，注射針頭穿刺入擴(kuò)張靜脈后，讓泡沫硬化劑充滿靜脈畸形，通過(guò)壓迫等方法可以增加潴留時(shí)間，并可明顯提高療效。深部病灶，如肌間靜脈畸形，也可在DSA下，或在彩超引導(dǎo)下注射或灌注。血管瘤注射可在回抽到血液后，緩慢推藥至病灶發(fā)白為止，藥物體積一般勿超過(guò)腫瘤的1/2。

4.5副作用及并發(fā)癥

①嚴(yán)重紫紺、呼吸障礙、心率下降，主要見(jiàn)于新生兒血管畸形。應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，小劑量緩慢推注藥液。②注射后的壞死及潰瘍、結(jié)痂，主要見(jiàn)于血管瘤，預(yù)防要點(diǎn)為嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證及劑量。③過(guò)敏，皮膚瘙癢蕁麻疹，少見(jiàn)。④疼痛，局部紅腫。⑤嚴(yán)重嗆咳、面唇輕度紫紺，與藥物用量、泡沫濃度、推注速度及大量氣體入血有關(guān)。

4.6其它注意事項(xiàng)

①麻醉問(wèn)題：多數(shù)病例門診即可完成治療。新生兒及大型病變，用藥劑量大時(shí)可住院治療。一般不需麻醉，但嬰幼兒灌注時(shí)疼痛、哭吵劇烈，對(duì)于極其不合作的小兒、注射時(shí)間長(zhǎng)或口腔咽部特殊部位，可考慮基礎(chǔ)或全麻下進(jìn)行。②各類血管畸形的治療選擇應(yīng)根據(jù)其類型靈活制定優(yōu)選方案。

5抗腫瘤藥物注射治療

抗腫瘤藥物治療在血管瘤和脈管畸形的各種重要類型中都有可能涉及，其中以博萊霉素最為常見(jiàn)，下面以國(guó)產(chǎn)的博萊霉素A5（平陽(yáng)霉素）為例，闡述其應(yīng)用原則。

5.1平陽(yáng)霉素治療血管瘤和脈管畸形的機(jī)制

平陽(yáng)霉素是博來(lái)霉素類抗腫瘤藥物的新品種，由我國(guó)自主研制并投入臨床應(yīng)用。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制癌細(xì)胞DNA的合成和切斷DNA鏈，影響癌細(xì)胞代謝功能，從而促進(jìn)癌細(xì)胞變性、壞死。平陽(yáng)霉素是細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)機(jī)體的免疫功能影響較少，對(duì)造血功能無(wú)明顯影響。

應(yīng)用抗癌藥物治療血管瘤，60～80年代國(guó)外已有個(gè)案報(bào)告。平陽(yáng)霉素為國(guó)產(chǎn)的廣譜抗癌抗生素，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有抑制作用，可靜注、肌注、瘤內(nèi)注射和動(dòng)脈內(nèi)注射，不良反應(yīng)小。平陽(yáng)霉素導(dǎo)致血管腔閉鎖的機(jī)制是，特異性損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及管壁，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管壁增厚、管腔狹窄，最終閉鎖。

5.2平陽(yáng)霉素治療適應(yīng)證

近年來(lái)，大量臨床研究表明，平陽(yáng)霉素注射治療血管瘤和脈管畸形具有良好的效果，包括①各期嬰幼兒血管瘤；②靜脈畸形；③淋巴管畸形（微囊型和大囊型），甚至部分早期或殘留的動(dòng)靜脈畸形。

