熊　俊，周青山

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

顱腦損傷患者損傷部位與繼發(fā)血管性癡呆的相關(guān)性研究

熊俊，周青山

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

[摘要]目的探討顱腦損傷患者腦組織損傷部位與繼發(fā)血管性癡呆(VaD)的相關(guān)性。方法收集51例顱腦損傷患者入院后的影像學(xué)檢查結(jié)果，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R)評(píng)估患者腦卒中后6個(gè)月的認(rèn)知功能，以患者是否繼發(fā)VaD為因變量，腦組織損傷部位、損傷程度等因素為自變量，采用單因素和多因素Logistic回歸分析研究不同損傷部位對(duì)于患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的影響。結(jié)果51例顱腦損傷患者中5例失訪(fǎng)。依據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，最終35例患者繼發(fā)VaD，11例患者認(rèn)知功能正常。單因素Logistic回歸分析顯示，左半球額葉、左半球顳葉、左半球枕葉、下丘腦、后丘腦、彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶對(duì)顱腦損傷患者繼發(fā)VaD產(chǎn)生影響(P均<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，左半球額葉、左半球枕葉、彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶進(jìn)入回歸模型(P均<0.05)。結(jié)論左半球額葉、左半球枕葉及彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶損傷是顱腦損傷患者繼發(fā)VaD的危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)予以臨床干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷；血管性癡呆；影響因素

當(dāng)前顱腦損傷的發(fā)病率較高，顱腦損傷患者除了表現(xiàn)為神經(jīng)功能受損的癥狀之外，常合并不同程度的認(rèn)知功能障礙并逐漸加重[1-2]。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，顱腦損傷易于繼發(fā)認(rèn)知功能障礙，其發(fā)病率隨著損傷程度加重而升高，且病理生理進(jìn)程通常呈不可逆性進(jìn)展[3]。隨著近年來(lái)對(duì)顱腦損傷研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙通常以血管性癡呆(Vascular dementia,VaD)為主，主要損傷患者記憶力、注意力、交流能力、時(shí)空辨認(rèn)及邏輯推理能力。VaD起病較為迅速，病情呈波動(dòng)性、階梯性進(jìn)展，以記憶障礙損害最為典型，并且表現(xiàn)為情緒易波動(dòng)、非全面障礙型記憶損害[4]，伴有明顯的局灶性腦組織病變體征。而顱腦損傷所繼發(fā)的VaD具有更加隱匿、進(jìn)展緩慢、呈進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，因此在疾病初期常容易被忽視[5]。我國(guó)55歲以上人群VaD的年均發(fā)病率、病死率分別為0.27/100人及14.6/100人，嚴(yán)重危害國(guó)民健康，給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6]。當(dāng)前對(duì)VaD的診斷已形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床工作中加入具有可操作性的量化指標(biāo)[7]，但顱腦損傷、尤其損傷程度是否為繼發(fā)VaD的高危因素則不得而知[8]，即便是在神經(jīng)解剖學(xué)研究已十分深入的當(dāng)前，具體損傷部位對(duì)于VaD發(fā)病影響的研究仍較為模糊[2]。因此，本研究旨在排除相關(guān)干預(yù)因素，探討腦組織損傷部位對(duì)于顱腦損傷患者繼發(fā)VaD的影響，從而為具有高危臨床風(fēng)險(xiǎn)的患者早期識(shí)別并及時(shí)予以臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2014年3月—2015年3月收治的顱腦損傷患者51例為研究對(duì)象。均有頭部外傷史；影像學(xué)證實(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有受損病灶，且病灶位于相應(yīng)腦結(jié)構(gòu)區(qū)域。顱腦損傷的嚴(yán)重程度采用簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)評(píng)定：1分為輕度，2～3分為中度，>4分為重度。排除陳舊性顱腦損傷(發(fā)病距入院時(shí)間超過(guò)1周)者；開(kāi)放性顱腦損傷者；不具備外科手術(shù)指征或手術(shù)療效欠佳者；顱腦損傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙者；常年酒精嗜好、長(zhǎng)期服用影響精神狀態(tài)藥物或合并有嚴(yán)重肝腎代謝異常所致精神異常者；語(yǔ)言、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙導(dǎo)致不能配合正常檢查者；既往合并腦卒中，或因精神、心理因素導(dǎo)致認(rèn)知功能減退者；文化程度過(guò)低，不具備基本認(rèn)知能力(文盲)者。剔除住院資料及隨訪(fǎng)結(jié)果不全者；住院及隨訪(fǎng)期間因嚴(yán)重顱腦積水或其他并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重甚至死亡者；隨訪(fǎng)期間繼發(fā)腦卒中者；隨訪(fǎng)期間再度經(jīng)受?chē)?yán)重創(chuàng)傷者；隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)仍處于意識(shí)障礙狀態(tài)者；入院后因診療流程與院方存在糾紛者。

