陶越強，丁小南，袁建華，何曉東，陳方宏，李玉梅

骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎19例的MRI表現

陶越強，丁小南，袁建華，何曉東，陳方宏，李玉梅

[摘要]目的探討骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的MRI表現。方法回顧性分析19例經病理證實的骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的MRI表現。結果(1)病灶發(fā)生在不同部位，其中頸部1例，胸腰椎4例，手腕3例，骶髂關節(jié)1例，髖關節(jié)1例，大腿1例，膝關節(jié)2例，小腿3例，足踝3例。19例患者中，病變累及骨骼10例，肌肉14例，同時累及骨骼和肌肉5例。(2)病灶單發(fā)14例，形態(tài)不規(guī)則13例，邊界不清13例。(3)病灶在T1WI呈不均勻等、低信號16例，稍高信號3例；在T2WI呈不均勻高信號17例，不均勻等、低信號2例；增強后病灶不均勻強化10例。(4)不規(guī)則骨質破壞10例，關節(jié)面破壞5例，椎間盤破壞4例，椎體壓縮性骨折2例。(5)病灶周圍軟組織腫脹13例，膿腫形成3例，病灶內見壞死區(qū)2例，病灶突入椎管壓迫硬膜囊和脊髓3例。(6)4例發(fā)生在肌肉內的病灶呈條帶狀沿肌纖維方向分布，其中1例信號均勻，3例呈中間低信號，外周高信號。結論骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的MRI表現有一定的特征性。MRI對肉芽腫性炎診斷具有一定的價值。

[關鍵詞]骨肌系統(tǒng)；肉芽腫性炎；磁共振成像

致炎因子長期持續(xù)性刺激或其所致骨肌系統(tǒng)遲發(fā)型變態(tài)反應，引起巨噬細胞增生、集聚形成結節(jié)狀病灶稱為肉芽腫性炎，其影像學表現文獻報道較少。筆者收集了19例經手術病理證實的肉芽腫性炎患者資料，對其MRI表現進行回顧性分析，旨在探討其影像學表現、提高診斷準確率。

1資料與方法

1.1一般資料19例患者均為男性海軍人員，年齡19～28歲，平均24.5歲。其中確診為結核11例，結節(jié)病1例，特發(fā)性肉芽腫7例。臨床表現：畏寒1例，發(fā)熱2例，消瘦2例，乏力1例，盜汗1例，腰腿酸痛2例，病變區(qū)紅腫4例，腫痛9例，肌痙攣1例，發(fā)現體部腫塊6例，其中腫塊逐漸增大2例。病程15 d～4年，平均10.5個月。查體：病變區(qū)皮溫升高4例，壓痛12例，皮膚破潰2例，見膿性分泌物2例，腫塊質中4例，質硬2例，邊界清楚2例，邊界不清4例，患者活動度受限7例。實驗室檢查：白細胞計數升高2例，血金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性1例，結核菌素試驗(PPD)強陽性2例。X線檢查：診斷足骨髓炎1例，腰椎結核2例，腰椎壓縮性骨折1例。CT檢查：診斷肺結核3例，胸腔積液3例，脊柱結核2例，足踝結核1例，髖化膿性關節(jié)炎1例，縫匠肌腫脹1例。B超檢查：發(fā)現混合回聲團塊2例。19例手術所見：病變區(qū)骨質破壞4例，關節(jié)面破壞2例，椎間盤破壞2例，關節(jié)囊腫脹1例，關節(jié)滑膜水腫增生3例，關節(jié)間隙狹窄1例，見腫塊6例，膿腔形成3例，竇道形成1例，見膿液5例，干酪樣組織2例，肉芽組織1例，壞死組織1例，死骨2例，病灶包繞肌腱2例。

