劉開鉗，　汪文新，　趙梅桂，　王云霞，　趙安貴，　盧祖洵

提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的必要性及可行性研究

劉開鉗1，汪文新2，趙梅桂1，王云霞1，趙安貴1，盧祖洵3

【摘要】從結(jié)核病嚴重影響我國居民健康以及給病人帶來沉重經(jīng)濟負擔的角度論述結(jié)核病危害的嚴重性；再將國家對結(jié)核病防治工作的高度重視，與目前結(jié)核病防治工作進展遲緩的狀態(tài)進行對比，從而找出阻礙我國結(jié)核病防治工作實現(xiàn)重大突破的關(guān)鍵問題：結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平過低；其次，結(jié)合社會醫(yī)療保險對社會發(fā)展的重大推動作用，論證了提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的必要性；第三，分別從我國社會醫(yī)療保險基金對結(jié)核病診療支出可負擔的角度和我國部分地區(qū)提高結(jié)核病醫(yī)療保險的保障水平后取得顯著成效的實踐角度，論證提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的可行性。最后提出以下建議：結(jié)核病可以納入門診統(tǒng)籌病種，耐多藥結(jié)核病應納入社會重病醫(yī)療保險，并可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平逐步提高支付限額。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核??；社會醫(yī)療保險；必要性；可行性

結(jié)核病是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題，其流行嚴重制約了我國經(jīng)濟和社會發(fā)展[1]，是我國重點防控的乙類傳染病。我國自2000年開始為涂陽結(jié)核病人和部分涂陰結(jié)核病人提供免費抗結(jié)核藥物，2003年開始為大部分結(jié)核病人(復治涂陰和耐多藥結(jié)核病人除外)提供免費抗結(jié)核藥物。全國各地市、縣政府也逐年加大了對結(jié)核病防治經(jīng)費的投入，加大了結(jié)核病防治工作的力度，并取得了顯著效果，但是結(jié)核病疫情仍不容樂觀，其防治形勢依然十分嚴峻[2]。主要表現(xiàn)在結(jié)核病患病率、耐藥率及病死率高，結(jié)核菌感染率高，結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染等方面[3]；并且結(jié)核病人的沉重經(jīng)濟負擔，直接影響著結(jié)核病患者的診療行為[4]，給結(jié)核病防治工作的順利開展構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)。結(jié)核病的防治工作要求加強政府領(lǐng)導、多部門合作和全社會積極參與，共同開展結(jié)核病防治工作。醫(yī)療保險部門則是除衛(wèi)生部門以外最應該密切關(guān)注并積極采取措施的政府部門之一[5]。有研究表明，結(jié)核病防治與新農(nóng)合結(jié)合后，對結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療和管理能夠起到積極的促進作用[6]，但是在我國許多省市，結(jié)核病仍存在醫(yī)療保障程度不高、缺乏針對肺結(jié)核的特殊醫(yī)保政策等問題。本文探討提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的必要性和可行性，并對相關(guān)部門提出建議，以改善我國結(jié)核病醫(yī)療保險保障現(xiàn)狀。

1提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的必要性

1.1結(jié)核病嚴重影響我國居民健康是提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的背景前提

全國法定報告?zhèn)魅静∫咔槎嗄觑@示，全國肺結(jié)核發(fā)病數(shù)一直位列甲乙類傳染病中的第2位。由圖1可發(fā)現(xiàn)，近4年來我國結(jié)核病發(fā)病數(shù)一直在90萬～100萬之間，說明結(jié)核病嚴重影響我國居民健康。當前我國結(jié)核病防治面臨3大新挑戰(zhàn)，分別是流動人口結(jié)核病防治、耐多藥結(jié)核病防治、結(jié)核菌和艾滋病病毒雙重感染防治。流動人口由于居住條件較差，生活水平較低，且追蹤治療管理極為困難，難以按照療程完成治療；耐多藥結(jié)核病具有危害大、治愈率低、費用高等特點；感染艾滋病病毒的人若又感染結(jié)核菌，其結(jié)核病的發(fā)病率較未感染艾滋病病毒者高30倍。這均嚴重影響結(jié)核病控制工作的效果[7]。