1.2研究方法收集患者入院后的顱腦CT影像學(xué)結(jié)果，并于必要時(shí)復(fù)查加以進(jìn)一步明確腦組織的損傷部位。登記一般情況、現(xiàn)病史、既往病史。所有患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)終點(diǎn)事件為患者繼發(fā)/未繼發(fā)VaD，隨訪(fǎng)方式為進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R)的評(píng)分以評(píng)估其認(rèn)知功能。為盡可能提升VaD的診斷特異性和靈敏度，本研究設(shè)定確診VaD需同時(shí)符合上述3種量表中至少2種。以患者是否繼發(fā)VaD為因變量，腦組織損傷部位、損傷程度等因素為自變量，采用單因素和多因素Logistic回歸分析研究不同損傷部位與患者繼發(fā)VaD的關(guān)系。

1.3資料搜集

1.3.1相關(guān)量表評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)上述量表的監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)均由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)、操作熟練的臨床醫(yī)生進(jìn)行，所有受試者在指導(dǎo)下依次完成[7]。①M(fèi)MSE量表檢測(cè)內(nèi)容包括19項(xiàng)，分為記憶力、定向力、注意力及計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力5個(gè)分量表，回答正確記1分，回答錯(cuò)誤或不知道記為0分，總分為0～30分，以得分<22分為符合VaD診斷。由于MMSE量表評(píng)分因受試者文化程度不同而有所區(qū)分，為簡(jiǎn)化工作量，本研究已事先將低文盲患者排除。②MoCA量表檢測(cè)內(nèi)容包括注意力與集中力、執(zhí)行功能、記憶力、計(jì)算力和定向力、語(yǔ)言、空間技能和抽象思維等，總分為30分，以得分<24分符合VaD診斷(教育背景偏低的患者其分值應(yīng)酌情降低以矯正文化程度的偏倚)。③ACE-R量表由劍橋大學(xué)結(jié)合大量認(rèn)知障礙患者臨床資料設(shè)計(jì)并修訂而成。量表能評(píng)估 5個(gè)方面的認(rèn)知, 分別是注意力或定向力(18分)、記憶力(26分)、語(yǔ)言流利性(14分)、語(yǔ)言(26分)及視覺(jué)空間(16分), 總分100分，以得分<70分為符合VaD診斷。

1.3.2影像學(xué)條件使用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT掃描儀完成影像學(xué)檢查，進(jìn)行加權(quán)常規(guī)掃描和彌散掃描以確定病灶位置和大小。并于初次行影像學(xué)檢查后72 h內(nèi)再度復(fù)查CT以了解病灶位置及性質(zhì)，觀察病情是否發(fā)生動(dòng)態(tài)性變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率及構(gòu)成比表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。進(jìn)行Logistic回歸分析之前，將計(jì)數(shù)資料進(jìn)行定性賦值量化、計(jì)量資料直接使用，應(yīng)變量為二分類(lèi)變量，選擇方差分析存在顯著差異性的指標(biāo)為自變量，逐步剔除變量進(jìn)行建模，觀察各個(gè)變量對(duì)模型整體擬合優(yōu)度改變是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用Wald2檢驗(yàn)對(duì)Logistic回歸方程及回歸系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，得出相應(yīng)變量的偏回歸系數(shù)(B)、標(biāo)準(zhǔn)誤(S.E.)、Wald統(tǒng)計(jì)量、自由度(df)、P值(Sig)，并計(jì)算偏回歸系數(shù)的反自然對(duì)數(shù)，得出優(yōu)勢(shì)比(OR)及其反自然對(duì)數(shù)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況共納入51例顱腦損傷患者，其中交通事故傷31例，高處墜落傷10例，鈍器打擊傷6例，塌方事故傷4例。經(jīng)6個(gè)月隨訪(fǎng)，共5例患者失訪(fǎng)(4例赴外院求醫(yī)、1例更換手機(jī)號(hào)碼失聯(lián))，失訪(fǎng)率為10%，說(shuō)明本研究偏倚度可控。最終46例患者被納入下階段分析研究，依據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，其中35例繼發(fā)VaD，11例認(rèn)知功能正常，2組基線(xiàn)資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2繼發(fā)認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素Logistic回歸分析以患者是否繼發(fā)VaD為因變量，分別以入院時(shí)影像學(xué)提示的具體損傷部位及是否挫裂傷、彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、多發(fā)病灶等24項(xiàng)不同影像學(xué)表現(xiàn)為自變量，進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，以強(qiáng)行進(jìn)入法全部納入變量，模型檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量取Wald統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示額葉(左)、顳葉(左)、枕葉(左)、下丘腦、后丘腦、彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶共7個(gè)因素與顱腦損傷患者繼發(fā)VaD有關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3繼發(fā)VaD的多因素Logistic回歸分析將因變量及上述具有顯著差異性的自變量代入多因素Logistic回歸分析模型，以條件法基于條件參數(shù)似然比的結(jié)果逐步剔除變量建立回歸模型。結(jié)果顯示左半球額葉、左半球枕葉、彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶進(jìn)入回歸模型(P均<0.05)，其最佳模型公式=-0.715+0.318x12+0.329x18+0.498x21+0.617x24。見(jiàn)表3。