1.2檢查方法MRI檢查采用西門子公司Trio 3.0T超導型MRI掃描機，做冠狀、矢狀及軸面掃描。采用FSE序列，T1WI(TR 500 ms/TE 16 ms)，T2WI(TR 3 000 ms/TE 90 ms)，PDWI(TR 4 500 ms/16 ms)，STIR(TR 600 ms/TE16 ms)，FOV 20 cm×20 cm～40 cm×40 cm，層厚3.0 mm～6.0 mm，間距0.5 mm。造影劑采用馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，靜脈注射后行T1WI冠狀、矢狀及軸位掃描。

2結果

2.1病灶分布19例骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎病灶中，病灶分布在頸部1例，胸腰椎4例，骶髂關節(jié)1例，手腕3例，髖關節(jié)1例，大腿1例，膝關節(jié)周圍 2例，小腿3例，足踝3例。19例患者中，病變累及骨骼10例，肌肉14例，同時累及骨骼和肌肉5例。

2.2病灶的大小、形態(tài)病灶最大者3.9 cm×5.8 cm×9.4 cm，最小者2.0 cm×3.0 cm×4.0 cm。形態(tài)規(guī)則6例，不規(guī)則13例，邊界清楚的6例，邊界不清的13例，單發(fā)14例，多發(fā)5例。

2.3病灶的MRI表現病灶在T1WI呈不均勻等、低信號(與肌肉比較)16例，稍高信號3例；在T2WI呈不均勻高信號(與肌肉比較)17例(圖1)，病灶內見散在不規(guī)則低信號7例(7/17)(圖2)，病灶呈不均勻中低信號2例；在STIR呈不均勻高信號4例，均勻信號1例，在PDWI壓脂像呈不均勻高信號1例。增強后病灶不均勻強化10例。見不規(guī)則骨質破壞10例，關節(jié)面破壞5例，椎間盤破壞4例，骨皮質增生1例，關節(jié)間隙變窄4例，椎間隙變窄3例，關節(jié)腔積液1例，關節(jié)囊滑膜增厚1例，關節(jié)半脫位1例，骨髓水腫2例，椎體壓縮性骨折2例，病灶周圍軟組織腫脹13例，膿腫形成3例，病灶內見壞死區(qū)2例，病灶突入椎管壓迫硬膜囊和脊髓3例，椎管狹窄3例，脊柱后突成角2例。4例發(fā)生在肌肉內的病灶呈條帶狀沿肌纖維方向分布，其中1例信號均勻，3例呈中間低信號，外周高信號(圖3、4)。

注：患者女性，35歲。A為T1WI矢狀位，見病灶不規(guī)則，邊界不清，呈不均勻等、低信號；B為T2WI矢狀位，見病灶呈不均勻高信號，內可見高信號壞死區(qū)，關節(jié)腔少量積液；C為T1WI增強矢狀位掃描，病灶呈不均勻強化，內見壞死區(qū)不強化(箭頭指處)，右股骨下段后緣骨皮質增厚圖1　右股骨下段后方軟組織內肉芽腫性炎MRI影像圖

注：患者男性，62歲。T2WI矢狀位，見右足舟狀骨和距骨不規(guī)則骨質破壞，關節(jié)面破壞，信號不均(箭頭指處)，病灶內見散在不規(guī)則低信號，邊界欠清，足背軟組織腫脹圖2　右足肉芽腫性炎MRI影像圖

注：患者女性，49歲。A為T2WI矢狀位，B為T2WI軸位；病灶呈條帶狀沿肌纖維方向浸潤，中間低信號，外周高信號(箭頭指處)，周圍肌肉水腫，呈稍高信號圖3　右小腿比目魚肌和腓腸肌內肉芽腫性炎MRI影像圖

注：患者女性，55歲。T2WI軸位見兩側小腿肌肉內有多發(fā)病灶，病灶中間呈低信號，外周為高信號，周圍肌肉有水腫，呈稍高信號(箭頭指處)圖4　雙側小腿多發(fā)性肉芽腫性炎MRI影像圖