5.3平陽(yáng)霉素治療方法

治療嬰幼兒血管瘤的濃度為1 mg/mL（平陽(yáng)霉素8 mg＋2%利多卡因1～2 mL＋5～6 mL注射用水，也可加1 mL地塞米松），劑量為1 mg/cm2，每次用藥量一般不超過(guò)4 mg，病變范圍大時(shí)7～14 d（視腫脹消退程度）后可重復(fù)注射，注射次數(shù)應(yīng)盡量少，注射總量一般不超過(guò)20 mg，當(dāng)病變得到控制并逐漸消退即可，切勿追求血管瘤短期內(nèi)完全消失。治療血管瘤時(shí)，可從瘤體周邊進(jìn)針，向瘤內(nèi)注射藥液至瘤體表面腫脹、稍變白為度。位于眼瞼、唇紅及會(huì)陰等表淺的病變，每次注射藥量應(yīng)較其他部位相應(yīng)減少，否則易出現(xiàn)潰瘍壞死。面積較大或多發(fā)者，可采取分次注藥治療，一般先外周后中央，以防止治療期間病變向周圍進(jìn)一步擴(kuò)展。

對(duì)于靜脈畸形及大囊型淋巴管畸形，注射濃度為3 mg/mL左右（平陽(yáng)霉素8 mg＋2 mL注射用水），亦可加用1 mL地塞米松，靜脈畸形應(yīng)穿刺抽出回血，并確認(rèn)不在動(dòng)脈內(nèi)后再注射；治療次數(shù)和病灶體積相關(guān)。對(duì)于巨囊型淋巴管畸形，抽凈囊液后保持針頭原位再行注射；微囊型淋巴管畸形的藥物濃度為1.5～2 mg/mL。例如：平陽(yáng)霉素8 mg＋2%利多卡因1～2 mL＋2～3 mL注射用水＋1 mL地塞米松，每次用藥量成人8 mg，小兒一般不超過(guò)4 mg，宜從病變最明顯的部位進(jìn)針，向瘤內(nèi)注射藥液至瘤體表面明顯腫脹、表面泡點(diǎn)變蒼白為止。間隔7～14 d（視病變大?。┖笾貜?fù)注射，3～5次為一個(gè)療程。

5.4平陽(yáng)霉素不良反應(yīng)及防治

平陽(yáng)霉素注射治療不良反應(yīng)較小，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、局部軟組織腫脹、消化道反應(yīng)、局部破潰壞死等，而過(guò)敏性休克、脫發(fā)、皮膚反應(yīng)及白細(xì)胞降低等較為少見(jiàn)。長(zhǎng)期使用平陽(yáng)霉素的最令人擔(dān)心是其肺毒性。肺毒性的發(fā)生與劑量大小密切相關(guān)，平陽(yáng)霉素總劑量低于450 mg時(shí)，發(fā)生率為3%～5%；高于500 mg時(shí)，發(fā)生率達(dá)35.5%。

總量超過(guò)160 mg，可引起肺纖維化，但一般用于治療血管瘤和脈管畸形的總劑量不超過(guò)100 mg。平陽(yáng)霉素注射可導(dǎo)致注射組織發(fā)育不良和缺損，治療早期并無(wú)表現(xiàn)。但后期可能嚴(yán)重影響外觀，需引起重視。

使用平陽(yáng)霉素，偶可引起過(guò)敏反應(yīng)，多發(fā)生在多次注射后。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，如準(zhǔn)備不足，搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致患者死亡，必須引起高度重視。為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和急救需要，建議平陽(yáng)霉素與地塞米松一起注射；注射藥物前，開(kāi)放靜脈通路，以方便過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)進(jìn)行搶救。一旦發(fā)生過(guò)敏性休克應(yīng)①立即停藥，協(xié)助患者平臥、吸氧；②立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1.0 mL，小兒酌減。癥狀如不緩解，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素、地塞米松，直至脫離危險(xiǎn)；③發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。

附錄二：國(guó)內(nèi)少數(shù)單位開(kāi)展的其他特殊治療技術(shù)