表1　2組基線(xiàn)資料比較

3討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會(huì)轉(zhuǎn)型的不斷深入，交通工具的增多，顱腦損傷發(fā)生率近年來(lái)不斷增高。顱腦損傷除了在不同程度上影響患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言功能之外，還能導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能受損，使患者難于適應(yīng)和感知外界環(huán)境，從而影響患者的正常生活及交往，對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響甚至大于軀體功能障礙本身，是患者整體康復(fù)的絆腳石，并對(duì)患者傷后重返社會(huì)造成嚴(yán)重困難[6]，從而給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近年來(lái)隨著對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙以VaD多見(jiàn)。VaD起病較為迅速，以記憶障礙損害最為典型，因此加強(qiáng)對(duì)本病的病理生理學(xué)認(rèn)知、提升診療水平，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生而言具有重要的臨床意義。

當(dāng)前對(duì)于VaD的治療方法沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，治療效果也欠佳，因此對(duì)于顱腦損傷、尤其是具有高危認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的損傷患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)，已然成為預(yù)防和延緩VaD病程最有效、也是最為經(jīng)濟(jì)的治療策略[9]。本研究選擇目前常用的篩查認(rèn)知功能障礙的量表MMSE、MoCA、ACE-R量表進(jìn)行不用預(yù)后轉(zhuǎn)歸的篩選以辨別因變量，從而進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)損傷位于左半球額葉、左半球枕葉及彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶是顱腦損傷患者繼發(fā)VaD的危險(xiǎn)因素，而顱腦損傷嚴(yán)重程度與是否繼發(fā)VaD無(wú)必然關(guān)系。提示損傷位于左半球額葉、左半球枕葉及伴有彌漫性軸索損傷、多發(fā)病灶的顱腦損傷患者極易繼發(fā)VaD，對(duì)于該類(lèi)腦外傷患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分警惕，及時(shí)進(jìn)行MMSE、MoCA、ACE-R等量表篩查，從而做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，有效延緩患者的病情進(jìn)展，從而提高其生活質(zhì)量，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

表2　顱腦損傷繼發(fā)認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3　顱腦損傷繼發(fā)認(rèn)知障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

但是，由于本研究屬于橫斷面研究，可能與既往研究存在一定的分歧；此外診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇的不同，對(duì)研究結(jié)果也可能產(chǎn)生偏倚；再者，所納入研究對(duì)象并未考慮具體外科手術(shù)因素的干預(yù)[10]，也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。有鑒于上述不足之處，今后將對(duì)相關(guān)研究因素的分析進(jìn)一步深入，使結(jié)果更加具有推廣性。

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Study on the correlation between brain injury portions with secondary vascular dementia in patients with brain injury patients

XIONG Jun, ZHOU Qingshan

(Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the correlation between severe brain injury portions with secondary vascular dementia(VaD) in brain injury patients. Methods Imaging findings of 51 brain injury patients after admission were collected, Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Addenbrooke improved cognitive assessment (ACE-R) were used to assess the cognitive function of the patients in six months after stroke, whether with secondary VaD as the dependent variable, brain tissue injury site as independent variables, using univariate and multivariate logistic regression analysis to study the effect of different lesion on cognitive dysfunction of the patients. Results Five patients were lost to follow-up. Based on the results of following-up, there were 35 patients with secondary final VaD, 11 patients with normal cognitive function. Univariate logistic regression analysis showed that: the frontal lobe (left), temporal lobe (left), occipital (left), hypothalamus, metathalamus, diffuse axonal injury, multiple lesions were related with severe head injury secondary impact VaD (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that: the left hemisphere frontal, occipital lobe of the left hemisphere, diffuse axonal injury, multiple lesions entered the regression model (P<0.05). Conclusion Located in the left hemisphere frontal, occipital and left hemisphere diffuse axonal injury, multiple lesions in patients with severe traumatic brain injury are injury secondary VaD risk factors, clinical interventions should be timely used.

Key words:brain injury; vascular dementia; affecting factors

[作者簡(jiǎn)介]熊俊,男，主治醫(yī)師，擅長(zhǎng)于重型顱腦損傷、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等疾病的診治。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.008

[中圖分類(lèi)號(hào)]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1050-04

[收稿日期]2015-10-08