福建省預防醫(yī)學會

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福建省慢性非傳染性疾病預防與控制學科發(fā)展報告

福建省預防醫(yī)學會

［摘要］隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程的推進，慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢性病”）呈快速上升趨勢，已成為嚴重危害人民健康的重大公共衛(wèi)生問題。該報告回顧了20世紀70年代至今福建省慢性病預防與控制學科的發(fā)展歷程，概述了福建開展慢性病監(jiān)測與調(diào)查、慢性病干預與管理、精神疾病防治管理、重點慢性病信息管理、能力建設與科學研究等工作的現(xiàn)狀及取得的成就，并提出了今后慢性病預防控制學科發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)及展望。

［關鍵詞］慢性病 預防控制 成就 展望

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）是一組發(fā)病潛伏期長，一旦得病不能自愈，且很難治愈的非傳染性疾病。慢性病病程長，流行廣、高負擔、致殘致死率高，導致的死亡人數(shù)已占我國總死亡人數(shù)的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。

福建省自20世紀70年代開展慢性病防治工作，在各級政府高度重視下，經(jīng)過各有關部門和單位以及廣大慢性病防治工作者幾十年的艱苦努力，積極做好慢性病綜合預防控制，學科也得到發(fā)展，我省慢性病防治工作取得了初步成績。

1　慢性病學科發(fā)展現(xiàn)狀

1.1慢性病監(jiān)測與調(diào)查

建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)、開展慢性病監(jiān)測與調(diào)查是動態(tài)掌握慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素的流行狀況和變化趨勢，確定慢性病預防控制優(yōu)先領域，制定政策和評價干預措施效果的重要基礎。經(jīng)過多年努力，我省已初步建立了常規(guī)的死因監(jiān)測、腫瘤登記報告、心腦血管事件報告，以及每3年一次的慢性病及其危險因素監(jiān)測、慢性阻塞性肺病監(jiān)測等。通過這些監(jiān)測系統(tǒng)，掌握了我省居民的死因、主要慢性病（高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常等）患病及其危險因素、惡性腫瘤、心腦血管事件以及慢阻肺等發(fā)病水平及其變化趨勢。

1.1.1死因監(jiān)測

死因監(jiān)測工作是通過持續(xù)、系統(tǒng)地收集人群死亡資料，進行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規(guī)律的一項基礎性工作。死亡資料分析產(chǎn)生的期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率等健康指標和死因統(tǒng)計信息是反映國家和地區(qū)社會經(jīng)濟水平和文化發(fā)展狀況的重要科學指標，可為國家制定社會經(jīng)濟發(fā)展政策、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和衛(wèi)生政策提供科學依據(jù)，同時也是醫(yī)學、人口學、社會學等科學研究的基礎信息。

1.1.1.1死因回顧調(diào)查

我省死因監(jiān)測工作始于1976年，在衛(wèi)生廳的統(tǒng)一領導下，全省所有縣市參加了1973—1975年的全國第一次死因回顧調(diào)查，奠定了我省死因監(jiān)測工作的基礎。此次調(diào)查地區(qū)年平均人口2114.18萬人，除莆田市（只抽查1/5人口外），其他縣市都是全人口調(diào)查。調(diào)查顯示，我省呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為124.62/10萬（占19.74%），為城鄉(xiāng)居民首位死因；惡性腫瘤死亡率為91.38/10萬（占14.48%），居第2位；傳染病的死亡率為90.14/10萬（14.28%），位居第3。

1989年，我省在全國率先進行1986—1988年的第二次死因回顧抽樣調(diào)查，調(diào)查地區(qū)年平均人口數(shù)307.25萬人，占全省1/10以上。調(diào)查14個縣市，分別是福州、廈門、三明3個市的城區(qū)（城市點），長樂、莆田、惠安、南安、長泰、漳浦、 永定、沙縣、寧化、松溪、福安（農(nóng)村點）。本次調(diào)查采用分層抽樣法，經(jīng)驗證，資料具有全省代表性。調(diào)查結果顯示，我省惡性腫瘤死亡率為125.23/10萬（占21.76%），為第1位死因；呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為104.94/10萬（占18.23%），為第2位死因；腦血管病死亡率為81.81/10萬（占14.21%），為第3位死因；傳染病死亡率降至33.76/10萬（占5.86%），列居第7位。

2006年，我省梅列、惠安、建甌、永定、蕉城等5個國家疾病監(jiān)測點和長樂、同安兩個腫瘤高發(fā)點參加了2004—2005年全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查，本次調(diào)查由于抽樣原因，不具有全省代表性。

1.1.1.2死因常規(guī)監(jiān)測

1989年，我省將第二次參加死因回顧抽樣調(diào)查的縣區(qū)納入死因監(jiān)測的常規(guī)工作，監(jiān)測點幾經(jīng)變遷，至上世紀90年代中期形成較穩(wěn)定的規(guī)模。2003年起，穩(wěn)定為14個（全納入衛(wèi)生部的全國死因統(tǒng)計點），監(jiān)測人口430萬人，占全省人口數(shù)的1/10以上，每年向衛(wèi)生部上報監(jiān)測數(shù)據(jù)。這14個點基本上能反映全省的情況，不足之處是南平市沒有監(jiān)測點，有4個點是進行轄區(qū)10%人口的調(diào)查，影響了資料的代表性。