注：數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生計生委疾病控制局圖1　2002-2013年我國甲乙類傳染病和肺結(jié)核發(fā)病數(shù)

1.2結(jié)核病給病人帶來沉重的經(jīng)濟負擔是提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平，進行精準扶貧的現(xiàn)實基礎

一方面，由于結(jié)核病治療時間長達6-8個月，部分要滿9個月，患者疾病間接經(jīng)濟負擔沉重；另一方面，除5%危重病例需住院治療外，其余95%的病人都是在定點結(jié)防門診診治，而門診報銷比例普遍偏低，故患者疾病直接經(jīng)濟負擔也較沉重；除此之外，還有結(jié)核病人肝腎功能檢查等非免費檢查項目，輔助用藥(如護肝藥)等自負費項目，使得其經(jīng)濟負擔更加沉重。因此每位結(jié)核病人，特別是耐多藥結(jié)核病患者，均存在疾病經(jīng)濟負擔沉重、自負診療費用高等困難，這給患者家庭造成災難性打擊，導致“因病致貧”或“因病返貧”。雖然國家及各地方對結(jié)核病有一定減免或報銷費用的政策措施，但普遍存在保障服務范圍狹小、保障程度較低等問題，難以有效緩解結(jié)核病給病人帶來的沉重經(jīng)濟負擔，因此提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平，從而進行精準扶貧有現(xiàn)實必要性。

許多學者對不同地區(qū)、不同特征結(jié)核病人的經(jīng)濟負擔進行了研究。李秋燕等[8]對山東省農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患者的調(diào)查顯示，患者疾病經(jīng)濟負擔中位數(shù)為5 733.02元，其中直接費用5 538.84元，間接費用194.17元。鄭亦慧等[9]對上海市普陀區(qū)非戶籍結(jié)核病患者的調(diào)查顯示，其人均結(jié)核病經(jīng)濟負擔為5 177元，平均占家庭年收入的16.29%。王前等[10]對連云港市肺結(jié)核患者的調(diào)查顯示，總費用中位數(shù)為20 411元，其中個人負擔費用6 713元。黃建英等[11]對深圳市寶安區(qū)結(jié)核病患者調(diào)查顯示，門診直接醫(yī)療費中位數(shù)為2 596.10元。而國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2013年，我國城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入為26 955.1元，農(nóng)村居民家庭人均純收入為8 895.9元。以深圳市結(jié)核病門診直接醫(yī)療費中位數(shù)(最低數(shù)據(jù))2 596.10元為參考標準，在不考慮間接費用的前提下，結(jié)核病醫(yī)療費用至少占城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的9.6%，占農(nóng)村居民家庭純收入的29.2%。由此可見，不論是我國城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，結(jié)核病的醫(yī)療費都是巨大的經(jīng)濟負擔。

1.3國家對結(jié)核病防治工作的高度重視是提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的政策依據(jù)

國家對結(jié)核病等重大傳染病的防治工作非常重視，已經(jīng)上升到國家法令的層面。1989年2月21日第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過了《中華人民共和國傳染病防治法》。我國積極響應世界衛(wèi)生組織的建議，1996年2月8日，衛(wèi)生部發(fā)文，積極開展“3.24世界防治結(jié)核病日”的宣傳活動。從2000年至今，國務院召開了多次全國結(jié)核病防治工作會議，2011年《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》由國務院辦公廳正式印發(fā)，成為率先頒布的重大衛(wèi)生專項規(guī)劃之一。衛(wèi)生部疾病控制司、醫(yī)政司和中國疾病控制中心(CDC)還先后出版了《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》(2002年版、2008年版)，使結(jié)核病的管理工作規(guī)范化和制度化。2013年，衛(wèi)生部頒布了《結(jié)核病防治管理辦法》，加強對結(jié)核病的防治管理。這一切都說明了我國政府非常重視結(jié)核病的防治工作。這就要求相關(guān)部門在把結(jié)核病全面納入社會醫(yī)療保險前提下，進一步提高結(jié)核病醫(yī)療保險的保障水平，使得結(jié)核病防治工作能夠取得突破性進展。

