姚潔瓊 劉尚建

關(guān)鍵詞：發(fā)熱；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.031

中圖分類號：R249.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0117-02

不明原因發(fā)熱屬臨床常見的疑難雜癥，中醫(yī)治療有其獨(dú)特優(yōu)勢，茲舉三則驗(yàn)案介紹如下，為臨床提供借鑒。

1 亞急性甲狀腺炎

案例1：患者，女，55歲，2015年5月12日初診。近1個月來，患者體溫波動在37.2～37.3 ℃，頸前部甲狀腺區(qū)域腫脹疼痛，吞咽困難。查體：甲狀腺雙葉Ⅱ度腫大，右葉為甚，觸痛明顯。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。2015年3月10日甲狀腺吸碘功能示“甲狀腺吸碘功能低下”。2015年4月21日彩超檢查示：甲狀腺形態(tài)飽滿，體積增大，表面光滑，右葉厚2.4 cm，左葉厚2.1 cm，峽部厚0.66 cm，內(nèi)回聲分布不均勻，呈片狀低回聲，雙側(cè)頸血管旁淋巴結(jié)可見，較大者1.5 cm×0.7 cm。彩色多普勒示：甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血供豐富。超聲印象：甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均，右葉較明顯，亞急性甲狀腺炎可能。2015年5月4日甲狀腺功能示：血清游離甲狀腺素（FT4）35.30 ng/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）7210 pg/L，血清促甲狀腺激素12 μIU/L。血常規(guī)示：C反應(yīng)蛋白70 mg/L，白細(xì)胞10.34×109/L，中性粒細(xì)胞7.28×109/L，單核細(xì)胞0.87×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.2%。處方：黃連10 g，黃芩15 g，炒牛蒡子15 g，薄荷15 g，連翹15 g，金銀花45 g，玉竹15 g，大青葉30 g，玄參30 g，射干15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡15 g，黃柏15 g，石斛10 g，莪術(shù)15 g，醋穿山甲10 g，蒲公英30 g，野菊花15 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，白薇15 g，青蒿40 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2015年5月19日二診：服藥后病情平穩(wěn)，體溫37.0 ℃左右，口干，時有腹瀉，舌質(zhì)紅。守方加生石膏（先煎）60 g、煅牡蠣（先煎）30 g、滑石（包煎）20 g、青黛3 g、灶心土30 g、知母15 g。繼服7劑。

2015年5月27日三診：服藥后病情平穩(wěn)，體溫

通訊作者：劉尚建，E-mail：541825434@qq.com

36.5 ℃左右，腹瀉改善，口干，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。守方改知母、石斛各20 g，加淡竹葉10 g。繼服7劑善后。2015年5月31日彩超復(fù)查示：甲狀腺形態(tài)飽滿，體積正常，表面不光滑，內(nèi)回聲分布不均勻，呈彌漫性非均質(zhì)改變，可見片狀低回聲，呈結(jié)節(jié)狀。最大位于左葉下極。彩色多普勒示：甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血供正常。雙側(cè)可見淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)清晰。超聲印象：甲狀腺彌漫性病變，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見。甲狀腺功能及血常規(guī)均正常。

按：本案患者乃熱毒內(nèi)盛之證。初診方用三黃石膏湯合銀翹散、五味消毒飲加減清熱解毒，配大青葉、射干等清熱，玉竹、玄參、石斛等養(yǎng)陰，白薇、青蒿等退熱。二診時，針對患者腹瀉，守方加灶心土澀腸止瀉。三診時，患者仍口干，故加大石斛、知母的用量并加淡竹葉養(yǎng)陰生津。亞急性甲狀腺炎是內(nèi)分泌科常見的甲狀腺疾病之一，又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎和肉芽腫性甲狀腺炎等，嚴(yán)重時可引起全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、全身乏力、大便干燥、口干舌燥及心煩等。亞急性甲狀腺炎患者早期癥狀有時不典型，容易被誤診。西醫(yī)診斷及治療手段較為成熟，但存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等問題。中醫(yī)對于亞急性甲狀腺炎的診治日益受到關(guān)注[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病乃火毒所致，故治以清熱解毒為法。如直折其熱（三黃石膏湯）、疏風(fēng)散熱（銀翹散、五味消毒飲）等。又壯火食氣，病程中后期出現(xiàn)火傷氣陰，故可用青蒿、白薇等滋陰降火。