指南前面所描述的是國(guó)際上較為廣泛使用，并得到共識(shí)的推薦治療方法或技術(shù)。但國(guó)內(nèi)仍有一些既往使用過(guò)的治療方法，或?qū)ζ渌I(lǐng)域治療方法的擴(kuò)大應(yīng)用。這些方法目前仍在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，且形成一定的經(jīng)驗(yàn)和治療特色。但這些治療方法大多存在效率或并發(fā)癥控制方面的不足，在使用或掌握不當(dāng)?shù)那闆r下，可能造成嚴(yán)重的皮膚瘢痕、色素改變、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、非特異性的深部組織損傷、注射后局部組織凹陷或發(fā)育障礙、重要血管結(jié)扎等。因此，這些方法目前應(yīng)用已在逐漸減少，或者仍可能有待進(jìn)一步改進(jìn)，目前尚無(wú)法形成醫(yī)學(xué)意義上的推廣，很難形成共識(shí)或作為推薦治療。以下選擇其中3種治療技術(shù)，僅供了解和參考。

1電化學(xué)治療

電化學(xué)療法是上世紀(jì)80年代興起的一種治療惡性腫瘤的微創(chuàng)療法，上世紀(jì)90年代起應(yīng)用于血管畸形的治療，對(duì)大面積血管畸形提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和臨床療效確切的治療選擇。通常體積較小的低流量血管畸形可以選擇硬化劑注射，而巨大的彌漫性病灶硬化劑治療經(jīng)常受限，而傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，而且很難將病灶清除，復(fù)發(fā)率極高。電化學(xué)治療因此成為一種新的選擇。

1.1電化學(xué)治療的基本原理

通過(guò)電化學(xué)治療儀和特制電極針將直流電導(dǎo)入病變組織內(nèi)并產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，陽(yáng)電極區(qū)pH值下降到1～2，呈強(qiáng)酸性；陰電極區(qū)pH值上升到12～13，呈強(qiáng)堿性；這種強(qiáng)酸強(qiáng)堿性可破壞病變組織，產(chǎn)生凝血塊和無(wú)菌性壞死。最后凝血塊和壞死組織的機(jī)化使血腔實(shí)性變，導(dǎo)致病變體積的縮小和臨床癥狀的改善。

1.2電化學(xué)治療的適應(yīng)證

①手術(shù)切除難以施行的巨大彌漫性低流量血管畸形（靜脈畸形或淋巴管畸形）；②動(dòng)脈栓塞治療后的巨大高流量血管畸形（動(dòng)靜脈畸形），

1.3電化學(xué)治療的方法

①手術(shù)前行凝血功能和肝腎功能等常規(guī)檢查。根據(jù)病變部位選擇麻醉方式，椎管或全身麻醉。②根據(jù)MRI或超聲檢查確定的病變部位和范圍，通常沿腫瘤的縱軸方向，在病變旁約2 cm的健康皮膚處，應(yīng)用18G套管針穿刺進(jìn)入病變區(qū)域。拔除套管針的針芯，將特制的鉑金電極針沿套管送進(jìn)病變區(qū)域。電極針要貫穿整個(gè)病變區(qū)域。電極針之間的距離約1 cm左右。根據(jù)病變的大小可將電極針排列成單層或多層。調(diào)整套管針的位置令電極針和病變充分接觸并保護(hù)正常組織。③將電極針?lè)謩e連接于電化學(xué)治療儀的陰陽(yáng)極后通電治療。治療電壓8～12 V，電流100～180 mA，電量約80～100 C/cm2。治療中能觸摸到瘤體組織由軟變硬。④治療完成停機(jī)后拔除電極針和套管針，紗布?jí)浩柔樠壑寡?，局部加壓包扎。⑤治療結(jié)束后可根據(jù)情況輔助硬化劑注射治療。

1.4電化學(xué)治療的注意事項(xiàng)

①鄰近重要血管神經(jīng)的病變是電化學(xué)治療的相對(duì)禁忌癥，解剖不清楚或治療電量過(guò)大可造成重要血管神經(jīng)的損傷；②治療參數(shù)因人而異，需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，不能一概而論；③電極針的位置、數(shù)量和絕緣套管的位置，均和療效及可能的皮膚損傷有關(guān)。④高流量血管畸形的電化學(xué)治療通常在行動(dòng)脈栓塞后48 h內(nèi)完成。