1.4目前結(jié)核病防治工作進展遲緩的狀態(tài)也要求醫(yī)療保險制度上有所突破

由于早期傳染病防治工作薄弱，許多結(jié)核病病人沒有被發(fā)現(xiàn)。隨著傳染病防治工作的大力推進，甲乙類傳染病得到了早期發(fā)現(xiàn)和早期診治，結(jié)核病同樣如此。由圖1可以發(fā)現(xiàn)，2002-2005年，甲乙類傳染病發(fā)病率呈上升趨勢，主要是由于傳染病得到了及早發(fā)現(xiàn)和報告，在2006-2009年，傳染病發(fā)病率呈下降趨勢，結(jié)核病同樣表現(xiàn)如此。這說明了我國在控制甲乙類傳染病方面成績顯著，結(jié)核病表現(xiàn)尤為明顯。圖2顯示的是結(jié)核病占甲乙類傳染病的比例，從圖2可以看出，相對于甲乙類傳染病總體而言，2002-2005年，結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)和早期報告工作成績斐然，結(jié)核病發(fā)病數(shù)占甲乙類傳染病發(fā)病數(shù)逐年上升，至2006年后傳染病的報告制度逐漸完善，2006-2008年結(jié)核病發(fā)病數(shù)所占比例波動不大，2009年和2011年結(jié)核病發(fā)病數(shù)有明顯的下降。雖然2011-2013年結(jié)核病發(fā)病數(shù)略有下降(見圖1)，但其所占甲乙類傳染病發(fā)病數(shù)的比例波動不大，且有少許上升。說明相對于其他傳染病防治工作，近年來結(jié)核病防治工作處于進展遲緩狀態(tài)。

注：數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生計生委疾病控制局圖2　2002-2013年我國結(jié)核病發(fā)病數(shù)占甲乙類傳染病發(fā)病數(shù)的比例(%)

隨著國家衛(wèi)生部門對結(jié)核病的重視逐步增強，結(jié)核病防治工作停滯不前的原因不再是發(fā)現(xiàn)不及時、來不及治療、對結(jié)核病危險認識不足等，更多的是患者的經(jīng)濟壓力、薄弱的防治技術(shù)等。因此，如何解決技術(shù)瓶頸并解決結(jié)核病病人的經(jīng)濟壓力是提升結(jié)核病的防治工作的兩大突破口。目前從醫(yī)學的角度而言，研究結(jié)核病新的、有效的防治技術(shù)存在費用大、時間長等缺點，且耐藥結(jié)核病已經(jīng)成為我國結(jié)核病控制的一大難題，所以要想提升結(jié)核病的防治工作，短期內(nèi)從醫(yī)學技術(shù)瓶頸上有所突破不具有可行性。但解決結(jié)核病病人的經(jīng)濟壓力有可能成為較為顯著的提升結(jié)核病防治工作的方法，而最直接有效的制度就是提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平。只有這樣，才能夠進一步規(guī)范結(jié)核病的治療，提高患者的治療依從性，降低結(jié)核病患者的耐藥率，從而達到提高治愈率、控制結(jié)核病蔓延的目的。

1.5從社會醫(yī)療保險的作用看必須提高結(jié)核病的保障水平

社會醫(yī)療保險的作用主要有：①有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；②調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性；③是維護社會安定的重要保障；④促進社會文明和進步的重要手段。而結(jié)核病的危害主要有：①嚴重危害人們的身體健康，造成身體虛弱，無法正常工作，從而降低了勞動生產(chǎn)率；②治療結(jié)核病的經(jīng)濟負擔能夠引起“因病致貧”和“因病返貧”，造成收入差別擴大；③結(jié)核病的流行和暴發(fā)，將導致人們?nèi)后w性恐慌，造成社會動亂。結(jié)核病往往在社會經(jīng)濟不發(fā)達、文化落后的地區(qū)流行，故提高結(jié)核病醫(yī)療保險的保障水平是非常必要的。社會醫(yī)療保險一直存在保險覆蓋面窄、公平性差等問題[12]。有研究顯示，基本醫(yī)療保障制度對于肺結(jié)核門診診療費用報銷的覆蓋范圍很窄，報銷的比率或額度較低，并且部分能夠報銷的縣(區(qū))沒有制定報銷規(guī)范[13]。故為了體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的廣覆蓋和公平性，也要求提高結(jié)核病醫(yī)療保障水平。政府有責任來提高結(jié)核病醫(yī)療保障水平，從而充分發(fā)揮社會醫(yī)療的職責。