2004年，全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)由1990年建立之初的145個監(jiān)測點調(diào)整至161個，我省梅列、惠安、建甌、蕉城和永定5個縣（市、區(qū)）被納入其中，開始開展覆蓋全人群全死因監(jiān)測，覆蓋我省250萬人口。

2007年，在考慮了全省社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、人口構成、疾病譜、既往的工作基礎和成本效益，采用分層隨機整群抽樣的方法，新增臺江、思明、涵江、將樂和長泰5個縣（區(qū)），連同5個DSP點構成我省疾病監(jiān)測系統(tǒng)，覆蓋人口約420萬人，報告模式也由單機版改為網(wǎng)絡直報。

2013年，國家對原衛(wèi)生部死因統(tǒng)計點和中國疾控中心的疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測進行整合，擴大國家死因監(jiān)測點的覆蓋面，在10個原省級疾病監(jiān)測點的基礎上新增了長樂、連江、仙游、寧化、豐澤、石獅、漳浦、新羅、延平、屏南等10個縣（市、區(qū)）組成福建省疾病監(jiān)測系統(tǒng)，這20個國家死因監(jiān)測點覆蓋全省960萬人口，約占全省人口的26%，在地域、人口和經(jīng)濟上更具有良好的省級代表性。

2014年，經(jīng)過努力，廈門市、福州市、三明市、南平市和龍巖市已實現(xiàn)覆蓋全市的死因監(jiān)測。

近30年的死因監(jiān)測分析結果顯示，我省居民疾病死亡譜發(fā)生了很大變化。2014年我省疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤上升為首位死因，死亡率157.07/10萬（占28.77%）；呼吸系病死因降到了第4位，死亡率為60.93/10萬（占11.16%）；傳染病在死因中的位次已降至第10位后。1.1.1.3 醫(yī)院死亡病例網(wǎng)絡報告

2003年“非典”疫情之后，我國加大了對公共衛(wèi)生領域信息化的投入，原衛(wèi)生部要求2004年4月起，全國縣及縣以上醫(yī)療機構死亡病例必須實行網(wǎng)絡報告。由于風俗習慣、經(jīng)濟狀況等原因，大部分死者及其家屬選擇在家“終老”，在醫(yī)療機構死亡比例不足10%。因此，縣及縣以上醫(yī)療機構的死亡數(shù)據(jù)不能代表全人群的數(shù)據(jù)，但該數(shù)據(jù)可作為全人群死亡數(shù)據(jù)的重要補充。

1.1.2腫瘤登記報告

腫瘤登記是一項按一定的組織系統(tǒng)進行經(jīng)常性的收集、儲存、整理、統(tǒng)計分析和評價腫瘤發(fā)病、死亡和生存資料的統(tǒng)計報告制度。為掌握我省惡性腫瘤流行情況和分布特征，通過“全省范圍內(nèi)以醫(yī)院為基礎的腫瘤登記”與“腫瘤登記地區(qū)以人群為基礎的腫瘤隨訪登記”兩個系統(tǒng)，我省逐步建立了具有本省特色的腫瘤登記報告體系，兩個系統(tǒng)互相促進、互相補充，提高了人群腫瘤登記的數(shù)量和質(zhì)量。

1.1.2.1以醫(yī)院為基礎的腫瘤登記報告

1988年，以醫(yī)院為基礎的腫瘤登記報告體系初步建立，2005年，省衛(wèi)生廳制定《福建省癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（2004—2010年）》，提出完善癌癥信息登記系統(tǒng)；2007年，省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關于開展惡心腫瘤隨訪登記報告工作的通知》（閩衛(wèi)函〔2007〕571號），在全省范圍內(nèi)建立由福建省腫瘤防治辦公室、各級疾病預防控制中心及報告醫(yī)院共同組成的惡性腫瘤新發(fā)病例報告網(wǎng)絡，在全省二級以上醫(yī)院開展惡性腫瘤住院患者發(fā)病登記報告工作。

1.1.2.2以人群為基礎的腫瘤登記報告

以人群為基礎的腫瘤登記是國際公認的有關腫瘤信息的收集方法，是反映癌癥發(fā)病和死亡水平的重要基礎數(shù)據(jù)。我省人群腫瘤登記報告工作始于1988年，在胃癌高發(fā)現(xiàn)場長樂縣（現(xiàn)長樂市）成立腫瘤登記處，開展人群腫瘤發(fā)病與死亡登記報告工作。2009年起，我省的全人群腫瘤登記點陸續(xù)增加。截至2014年，我省開展全人群惡性腫瘤登記報告并上報數(shù)據(jù)資料的有思明、湖里、集美、海滄、同安、翔安、長樂、建甌、惠安、涵江、永定、永安、長泰等13個縣（市、區(qū)）：覆蓋527萬人口，占全省總人口的14.2%。腫瘤發(fā)病報告按照國際慣例，延后三年進行統(tǒng)計。