2 腮腺腫大

案例2：患者，女，2歲，2015年5月22日初診。患者連續(xù)發(fā)熱4 d，今晨左側(cè)腮腺體積增大，咳嗽咯痰，納呆，眠淺，二便可。查體：體溫38.2 ℃，面青，鼻腔黏膜充血，可見濁涕、清涕，左側(cè)耳下漫腫約6 cm×6 cm，韌度較高，無波動感，局部膚色不紅、溫度不高，雙肺呼吸音粗、未聞及干濕啰音，脈浮數(shù)。超聲檢查示：左側(cè)腮腺體積增大，厚2.0 cm，內(nèi)回聲欠均勻。彩色多普勒示：未見明顯異常血流信號；雙側(cè)頸部可見數(shù)個淋巴結(jié)回聲，形態(tài)回聲正常，左側(cè)大者1.7 cm×0.5 cm，右側(cè)大者1.8 cm×0.8 cm。超聲印象：左側(cè)腮腺體積增大。血常規(guī)示：C反應(yīng)蛋白5 mg/L，白細(xì)胞8.42×109/L，中性粒細(xì)胞62.6%。處方：黃芩10 g，黃連5 g，玄參10 g，生石膏（先煎）30 g，柴胡10 g，升麻10 g，板藍(lán)根10 g，蒲公英30 g，薄荷3 g，金銀花3 g，連翹10 g，野菊花10 g，桔梗3 g，牛蒡子10 g，陳皮5 g，僵蠶6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2015年6月1日二診：服藥后腮腫完全消退，體溫正常，仍咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏，鼻黏膜、咽部輕度充血，脈浮滑。改方：黃芩10 g，黃連2 g，玄參10 g，生石膏（先煎）25 g，柴胡10 g，蒲公英15 g，連翹10 g，煅蛤殼（先煎）20 g，野菊花10 g，桔梗3 g，牛蒡子10 g，代赭石10 g，枇杷葉10 g，僵蠶6 g，五味子10 g，浙貝母10 g。繼服7劑善后。

按：本案患者乃熱毒內(nèi)盛證。初診方中用三黃石膏湯合五味消毒飲加減清熱解毒，配生石膏、板藍(lán)根、連翹等清泄里熱。二診時，患者諸癥好轉(zhuǎn)，針對咳嗽咯痰，加煅蛤殼、枇杷葉、浙貝母止咳化痰，代赭石降氣止咳。

3 慢性腎臟病

案例3：患者，女，50歲，2014年2月19日初診。2013年，患者因腎積水而行右側(cè)輸尿管修復(fù)手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫37.0～39.4 ℃，半年來反復(fù)發(fā)作。尿常規(guī)示：尿蛋白++++，白細(xì)胞++，腎功能正常。尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌感染。曾反復(fù)用抗生素，但效不顯，且出現(xiàn)耐藥。辨證屬陽虛發(fā)熱，治以溫?zé)嶂?。處方：狗?5 g，續(xù)斷15 g，川牛膝15 g，木瓜15 g，茯神30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，鱉甲（先煎）20 g，穿山甲（先煎）6 g，麥冬15 g，莪術(shù)15 g，海藻15 g，黃芪20 g，百合60 g，桑葉15 g，玉竹15 g，吳茱萸2 g，白茅根30 g，側(cè)柏葉30 g，生地黃30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2014年2月26日二診：服藥后消失。尿常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。守方去茯神、穿山甲，加炮甲珠6 g、佩蘭10 g。繼服14劑善后。隨訪1個月，未有反復(fù)。

按：本案屬陽虛發(fā)熱，治以溫?zé)嶂?。初診選用和解聚散方合脊瓜湯加減，配二至丸補(bǔ)益肝腎，百合、桑葉、麥冬等補(bǔ)養(yǎng)肺陰。和解聚散方由黃芪、當(dāng)歸、海藻、牡蠣、穿山甲等組成，方以黃芪、當(dāng)歸為君，補(bǔ)血活血、補(bǔ)氣扶正，穿山甲、海藻、牡蠣為臣，消癥散結(jié)。諸藥共奏和解聚散、扶正通絡(luò)之功。全方虛實(shí)并調(diào)，標(biāo)本兼顧，為治療慢性腎臟病的有效方劑[2]。

腎絡(luò)微型癥瘕是慢性腎臟病病情發(fā)展的最終結(jié)果，氣滯、濕濁、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，與腎體漸傷、腎絡(luò)灌注氣血作用失常、腎用失司同時并存。腎絡(luò)聚散消長平衡失常為其病機(jī)，聚、散同時交織存在，“三態(tài)”（聚散功能態(tài)、聚散消長態(tài)、癥瘕形成態(tài)）是腎絡(luò)微型癥瘕形成過程中的3個階段。本虛標(biāo)實(shí)是慢性腎臟病的基本病理特征。根據(jù)腎絡(luò)聚散消長理論確定延緩慢性腎臟病進(jìn)展的方法為和解聚散法，調(diào)節(jié)腎絡(luò)聚散消長，達(dá)到聚散動態(tài)平衡[3]。脊瓜湯主要由狗脊、續(xù)斷、杜仲、川牛膝、黃芪、當(dāng)歸、牡丹皮、丹參、陳皮、半夏、熟大黃、木瓜、倒扣草組成。其中，狗脊、續(xù)斷、杜仲、川牛膝益腎通補(bǔ)督脈，黃芪、當(dāng)歸、牡丹皮、丹參益氣養(yǎng)血，陳皮、半夏、熟大黃、木瓜、倒扣草泄?jié)峤舛?，黃芪、陳皮、半夏、木瓜顧護(hù)脾胃[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宿申，王東.亞急性甲狀腺炎的中西醫(yī)診斷與治療[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（6）：166-167.

[2] 劉尚建，孫衛(wèi)衛(wèi)，崔謹(jǐn)，等.和解聚散方對UUO模型大鼠腎組織NF-κB表達(dá)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（1）：62-63.

[3] 劉尚建，劉玉寧，沈存，等.腎絡(luò)癥瘕聚散理論的三態(tài)四期初探[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（4）：350-351.

[4] 鄧德強(qiáng).脊瓜湯治療糖尿病腎病慢腎衰臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥2006，15（8）：842-844.

（收稿日期：2015-06-13）

（修回日期：2015-07-23；編輯：梅智勝）