2提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的可行性

2.1我國社會醫(yī)療保險基金能夠負擔結(jié)核病診療支出

國家統(tǒng)計局2014年公布的信息顯示，2002-2013年我國醫(yī)療保險基金每年都有大量的基金結(jié)余，且呈逐年增長趨勢；同時，我國醫(yī)療保險基金累計結(jié)余逐年上升更為明顯，到2013年累計結(jié)余更是達到了9 116.5億元(見圖3)。雖然各地的醫(yī)療保險基金籌資單位是以縣區(qū)為單位，縣區(qū)之間的基金不能互相利用，因此有的縣區(qū)結(jié)余多，有的縣區(qū)結(jié)余少。但是根據(jù)國家總體數(shù)據(jù)判斷，醫(yī)療保險基金結(jié)余的縣區(qū)應該占大多數(shù)。由圖1可發(fā)現(xiàn)，近4年來我國每年肺結(jié)核發(fā)病數(shù)在90萬～100萬之間，而提高結(jié)核病醫(yī)療保險的保障水平之后，即使報銷全部的結(jié)核病門診醫(yī)療費用，按每人3 000元來計算，1 000 000×3 000=300億元，分別約占2013年當年結(jié)余、累計結(jié)余的20.7%和0.7%，這遠小于每年的保險基金結(jié)余。

2009年人力資源、社會保障部和財政部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》[人社部發(fā)(2009)67號]指出“編制基金支出預算應綜合考慮當?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素”，以實現(xiàn)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的管理目標。結(jié)核病屬于必須考慮的疾病譜。另一方面，提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平后，將使得結(jié)核病感染人數(shù)得到進一步下降，形成負反饋，今后社會醫(yī)療保險投入的經(jīng)費會越來越少。因此，我國社會醫(yī)療保險基金完全能夠負擔結(jié)核病診療支出。

圖3　2002-2013年醫(yī)療保險基金當年及累計結(jié)余(億元)

2.2部分地區(qū)實踐證明可以提高結(jié)核病醫(yī)療保險的保障水平

目前，我國部分省市提高了結(jié)核病醫(yī)療保險的保障水平，進行一定限度的醫(yī)療補償。如2008年，河南省衛(wèi)生廳與省勞動和社會保障廳聯(lián)合下文，將結(jié)核病控制工作納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。2011年12月廣西壯族自治區(qū)提出肺結(jié)核按國家政策減免后余下其他費用由新農(nóng)合相關(guān)政策予以補償。重慶市于2013年將耐藥結(jié)核病全面納入社會醫(yī)療保險。山東煙臺開發(fā)區(qū)和山東棲霞市于2014年將結(jié)核病納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種。汕頭市2015年將結(jié)核病、耐多藥肺結(jié)核病納入基本醫(yī)療保險門診特定病種。從部分研究的結(jié)果來看，將結(jié)核病全面納入社會醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，并沒有給政府帶來巨大的經(jīng)濟負擔，反而使結(jié)核病得到了進一步的控制[14-15]，說明提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的政策可以大范圍的推廣。

