黃玲萍+楊中浩+吳丹楓

摘要：在臺灣健保和評鑒制度下，長庚醫(yī)院憑借集團化運作和企業(yè)式管理實現(xiàn)了適度結余和穩(wěn)健運營等目標，對大陸醫(yī)院構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升精細化管理水平等有借鑒意義。大陸公立醫(yī)院或辦醫(yī)主體可以借鑒共享服務、分工合治、?？平?jīng)營和同質管理等理念，從集團化運作、職業(yè)化管理和標準化制度等方面構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

關鍵詞：醫(yī)院 集團化運作 企業(yè)式管理

2015年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，提出到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。為加快推進公立醫(yī)院構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和提升精細化管理水平，本文認為在實施管辦分開等體制改革的基礎上，可以吸收長庚醫(yī)院在集團化運作和企業(yè)式管理方面的經(jīng)驗，以達到探索構建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目的。

一、長庚醫(yī)院概況及政策環(huán)境

長庚醫(yī)院是非營利性財團法人，運營盈余不歸私人所有，必須用于醫(yī)院自身發(fā)展，與大陸非營利性醫(yī)院性質類似。長庚醫(yī)院圍繞醫(yī)療、護理、康復等形成了縱向一體化的醫(yī)療服務體系，不僅在以病人為中心理念、追求高質量醫(yī)療品質、持續(xù)優(yōu)化管理流程等方面堅持同質標準，更是在集團化運作和企業(yè)式管理方面實現(xiàn)高度同質化。在外部政策方面，臺灣全民健保和評鑒制度是影響長庚醫(yī)院運營的主要因素，前者構成醫(yī)院收入的主要部分，后者通過依據(jù)評鑒結果、決定健保支付標準間接影響醫(yī)院收入。目前，健?；救娓采w臺灣地區(qū)人口，主要采取總額控制，輔之按項目點數(shù)和病種付費等，與大陸很多地區(qū)醫(yī)保政策相似。醫(yī)院醫(yī)療費用超過額度后，超額部分由醫(yī)院自行承擔；但健保支付點值跟隨實際業(yè)務量浮動，區(qū)域內醫(yī)院總業(yè)務量越多，單位點值降低，再按各醫(yī)院實際業(yè)務量點數(shù)和單位點值支付費用。近年來，隨著健保實施總額預算制、額度增幅放緩，長庚醫(yī)院收入增幅在5%左右。

二、長庚醫(yī)院集團化運作與企業(yè)式管理模式

（一）集團化架構、醫(yī)管分工合治和?？平?jīng)營管理

醫(yī)管分工合治是指，圍繞分工與協(xié)助建立醫(yī)療和行政并行的組織結構，在經(jīng)營管理上高度集權、在醫(yī)療專業(yè)上高度分權。為此，除各院區(qū)設立管理部、直接隸屬總部行政中心以外，總部行政中心還向各院區(qū)派駐經(jīng)管組，形成垂直化、集團化的行政體系。經(jīng)營管理組和專科經(jīng)營助理，接受行政中心領導和考核，不受院區(qū)院長和院區(qū)管理部領導。

在此基礎上實施專科經(jīng)營管理。管理目標是有效落實責任中心，建立目標管理、加強管理參與、協(xié)助經(jīng)營決策等，平衡好醫(yī)院目標和科室目標等；管理范圍涵蓋經(jīng)營分析、績效管理、醫(yī)務作業(yè)、人事管理等十大業(yè)務，其中經(jīng)營分析、醫(yī)師費、健保管理等是主要抓手；運作模式采取獨立或以團隊形式管理各醫(yī)務?？频母鞣N經(jīng)營管理報表，分析專科和各醫(yī)療項目經(jīng)營的損益狀態(tài)，溝通、協(xié)調和提出建議；職數(shù)編制依據(jù)院區(qū)和?？埔?guī)模等設置，每2-4科或100-150張床配備1名?？浦恚豢己擞嫵暧舍t(yī)務?？?、經(jīng)管組長和院區(qū)院長的考核組成，不與?？平?jīng)營收入、經(jīng)營績效等掛鉤；?？平?jīng)營人才注重專業(yè)和背景多元，包括財務會計、衛(wèi)生管理、醫(yī)療醫(yī)務及企業(yè)管理人才等。

