李中凱，　潘雯，　廖原，　于愛平

新疆某二級醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理模式探討

李中凱1，潘雯2，廖原2，于愛平1

【摘要】目的研究定點醫(yī)院如何科學、合理地用足用好各社保局分配的住院醫(yī)保定額。方法通過自身前后對比法和德爾菲法，對新疆某二級甲等綜合性醫(yī)院2011—2014年給各臨床科室二次分配和實際使用的住院醫(yī)療保險基金的額度進行對比，對醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理與控制進行相關分析和評價。結果定點醫(yī)院通過對住院醫(yī)保定額的二次分配，13%的臨床科室超出核定的額度，87%的臨床科室完成的額度控制在合理的區(qū)間。結論在定點醫(yī)院推廣住院醫(yī)保定額管理模式有效控制了住院醫(yī)療保險定額的超支比例，提高了醫(yī)?；鸬目傤~預算和總控成效，避免了定點醫(yī)院因住院醫(yī)保定額超支導致醫(yī)療保險基金分擔的經濟風險。

【關鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)保定額；分配管理

隨著全民醫(yī)保時代的全面發(fā)展，我國衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度不斷向前推進，醫(yī)療費用也呈現(xiàn)較快上漲的趨勢[1]，醫(yī)療費用的快速增長導致了人民群眾看病貴的現(xiàn)狀已經成為不爭的事實和全社會共同關注的焦點。從之前的醫(yī)保支付方式帶來的經驗教訓看，按項目付費是造成醫(yī)療費用快速上漲的重要原因[2]。近年來，烏魯木齊市基本醫(yī)療保險采用“總額預算、定額控制、超支分擔”的醫(yī)保支付方式，社保經辦機構(甲方)加強了對定點醫(yī)療機構(乙方)醫(yī)保定額指標的監(jiān)管，醫(yī)保住院定額是核定的次均住院費用與核定收治醫(yī)?；颊叱鲈喝舜蝺身棾朔e所得的數值。甲方年終按照《醫(yī)療服務協(xié)議》對乙方全年醫(yī)療費用中超定額部分的醫(yī)保基金實行分擔，這就造成乙方要承擔很大的風險，醫(yī)院是醫(yī)療費用的主要發(fā)生地，也是控制醫(yī)療費用的主力軍，其中醫(yī)保定額管理是醫(yī)院控費的重要手段[3]。醫(yī)療機構如何科學合理地使用各社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保住院定額，已經成為各級醫(yī)療機構急需解決的重點和難點問題。醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室(以下簡稱醫(yī)保辦)的工作從最初的政策咨詢、解決糾紛、辦理相關醫(yī)保手續(xù)，進一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核[4]。本文對新疆維吾爾自治區(qū)某二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門制定并實行醫(yī)保住院定額分配管理、制定獎懲制度等舉措來合理控制住院醫(yī)保定額及醫(yī)療費用進行探討。

1對象與方法

1.1研究對象

本文選取新疆維吾爾自治區(qū)某二級醫(yī)院的住院醫(yī)保定額為研究對象。該醫(yī)院成立于1984年，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、社區(qū)衛(wèi)生服務于一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，醫(yī)院目前擁有440張開放床位，年門診量為21.65萬人次，出院1.05萬人次，是自治區(qū)、兵團、烏魯木齊市、全疆異地醫(yī)保、全疆新農合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，是烏魯木齊市120急救的院前急救站。本文選取該院報表管理系統(tǒng)中2011—2014年給各臨床科室二次分配烏魯木齊市醫(yī)保住院定額及實際使用醫(yī)保住院定額的相關數據進行研究，對醫(yī)保定額進行精細化、科學化管理。

1.2研究方法

采用自身前后對比法和德爾菲法，對新疆某二級甲等綜合性醫(yī)院2011—2014年給各臨床科室二次分配和實際使用的住院醫(yī)療保險基金的額度進行對比，對醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理與控制進行相關分析和評價。以2014年住院醫(yī)保定額分配和次均住院費用核定進行詳細說明，具體的定額核定方法分2步。

第1步，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調取并匯總2011—2013年期間3年各臨床科室實際產生的市醫(yī)保次均住院費用X1、X2、X3，取均數X，即X=(X1+X3+X3)/3。第2步，在HIS系統(tǒng)中調取并統(tǒng)計2011—2013年各臨床科室3年實際出院人次的平均值，根據第1步給各臨床科室核定的5檔次均住院費用，將每個臨床科室核定人次和次均住院費用核定值的乘積Z值作為2014年該科室的住院醫(yī)保定額的下限。