1.5電化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)

電化學(xué)治療后局部壞死物質(zhì)和凝固血塊的吸收機(jī)化需要3～6個(gè)月，故通常治療后3～6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。通過(guò)臨床癥狀的改善、影像學(xué)檢查所見(jiàn)病變大小的改變，及病變處外觀的改善，來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。

2高頻電凝治療

高頻電凝微創(chuàng)術(shù)就是通過(guò)高頻電凝治療機(jī)和微創(chuàng)電凝針，達(dá)到對(duì)病變組織局部微創(chuàng)治療的一種治療方法。主要是通過(guò)高頻電凝破壞局部組織內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)，并使蛋白發(fā)生凝固變性。破壞血管至血管閉合，血管壁中蛋白變性，血管失去功能，可使局部豐富的血管數(shù)量減少至正常范圍；使血液中的血紅蛋白凝固變性，形成栓子阻礙或阻塞血液流動(dòng)。二者共同作用，能使局部組織內(nèi)血流量減少或缺血，進(jìn)而阻止瘤體的快速生長(zhǎng)，甚至萎縮，達(dá)到治療的目的。

主要設(shè)備包括：高頻電凝治療機(jī)（儀）、微創(chuàng)電凝針。治療方法：首先在治療前通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)確定病患部位、范圍大小和距體表的深度，并在體表加以標(biāo)注。根據(jù)瘤體的大小、性質(zhì)、距體表的深度等不同，選擇適當(dāng)?shù)哪芰枯敵?。一般?～10 W的范圍，能量選擇過(guò)高會(huì)使局部組織碳化或汽化，局部容易形成空洞、死腔，誘發(fā)感染或局部機(jī)化形成硬結(jié)，影響治療效果。能量選擇過(guò)低則達(dá)不到治療的效果。放電時(shí)間一般1～2 sec即可。

手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)在手術(shù)過(guò)程中注意避開(kāi)神經(jīng)、腺體的導(dǎo)管以及較大的血管。在治療結(jié)束前距表面3～5 mm停止放電，以免電（灼）傷皮膚黏膜，遺留瘢痕和色素沉著。治療結(jié)束局部加壓包扎，抬高患部，以減輕局部的組織水腫。兩次治療間隔2個(gè)月以上為宜。

適應(yīng)證：①血管瘤；②靜脈畸形、淋巴管畸形和部分混合脈管畸形。

禁忌癥：①治療區(qū)域急性炎癥；②出血性疾??；③高流量血管畸形；④其他不適合采用高頻電治療的患者，如安裝起搏器的患者等。

并發(fā)癥：①感染；②局部出血，加壓包扎或局部壓迫即可止血；③局部水腫；④損傷臨近正常組織。

3尿素治療

3.1尿素治療血管瘤與脈管畸形原理

尿素屬于人體相容性物質(zhì)，對(duì)人體無(wú)毒性及副作用，20%的尿素是一種臨床應(yīng)用的脫水劑，可靜脈注射及局部注射。上世紀(jì)70年代開(kāi)始嘗試用于血管瘤治療，至今已有40年歷史。

尿素注射治療血管瘤的機(jī)制：①尿素注射后，血管瘤組織立即出現(xiàn)無(wú)菌性急性炎癥改變、變質(zhì)、滲透和增生，1～2周后炎癥消退，新生的結(jié)締組織取代血管瘤組織；②尿素能破壞細(xì)胞基質(zhì)。尿素是一種細(xì)胞毒劑，能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，并直接作用于腫瘤細(xì)胞器酶系統(tǒng)，如堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶，或與多核苷肽合成有關(guān)的核酸酶等影響多核苷酸代謝；③高濃度尿素能打開(kāi)蛋白鏈，使氨基酸側(cè)鏈及蛋白多肽主鏈結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性溶解；④尿素的高滲透壓可對(duì)腫瘤細(xì)胞起殺傷作用。除對(duì)細(xì)胞本身的作用外，尿素還可能對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)起作用。