?？平?jīng)營管理能有效落實收益和成本中心責任管理，推動醫(yī)療?？?、臨床與職能部門的溝通，發(fā)揮醫(yī)師醫(yī)療專業(yè)能力，但也要注意以下方面。①公益性。?？浦黹_展科室損益分析時，要避免陷入以收減支的簡單模式誘導經(jīng)濟效益，應將重心放在成本、作業(yè)、流程、質量等方面。②職責范圍。經(jīng)管組和專科助理容易陷入科室主任不睬或成為繁瑣事務大籮筐的困境。③隊伍建設。鑒于科室主任的權威和醫(yī)療管理的復雜性，需要通過吸收大量專業(yè)人才進入?？浦黻犖?、優(yōu)勝劣汰后才能形成高效的管理隊伍。④成本控制。開展?？平?jīng)營時應按照床位和科室數(shù)量合理配置人力，以整合盤活醫(yī)務、財務、績效等存量人力為主，避免機構臃腫化。⑤規(guī)模效應。醫(yī)院專科經(jīng)營依賴于規(guī)模效應，制度或作業(yè)修訂可應用于整個醫(yī)院體系，?？乒芾黻犖榕囵B(yǎng)乃至流動也要形成良性機制。⑥內在動力。公立醫(yī)院普遍缺乏成本管控和提升運營績效的動力，實施效果還取決于能否持續(xù)推動。

（二）基于勞務技術價值的醫(yī)師薪酬分配

所謂醫(yī)師費，就是醫(yī)師在提供醫(yī)療服務后，均由醫(yī)院撥付事先擬定的比例金額作為醫(yī)師酬勞，與醫(yī)院經(jīng)營績效無關，核心是確立醫(yī)師和醫(yī)院的拆賬比例，其制度要點有：薪資結構是完全變動薪，主要考慮到醫(yī)師診療產出可以量化，且臺灣健保支付起初以項目支付為主，采用完全變動薪可以激勵醫(yī)師積極性，即使要給付津貼等福利保障，也只是從醫(yī)師費收入中拿出部分以福利保障形式發(fā)放；分配與運營分開，醫(yī)師費制度將醫(yī)師和醫(yī)院視為合伙關系，醫(yī)院收入以拆賬方式分給醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)師費是醫(yī)師勞務所得，不負擔醫(yī)院和科室運行風險；體現(xiàn)勞務價值，醫(yī)師費按投入精力、時間和貢獻度計算，例如高危險性、困難度大、花費時間長、使用人力多的項目分配比例高等；實行科內“二次分配”，基于醫(yī)師群體執(zhí)行特征，按醫(yī)療服務收費標準表等計算得到的個人醫(yī)師費，通過“三三制”重新分配給醫(yī)師（按收入積分、年資積分和科內積分等設權重），權衡醫(yī)師在醫(yī)療、科教、年資、管理等方面的貢獻；采取適度限高托低，醫(yī)師費制度包含保障薪、最高限額、超限基金等制度，既保障合理薪酬，又防止為提升績效犧牲醫(yī)療品質或負荷過度；實行論病例計酬，主要是引導醫(yī)師由提升效率向重視效益轉變，長庚還在探索實行以論病例計酬增加績效分配額度；薪酬追溯核減機制，如果醫(yī)師發(fā)生逾越醫(yī)保設定額度部分或者發(fā)生費用核減，醫(yī)院會追回支付的醫(yī)師費。

長庚醫(yī)院醫(yī)師費與大陸公立醫(yī)院薪酬制度改革有相似之處：醫(yī)師收入與勞務操作性項目有關，與科室損益脫鉤，與藥品、醫(yī)用耗材收入脫鉤。雖然都實行院科兩級管理、科室內醫(yī)師費總量也進行科室二次分配，但長庚醫(yī)院每個醫(yī)師均可以自行計算每月薪酬，并且醫(yī)師超勞務形成的當期不可分配薪酬進入科室“資金池”后、按照規(guī)定用于退休金、進修培訓等，與大陸科室基金和科主任分配權不盡相同。在分配過程中，醫(yī)師費也能較好地處理醫(yī)師之間薪酬拆分問題，例如同一科室專長醫(yī)療和科教的醫(yī)師費拆分、開展多學科聯(lián)合治療的醫(yī)師費拆分等。