2結果

2.12011—2013年市醫(yī)?；颊咦≡嘿M用相關數據結果

表1中X值為首次測算出的次均住院費用，根據新疆維吾爾自治區(qū)社保局和烏魯木齊市社保局在《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》中給該二級醫(yī)院核定的次均住院費用為8 040元/人次，該院將這個核定值作為次均住院費用標準值，以X為出發(fā)點，本著“彈性核減、分檔核定、公平客觀”的原則，逐步建立精細化醫(yī)療保險工作的思路。在具體操作時傾斜優(yōu)勢學科發(fā)展和醫(yī)療純收入較高的科室，結合各臨床科室實際數據，內部調整次均住院費用核定值。調整的方式如下：對X>12 000元以上且住院費用中材料比例和藥品比例較高的骨科體系、心血管內科和神經外科統(tǒng)一調低，下調成同一個核定值X=8 040元*130%；對10 000元

2014年醫(yī)保定額核定值分為上限和下限，下限值=Z(見表1)，根據《新疆基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》中規(guī)定，醫(yī)療機構全年累計申報住院費用超過年定額，且次均住院醫(yī)療費用超過控制指標的，經專家委員會評估有效工作量后，超過年定額10%，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0%給予分擔；超過年定額20%部分，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0%給予分擔，對超過年定額10%以上部分，醫(yī)保基金不予分擔。為了保證年底能將醫(yī)?；鹑拷Y回，因此將上限值核定比例確定為：上限值Z0= Z*1.09%(見表2)，區(qū)間[Z，Z0]就是各臨床科室2014年全年可使用的醫(yī)保定額區(qū)間。最后將各臨床科室的Z值和Z0值求和，得出該院全年的住院醫(yī)保定額區(qū)間，根據社保局給醫(yī)院核定的住院醫(yī)?？傤~對比，該院醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會動態(tài)調控ICU的住院醫(yī)保定額、有影響力的優(yōu)勢學科和醫(yī)療純收入較高的臨床科室。

表1　 2011—2013年市醫(yī)?；颊咦≡嘿M用相關數據均值(即2014年核定值下限)　元

表2　2014年市醫(yī)保患者住院費用相關數據核定值上限　元

2.2次均住院費用變化趨勢

烏魯木齊市社保局給該院的次均住院費用核定值為8 040元，從表1可以看出，2011—2013年有大部分臨床科室的次均住院費用超過了8 040元。圖1直觀地表達了2011—2014年市醫(yī)保各科室患者次均住院費用的變化，從圖1可看出，2014年各臨床科室(除呼吸內科、泌尿外科、普外科)市醫(yī)保住院患者次均住院費用都呈現(xiàn)下降的趨勢，住院醫(yī)保定額管理由2014年開始執(zhí)行，根據前3年的數據測算，因此將前3年的數據作為參照值，對2014年的數據通過自身前后對比法得出該院的次均住院費用呈持續(xù)遞減趨勢。

圖1　2011—2014年各科室醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M用變化趨勢圖

2.3醫(yī)保定額使用情況

將該院3年的醫(yī)保定額情況對比，從表3看出，2012年、2013年該院醫(yī)保住院患者醫(yī)保定額分別節(jié)余1 678 083元和2 322 019元，2014年度住院醫(yī)保定額雖超出市醫(yī)保給該院分配的核定值2 791 795元，但將超定額部分控制在合理區(qū)間范圍內，實現(xiàn)了住院醫(yī)保定額有效使用。

表32012—2014年市醫(yī)保住院患者定額使用情況

元

3討論與建議

該院為了將社保局分配給醫(yī)院的年住院醫(yī)保定額經費用足、用好、用夠，二次分配了各科室的住院醫(yī)保定額、次均住院費用、藥品比例和材料比例(外系科室和心血管內科)，及時出臺了《醫(yī)院住院醫(yī)保定額運行和次均住院費用控制管理辦法》，以實現(xiàn)對住院醫(yī)保定額的有效利用和次均住院費用的直接控制。2014年，該院各科室(除神經外科、消化內科、泌尿外科)市醫(yī)保次均住院費用都呈現(xiàn)下降趨勢，有效改善了住院醫(yī)療費用過快增長而導致使用住院醫(yī)保定額超支過多的局面。

3.1二次分配并分科核定，調控住院醫(yī)保定額和次均費用

定點醫(yī)院為了最大限度地降低醫(yī)保定額超支所帶來的分擔風險，將住院醫(yī)保定額分科核定，并提交醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會討論，本著住院費用控制和收入結構優(yōu)化的原則，以鼓勵和引導臨床科室發(fā)展醫(yī)療新技術、開展新業(yè)務、提高醫(yī)療純收入為前提，通過與各臨床科室簽訂《住院醫(yī)保定額運行協(xié)議書》，明確各科室的住院醫(yī)保定額區(qū)間和次均費用核定值，努力實現(xiàn)控制住院醫(yī)?？偠~和次均費用為核心的“雙控”工作成效。