對(duì)于脈管畸形，高濃度尿素在畸形組織內(nèi)滯留時(shí)，使其蛋白代謝受阻，酶促反應(yīng)紊亂，局部發(fā)生無(wú)菌性炎性變，細(xì)胞壞死。尿素可引起小動(dòng)脈收縮及內(nèi)皮細(xì)胞代謝異常，內(nèi)膜增厚，即瘤體血管發(fā)生栓塞。高濃度尿素滯留于瘤體血管內(nèi)時(shí)，使其內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生脫水、壞死、血管內(nèi)凝血。上述諸因素使瘤體內(nèi)血管發(fā)生廣泛栓塞，病變組織因缺血、缺氧、代謝障礙而發(fā)生退行性改變，進(jìn)而被結(jié)締組織取代，從而達(dá)到硬化縮小瘤體的目的，使手術(shù)更易進(jìn)行，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。

3.2尿素療法的主要特點(diǎn)

尿素療法屬硬化劑療法的一種，與其他治療血管瘤的硬化劑不同，尿素是人體的一種正常代謝產(chǎn)物，為人體的相容性物質(zhì)，對(duì)人體無(wú)明顯的毒、副作用且在體內(nèi)無(wú)蓄積，其安全性是該療法最突出的優(yōu)點(diǎn)之一。

因血液在血管瘤的血管內(nèi)流速較正常組織的血管內(nèi)明顯減慢，故當(dāng)注入尿素后，在病變內(nèi)作用時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)組織的影響亦大。而當(dāng)尿素隨血液流入正常組織內(nèi)后，隨血流速度的明顯加快而迅速流逝，并很快被稀釋，因此對(duì)正常組織影響甚微。

3.3尿素治療血管瘤與脈管畸形的方法

將精制尿素配制成適當(dāng)?shù)娜芤?，通過(guò)三種具體方法應(yīng)用。

3.3.1單純局部尿素注射

用于體表嬰幼兒血管瘤。操作方法：將40%尿素溶液直接一點(diǎn)或多點(diǎn)注射于瘤體中，注射劑量根據(jù)病變的面積大小、部位深淺、生長(zhǎng)速度等情況酌情考慮，一般每次1～4 mL，每日1次，連續(xù)注射5～8 d為1個(gè)療程。若瘤體仍有生長(zhǎng)，間隔1～3個(gè)月可再注射1個(gè)療程。

3.3.2選擇性頸外動(dòng)脈結(jié)扎置管、尿素介入治療

適應(yīng)證：適用于頜面部巨大重癥血管瘤（包括并發(fā)KMP的重癥病變）及靜脈畸形。操作方法：①置管方法平臥頭側(cè)位（病變側(cè)在上），于頸動(dòng)脈三角區(qū)，下頜角下2 cm作橫切口，長(zhǎng)約2 cm，沿胸鎖乳突肌前沿解剖頸動(dòng)脈三角，顯露頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈，確認(rèn)頸外動(dòng)脈后近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端置入硅膠管，引出體外，肝素帽密封。②藥物灌注術(shù)后每日通過(guò)置管注入40%尿素溶液3～8 mL，連續(xù)注射2～4周后拔除硅膠管。療程主要根據(jù)病變的嚴(yán)重程度來(lái)決定，較輕者2周，重者可達(dá)4周。合并KMP的患兒同時(shí)通過(guò)置管每日注入甲基強(qiáng)的松龍3～5 mg/Kg，待血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后減半量繼續(xù)注射1周，后改為口服強(qiáng)的松片5～10 mg/d，逐漸減量至停用。

該治療方法對(duì)頜面部重癥血管瘤效果好，不但能夠達(dá)到治愈的目的，而且能夠達(dá)到較為理想的美容效果，是一種獨(dú)特的治療選擇。

3.3.3局部尿素注射+手術(shù)切除

適應(yīng)證：適用于脈管畸形及并發(fā)KMP的重癥血管性腫瘤。操作方法：通過(guò)局部尿素注射使病變組織硬化，再行手術(shù)切除，術(shù)前先行40%尿素溶液瘤體內(nèi)多點(diǎn)分層注射治療，每日1次，注射量為2～15 mL，連續(xù)注射治療3～14 d，分一期或二期手術(shù)切除治療。