3討論

3.1骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的性質這些結核性肉芽腫是在細胞介導下引起的變態(tài)反應性炎癥，如結核桿菌可使T細胞致敏，當致敏T細胞再次與相應抗原接觸后，則釋放巨噬細胞激活因子，使巨噬細胞集聚、吞噬能力增強，也可轉變?yōu)轭惿掀ぜ毎袄珊本藜毎?。周圍有淋巴細胞浸潤和成纖維細胞不同程度增生。若變態(tài)反應強烈，肉芽腫中央有干酪樣壞死，即構成了典型的結核性肉芽腫。本組11例結核性肉芽腫均具有典型的干酪樣壞死，對結核性肉芽腫具有診斷意義[1]。

肉芽腫內巨噬細胞來源的主要途徑是：花生四烯酸代謝產物、淋巴因子、C5a、陽離子蛋白等炎癥介質對血液中單核細胞有明顯趨化作用；巨噬細胞通過細胞分裂方式，使細胞數增多；被激活的T細胞分泌巨噬細胞移動抑制因子，限制巨噬細胞移動，使其相對集中；此外，巨噬細胞的壽命較長，也是肉芽腫中巨噬細胞數目增多原因之一[2]。免疫組化染色可見淋巴細胞中T細胞占多數，因此認為與局部免疫異常有關[3-4]。骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎癥常見類型有兩種：(1)異物性肉芽腫；(2)感染性肉芽腫。感染性肉芽腫通常是由于感染了特殊的病原微生物形成具有診斷意義的特征性肉芽腫[5]，常見者為結核性肉芽腫。在一定條件下，肉芽腫性炎能圍殲、清除病原微生物、異物或吞噬、消化可溶性微粒，故有重要的防御作用。此外，肉芽腫性炎在免疫和對抗腫瘤方面也有一定的作用。如肉芽腫性炎未能及時控制而反復發(fā)作，遷延不愈，可導致組織、器官的嚴重損傷、壞死或廣泛纖維化而影響它們的功能[6]。

3.2肉芽腫性炎的MRI表現(1)病灶可單發(fā)或多發(fā)，多數形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；(2)T1WI顯示病灶多呈不均勻中低信號，T2WI多呈不均勻高信號，部分病灶內見散在不規(guī)則低信號，在PDWI抑脂像和STIR序列呈不均勻高信號，注射Gd-DTPA后病灶呈不均勻強化；(3)可見不規(guī)則骨質破壞、關節(jié)面破壞、椎間盤破壞、骨皮質增生、關節(jié)間隙變窄、椎間隙變窄、關節(jié)腔積液、關節(jié)囊滑膜增厚、骨髓水腫和椎體壓縮性骨折等；(4)病灶周圍軟組織腫脹，病灶內膿腫和壞死區(qū)形成，病灶突入椎管壓迫硬膜囊和脊髓，椎管狹窄和脊柱后突成角；(5)發(fā)生在肌肉內的病灶可呈條帶狀沿肌纖維方向浸潤，多呈中間低信號，外周高信號。

3.3鑒別診斷(1)轉移瘤：可有椎體和附件骨質破壞，可有病理性壓縮性骨折，但椎間盤不受累，椎間隙無改變。轉移瘤可有軟組織腫塊，但范圍局限，不會形成膿腫[7]。(2)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎：本病好發(fā)于膝關節(jié)和踝關節(jié)，有彌漫型和局限型之分，患處軟組織明顯腫脹，穿刺可見血性或咖啡色液體，可見關節(jié)邊緣有侵蝕性骨質破壞，病灶在T1WI和T2WI均呈低信號[8]。(3)血管瘤：病灶可單發(fā)或多發(fā)，呈結節(jié)狀、腫塊狀或彌漫性生長，形態(tài)不規(guī)則，多無包膜。T1WI多呈不均勻中等信號，T2WI多呈不均勻高信號。常伴有脂肪信號。在T2WI上多數病灶內可見迂曲的、粗細不均的細條狀高信號和低信號間隔。部分病灶內可見管狀和蚯蚓狀流空現象。部分病灶內可見斑塊狀低信號血栓。Gd-DTPA增強后病灶早期增強不明顯，延遲期呈不均勻強化，內見迂曲的、粗細不均的細條狀強化，低信號間隔和斑塊狀血栓不強化。(4)神經鞘瘤：表現為沿神經干走向的橢圓形腫塊，邊界清楚，在T1WI上顯示為中心區(qū)域呈中等信號，周緣呈低信號。(5)滑膜肉瘤：好發(fā)于四肢大關節(jié)周圍，以關節(jié)外為主，形態(tài)不規(guī)則，部分邊界不清，T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號，信號不均勻，不均勻強化，瘤內有間隔，瘤周有浸潤和水腫[10]。