3.2建立獎勵與懲罰機制，控制住院醫(yī)保定額區(qū)間

該院建立了住院醫(yī)保定額運行的獎勵與懲罰機制，旨在引導各臨床科室合理控制好住院醫(yī)保定額的左右區(qū)間。對未完成分配醫(yī)保定額的科室，進行考核定額未完成率，將該季度的月平均績效乘以定額未完成率所得的金額作為醫(yī)療風險基金，在科室績效中暫預留，等后面季度完成前面的定額量，醫(yī)院將即時補發(fā)，對未完成者不予補發(fā)。從表3來看，該院2014年實際使用的醫(yī)保定額超出市醫(yī)保分配的核定值，超出年定額9.37%，符合醫(yī)療服務協(xié)議中合理超定額10%以內不予分擔的政策區(qū)間。對超定額率10%以外的科室，一方面提高收治醫(yī)保患者入院指針，另一方面下調次均住院費用核定值，有效管控了住院醫(yī)保定額結余和超支比例過大的風險。

3.3制定考核與防范措施，過程監(jiān)管住院醫(yī)保定額

醫(yī)院作為醫(yī)?；鹬С龅氖亻T人，醫(yī)保辦必須按照醫(yī)療保險制度嚴格稽核各科室醫(yī)保定額和基金的使用情況[5]。該院通過事前制定住院醫(yī)保定額分配方案，事中過程監(jiān)管與考核，每月初對各科室上一個月的醫(yī)保費用和定額使用額度分析、評價，書面反饋至各科室。醫(yī)保辦對超定額的科室進行常態(tài)化重點監(jiān)控，必要時進行醫(yī)保政策現(xiàn)場講解和指導，督促科室主任制定應對措施并持續(xù)改進，真正實現(xiàn)多層協(xié)調、上下監(jiān)控、分級管理的預期目標[6]。

3.4科學核算醫(yī)保定額，探索定額分配路徑

國家基本醫(yī)療保險制度在醫(yī)院的運行中，因疾病的類別及病情的嚴重程度不同，在實際操作中，醫(yī)院往往不得不承擔超費用定額的經濟損失風險[7]?！岸~分配控制”是一把雙刃劍，它在控制費用上具有積極的成效，但是處理不好也會給醫(yī)院發(fā)展帶來諸多的負面效應[8]。醫(yī)院需要探索更加科學、合理的分配路徑來確定各科室住院醫(yī)保定額和次均住院費用的核定值，開展最優(yōu)分配路徑研究，根據科室業(yè)務和學科發(fā)展實際情況及時調整，盡可能做到核算結果讓臨床科室和醫(yī)保醫(yī)師滿意。

3.5引入醫(yī)保智能軟件，全程監(jiān)控診療行為

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入醫(yī)保智能監(jiān)管軟件，實時監(jiān)控醫(yī)保醫(yī)師有無違規(guī)使用醫(yī)保限制性藥品、有無串換醫(yī)保診療項目、有無使用超出《醫(yī)保目錄》的診療項目和藥品、有無出院帶檢查及化驗和治療、是否超出執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)、是否存在超量和超前開藥、是否對高值耗材及各類貴重藥品和蛋白制劑按照流程審批使用、是否精準執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議等多個方面。

通過醫(yī)保智能軟件過程監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的長期、臨時醫(yī)囑，及時傳遞醫(yī)保新政策、提示次均住院費用和住院醫(yī)保定額已用額度。引導科室積極降低藥品和耗材比例，建立合理的醫(yī)療費用結構，并達到控費的目的[9]。醫(yī)保智能審核既能幫助醫(yī)院醫(yī)保管理者方便靈活地管控醫(yī)保定額，又能加快分析反饋數據的速度，它還能在出現(xiàn)問題時幫助找出發(fā)生問題的可能原因[10]，極大地提升了醫(yī)院醫(yī)保定額運行的信息化管理水平和精細化管理能力。

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Discussion of One Secondary Hospital Medical Insurance Quota Management Mode in Xinjiang

LI Zhongkai，PAN Wei，YU Aiping，et al.

TheXinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital，Urumqi，830001，China

【Abstract】Objectives To find a way of using the allocation of medical insurance from Social Security Bureau scientifically and rationally.MethodsBy Delphi method and the comparison method of past and present，the secondary distribution to practical use of hospitalization insurance fund amount to clinical departments were compared in a second level grade a comprehensive hospital in Xinjiang during 2011-2014，and relative analysis and evaluation were made about hospitalization medical insurance quota management and control.ResultsThrough the secondary allocation of hospital medical insurance quota，13% clinical departments exceeded the quota of the allocation and 87% of them controlled the allocation in a reasonable interval.ConclusionsIn designated hospital，the promotion of medical insurance quota management mode can effectively control the overspending proportion of hospitalization insurance，improve the effect of total budget and control，and greatly reduce the economic risk of the designated hospital for overspending medical insurance quota.

【Key words】Hospital；Health care quota；Quota management

【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院科研項目(20150116)

【作者單位】1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001

【通訊作者】于愛平

【中圖分類號】R197.323

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.025

(收稿日期2015-08-18)(本文編輯喬巖)

·衛(wèi)生服務評價·

2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆烏魯木齊，830054