（三）基于高度集約運作模式的成本管控

隨著健保管理不斷加強，長庚醫(yī)院收入增長空間壓縮，成本控制壓力增強，形成了高度集約的成本運作模式。①行政制度集中高效。以醫(yī)管分工合治為例，行政中心下設供應處、會計處、工務處等部門，集中處理各院區(qū)物資供應、會計核算、后勤保障等事務，通過集團議價采購、統(tǒng)一配送供應、提供共享管理服務等，充分發(fā)揮集團運作規(guī)模效應。②責任中心管控制度。例如責任中心劃分后根據(jù)往年情況和管控空間設定可控成本管理目標，通過經(jīng)管組和?？浦淼葹榭浦魅蔚蓉熑沃行墓芾碚咛峁┹o助分析和決策支持，開展月度成本管控作業(yè)和異常管理等。③信息系統(tǒng)高度整合。全面整合總部和院區(qū)的內部流程，做到所有數(shù)據(jù)源頭產生后，在各管理機構的互相串聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)信息共享。

近年來，大陸公立醫(yī)院成本核算體系逐步建立，但要落實成本管控。一是要嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項作業(yè)規(guī)范，成本管控難點在于各項制度落實不到位、基礎工作不扎實，以至成本管控需要“倒逼”其他基礎工作；二是整合院內醫(yī)療和行政信息系統(tǒng)，采取成本分攤是次優(yōu)選擇，根本途徑是通過整合流程和信息，形成準確的收入和成本歸集，提高科室成本直接或計算計入。

三、分析及討論

（一）借鑒共享服務中心理念，探索醫(yī)院運作集團化

在健?？傤~控制和醫(yī)療市場競爭壓力下，長庚醫(yī)院依然能夠保持適度結余和穩(wěn)健運營，得益于集團化產生的規(guī)模經(jīng)濟和共享服務理念。公立醫(yī)院辦醫(yī)主體可以借鑒共享服務理念，以組織、技術和管理等引導醫(yī)院開展共享服務，推進醫(yī)院運作集團化。在醫(yī)院內部層面，以存在一院多址、郊區(qū)和母體等情況的醫(yī)院為重點，在集中會計核算、物資供應、后勤保障等方面挖掘潛力，減少因地理因素重疊設置職能部門，減少人力成本和管理成本；在公立醫(yī)院層面，辦醫(yī)主體在職責范圍內著力推進技術共享（如統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院信息平臺整合）和探索管理共享（如探索財務會計集中化管理等）。

（二）借鑒醫(yī)管分工合治理念，推動醫(yī)院管理職業(yè)化

貫徹共享服務理念，推動醫(yī)院集團化運作，需要相應的機構和隊伍來保障。長庚醫(yī)院運營管理的中樞是總部行政中心，與辦醫(yī)主體部分功能相似；長庚醫(yī)院在各院區(qū)設置管理部，部門主管與院長分工合治，但僅對行政中心負責，而辦醫(yī)主體可以向公立醫(yī)院委派總會計師履行相關職責。鑒于出資人所有權和醫(yī)院運營權劃分，辦醫(yī)主體或許不宜直接在公立醫(yī)院設置隸屬辦醫(yī)主體的醫(yī)院管理部，但可鼓勵有條件醫(yī)院內部自行組建經(jīng)營管理組等機構，行政架構隸屬院長或總會計師領導，推動醫(yī)院管理職業(yè)化。此外，辦醫(yī)主體可以在醫(yī)院自愿探索基礎上，在運營管理機構設置、分析管理等方面提供指導。

（三）開展醫(yī)院管理標準建設，提高醫(yī)院制度標準化

長庚醫(yī)院集團化、職業(yè)化和專業(yè)化的管理舉措能取得預期效果，與其在各院區(qū)推行的一系列標準化制度有密切聯(lián)系，公立醫(yī)院辦醫(yī)主體應建立一系列重要基礎規(guī)范。例如建立醫(yī)院科室編碼標準，公立醫(yī)院內部科室編碼存在多種版本，醫(yī)院之間更是沒有統(tǒng)一規(guī)則，既不利于醫(yī)院內部成本管控和分析，也不利于辦醫(yī)主體層面開展橫向運營比較。此外，可組織測算醫(yī)師勞務相對點值表，在醫(yī)院層面可以完善醫(yī)師薪酬分配制度，為多學科聯(lián)合治療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等提供薪酬分配依據(jù)，在辦醫(yī)主體層面可開展醫(yī)療服務項目標準成本與實際成本差異分析，支撐醫(yī)療服務價格調整、醫(yī)保支付、財政補償?shù)雀母铩?/p>

（作者單位：黃玲萍、楊中浩，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心；吳丹楓，上海市第十人民醫(yī)院）