3提高結(jié)核病醫(yī)療保險保障水平的建議

3.1結(jié)核病可以納入門診統(tǒng)籌病種

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，指將門診的補償費用集中起來由門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付，用來補償門診醫(yī)療費用，主要用于減輕多發(fā)病患者的經(jīng)濟壓力。對結(jié)核病進行門診治療是國際上廣為推崇的費用低、效果好的防治方法。部分地區(qū)將結(jié)核病納入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但全國實行新農(nóng)合的縣(區(qū))中只有45.26%(1 126/2 488)對結(jié)核病防治機構(gòu)門診結(jié)核病患者給予了補償[16]。結(jié)核病的治療時間長(6-8個月)，我國目前實行的是以不住院治療為主的現(xiàn)代結(jié)核病防治策略，結(jié)核病醫(yī)療費用的主要部分為門診費用，因此，大多數(shù)結(jié)核病患者不能享受到實施新農(nóng)合帶來的優(yōu)惠政策和經(jīng)濟補償。只有將結(jié)核病納入到門診統(tǒng)籌病種，才能真正地減輕結(jié)核病患者的經(jīng)濟負擔。

3.2耐多藥結(jié)核病應納入社會重病醫(yī)療保險

重大疾病具有治療花費巨大、病情嚴重、不易治愈3個基本特征，而社會重病醫(yī)療保險可以提供重大疾病治療所花費的高額醫(yī)療費用，并且在患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能地避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。耐多藥結(jié)核病具有傳染性高、治愈率相對較低、治療花費高(費用至少5萬元)的特點，符合重大疾病的特征。近年來，多耐藥和廣泛耐藥型結(jié)核桿菌的出現(xiàn)給該疾病的控制帶來了巨大挑戰(zhàn)，由于其需要住院治療和門診治療相結(jié)合，制定覆蓋治療全程的保障政策尤為重要，將耐多藥結(jié)核病全面納入社會醫(yī)療保險后，可使保障政策覆蓋診療全過程，并且可大大減輕耐多藥肺結(jié)核病患者的經(jīng)濟負擔，從而提高患者治療管理的依從性。

3.3根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平逐步提高支付限額

最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數(shù)額。醫(yī)療保險政策規(guī)定，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。由于經(jīng)濟的發(fā)展，居民消費水平的升高，醫(yī)療費用不斷增高，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在最近20年時間里，我國的醫(yī)療費用增長了28倍，所以結(jié)核病的醫(yī)療費用也必然會逐漸提高。因此，要使結(jié)核病患者不受到醫(yī)療費用升高的影響，醫(yī)療保險部門只有逐步提高支付限額，才能切實減輕結(jié)核病患者的經(jīng)濟負擔，保障公民醫(yī)療權(quán)利，使結(jié)核病患者能得到規(guī)范的治療，而且這也與逐年上升的社會保險基金結(jié)余相協(xié)調(diào)。

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The Study on the Necessity and Feasibility of Enhancing the Level of Tuberculosis Medical Insurance

LIU Kaiqian，WANG Wenxin，ZHAO Meigui，et al.

ChronicDiseaseHospitalinBao’anDistrictofShenzhen，Shenzhen，518133，China

【Abstract】Firstly，this article depicted the severity of tuberculosis(TB)from the perspective of great burden on the social and economy for our country and patents brought by TB.Then by comparing the fact that the government has attached great importance to TB control with the retarded progression in current TB control，the key problem hindering major breakthrough being made in the TB control in our country is identified：low level of TB medical insurance.Secondly，considering the significant role of social medical insurance in the social development，the necessity of elevating the medical insurance level is proved.Thirdly，from the aspect of the affordability of social medical insurance funds to TB costs and the facts that in some part of China significant progression have been made by increasing the medical insurance level for TB.At last，it is suggested that TB can be included into the disease list of out-patient coordination funds.Multi-drug-resistant TB should be covered by the social critical illness insurance program and the reimbursement limits should be increased according to the social economy development.

【Key words】Tuberculosis；Social medical insurance；Necessity；Feasibility

【基金項目】“十二五”國家科技重大專項課題(2012ZX10004903)

【作者單位】1深圳市寶安區(qū)慢性病防治院結(jié)防科/深圳市寶安區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)學重點學科，廣東深圳，518133

【通訊作者】趙梅桂

【中圖分類號】R521；F840.684

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.004

(收稿日期2015-08-15)(本文編輯喬巖)

·衛(wèi)生政策與管理·

2江蘇大學管理學院，江蘇鎮(zhèn)江，212013

3華中科技大學同濟醫(yī)學院，湖北武漢，430030