3.4MRI對肉芽腫性炎的診斷價值MRI有優(yōu)良的軟組織分辨力，多參數、多方位成像等優(yōu)點，大大提高了骨肌系統(tǒng)肉芽腫性炎的診斷準確性。MRI檢查可觀察病灶的大小、形態(tài)、部位、數目和侵犯范圍，并有一定的特征性表現，能在一定程度上反映肉芽腫性炎病理組織學的改變，所以能提高該病的術前診斷的正確率，本組19例中有14例在術前做出了正確診斷。因此，MRI對診斷肉芽腫性炎有重要價值，特別是對于深部組織的病變意義更大。

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(本文編輯：彭潤松)

MRI manifestation of granulomatous inflammation of the musculoskeletal system

Tao Yueqiang, Ding Xiaonan, Yuan Jianhua, He Xiaodong, Chen Fanghong, Li Yumei

(DepartmentofRadiology,NavyHangzhouSanitorium,NanjingMilitaryCommand,Hangzhou310002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore MRI manifestation of granulomatous inflammation of the musculoskeletal system.Methods A retrospective analysis was made on the MRI manifestation of the 19 patients with granulomatous inflammation confirmed by histopathology.Results(1)Lesions were found in different sites, with 1 case in the neck, 4 cases in the thoracolumbar region, 3 cases in the wrist, 1 case in sacro-iliac joint, 1 case in the hip joint, 1 case in the thigh, 2 cases in the knee joint, 3 cases in the lower leg and still another 3 cases in the ankle. Of the 19 patients, 10 were affected in the skeletal system, 14 were affected in the muscular system, and 5 were simultaneously affected in the musculoskeletal system. (2)There was single lesion in 14 patients, of which 13 displayed irregular morphology and another 13 displayed unclear boundary. (3)The lesion in T1WI displayed heterogeneity, with low signal in 15 cases and relatively high signal in 3 cases. The lesion in T2WI displayed heterogeneity in 17 cases, with heterogeneity and low signal in 2 cases. And there were 10 cases that displayed heterogeneity after enhancement. (4)Irregular bone destruction was found in 10 cases, with 5 cases at the articular surface, 4 cases at intervertebral disc and 2 cases with vertebral compression fracture. (5)There were 13 cases of adjacent soft tissue swelling, with 3 cases of abscess, 2 cases of necrosis in the lesion and 3 cases of epidural and spinal canal compression due to lesion intrusion into the spinal canal. (6)There were 4 cases of lesion with strip distribution along the muscle, with uniform signal in 1 case, moderate and peripheral high signals in 3 cases.ConclusionMRI manifestations of granulomatous inflammation of the musculoskeletal system had certain features, which were valuable for the diagnosis of granulomatous inflammation.

[Key words]Musculoskeletal system; Granulomatous inflammation; Magnetic resonance imaging

[作者單位]310002杭州，南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)放射科(陶越強)； 浙江省人民醫(yī)院放射科(丁小南、袁建華、何曉東、陳方宏、李玉梅)

[中圖分類號]R455.2

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.015

(收稿日期：2015-09-23)

·臨床醫(yī)學··論著·