血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）編寫(xiě)說(shuō)明

本版指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組發(fā)起和組織撰寫(xiě)，包括學(xué)組委員（以下按姓氏筆畫(huà)排名）馬琳、王根會(huì)、王彪、付時(shí)章、江成鴻、蘇振民、李龍、李偉、李克雷、李京宏、李鎖蘭、余文林、沈?yàn)槊瘛埨?、陸信武、陳石海、陳達(dá)、陳敏亮、范先群、羅春芬、周啟星、鄭勝武、鄭家偉、侯團(tuán)結(jié)、夏有辰、顧瑛、晏丹、徐劍煒、郭亮、崔杰、逯巖、董長(zhǎng)憲、雷少榕、霍然；學(xué)組組長(zhǎng)林曉曦，副組長(zhǎng)歐陽(yáng)天祥、李勤、楊力，學(xué)組秘書(shū)袁斯明、胡曉潔還負(fù)責(zé)指南的發(fā)起、組織；此外，國(guó)內(nèi)血管瘤和脈管畸形領(lǐng)域多學(xué)科學(xué)者，及其所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，對(duì)指南撰寫(xiě)的專業(yè)化和先進(jìn)性做出了貢獻(xiàn)。

第一部分血管瘤和脈管畸形的分類（陳輝、林曉曦）；第二部分血管瘤和脈管畸形的發(fā)病機(jī)制（鄭家偉、應(yīng)涵汝、呂東澤、胡麗）；第三部分血管源性腫瘤的診斷和治療：1.嬰幼兒血管瘤（馬琳、霍然、常雷、仇雅璟、金云波）；2.血管內(nèi)皮瘤（楊希、林曉曦）；3. Kasabach-Merritt現(xiàn)象（歐陽(yáng)天祥）；第四部分脈管畸形的診斷和治療：1.葡萄酒色斑（李勤，苑凱華、顧瑛、馬剛、于文心、林曉曦）；2.靜脈畸形（歐陽(yáng)天祥、陳

輝、胡麗）；3.動(dòng)靜脈畸形（金云波、華晨、鄒運(yùn)、林曉曦）；4.淋巴管畸形（歐陽(yáng)天祥、楊希）；第五部分血管瘤與脈管畸形相關(guān)綜合征（馬琳、仇雅璟）；第六部分眶內(nèi)血管瘤和脈管畸形的診斷和治療（范先群、賈仁兵、胡曉潔）；附錄一國(guó)際通用血管瘤和脈管畸形治療技術(shù)：1.血管瘤和脈管畸形相關(guān)的激光治療技術(shù)（李勤、苑凱華、馬剛、于文心）；2.脈管畸形的介入栓塞治療（范新東、金云波、華晨）；3.無(wú)水乙醇在血管畸形治療中的應(yīng)用（金云波、林曉曦）；4.泡沫硬化治療（周德凱、陳輝、胡麗）；5.抗腫瘤藥物治療（李克雷、秦中平、金云波、鄒運(yùn)）；附錄二國(guó)內(nèi)少數(shù)單位開(kāi)展的其他特殊治療技術(shù)：1.電化學(xué)治療（李京宏）；2.高頻電凝治療（李鎖蘭）；3.尿素治療（董長(zhǎng)憲）。

本指南編撰的發(fā)起人為林曉曦，袁斯明、金云波負(fù)責(zé)了本指南稿件的匯編和校訂，楊希、鄒運(yùn)亦對(duì)指南的編撰工作做出了積極貢獻(xiàn)。

本指南通訊作者：林曉曦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，E－mail：linxiaoxi@126.com）。

·論著·

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【中圖分類號(hào)】R732.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）02－0063－32

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.001

收稿日期：（2016年3月10日；修回日期：2016年4月20日）