我省腫瘤登記地區(qū)2011年新發(fā)惡性腫瘤病例10506例，粗發(fā)病率為269.12/10萬，男性新發(fā)惡性腫瘤病例6470例，粗發(fā)病率為328.07/10萬，女性新發(fā)惡性腫瘤病例4036例，粗發(fā)病率為208.94/10萬；居我省腫瘤登記地區(qū)2011年惡性腫瘤發(fā)病第1位的是胃癌，其次是肺癌、肝癌、食管癌和結直腸癌，消化系統(tǒng)腫瘤是我省腫瘤登記地區(qū)最主要的惡性腫瘤。

我省腫瘤登記地區(qū)2011年惡性腫瘤死亡報告6418例，粗死亡率為164.40/10萬，男性惡性腫瘤死亡報告4408例，粗發(fā)病率為223.51/10萬，女性惡性腫瘤死亡報告2010例，粗發(fā)病率為104.05/10萬；居我省腫瘤登記地區(qū)2011年惡性腫瘤死亡第1位的是肝癌，其次是肺癌、食管癌、胃癌和結直腸癌。

1.1.3慢性病及其危險因素監(jiān)測

慢性非傳染性疾病監(jiān)測包括對主要慢性病與一些不良生活習慣的行為學監(jiān)測。2004年9月至2005年5月，我省采用多階段分層隨機抽樣方法，在惠安縣、蕉城區(qū)、永定縣、倉山區(qū)、 荔城區(qū)、長泰縣、思明區(qū)、建陽市、清流縣首次開展福建省成人（18～69歲）慢性病相關危險因素監(jiān)測。共完成36個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道、108個村/居委會、3780個居民的問卷調(diào)查和體格測量（包括身高、體重、腰圍、臀圍和血壓測量），收集了慢性病相關的主要危險因素（吸煙、飲酒、飲食習慣、體力活動等）、精神與健康狀況和有關衛(wèi)生保健服務方面的資料，掌握了我省居民吸煙、飲酒、飲食習慣、體力活動、超重、肥胖、高血壓等慢性病相關危險因素現(xiàn)況。

2007年，梅列區(qū)、惠安縣、建甌市、永定縣和蕉城區(qū)5個國家級疾病監(jiān)測點參加中國疾控中心慢病中心進行的第二次危險因素調(diào)查，每個監(jiān)測點調(diào)查320人，全省調(diào)查1610人。調(diào)查對象為15～69歲的常住居民，個別地區(qū)還對吸煙的知識和態(tài)度以及空腹血糖進行了檢測和調(diào)查。此后每三年為一輪，在5個監(jiān)測點完成國家慢性病及其危險因素常規(guī)監(jiān)測任務，每年完成3000個常住居民的問卷調(diào)查、體格測量、生化檢測。2011年完成了對2010年3000例調(diào)查對象的追蹤調(diào)查工作，2012年完成了流動人口慢性病及其危險因素的監(jiān)測任務。我省在2004年、2010年進行了監(jiān)測人群的擴大，獲取了省級代表性的慢性病及其危險因素的相關患病數(shù)據(jù)，基本掌握了我省城鄉(xiāng)居民主要慢病的流行狀況和變化趨勢，2013年起，省級代表性的慢性病及其危險因素監(jiān)測工作成為常態(tài)化。

2004年至2013年間，我省18歲及以上成人總吸煙率在34.0%到35.3%波動，男性從76.1%下降到68.2%，女性從1.8%下降到1.5%，農(nóng)村居民的吸煙率一直高于城市；調(diào)查人群飲酒率從52.8%下降到45.1%，2004年人群過度飲酒率為5.8%，2013年居民危險飲酒率為3.0%，有害飲酒率為2.4%；調(diào)查對象進行休閑性活動的比例從21.3%下降到18.3%，2004年每日業(yè)余靜坐時間3小時以上的比例為23.6%，2013年平均每日靜坐時間為5.0小時。

2004—2013年，我省居民超重率、肥胖率分別從 20.1%、5.1%上升到26.5%和9.4%；高血壓患病率從13.5%上升到20.4%%，男性從15.3%上升到23.6%，女性從11.6%上升到17.2%；高血壓知曉率從28.4%上升為36.6%，治療率從22.6%上升為93.7%，控制率從8.3%上升為35.1%；2011年首次獲取的我省城鄉(xiāng)居民糖尿病患病率為8.0%，其中男性為8.5%，女性為7.6%，城市居民糖尿病患病率高于農(nóng)村居民；糖尿病患者的知曉率、治療率、控制率分別為33.9%、95.1%、40.0%；2013年獲取的我省城鄉(xiāng)居民高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高甘油三酯血癥患病率分別為9.0%、17.8%、12.5%。

1.1.4其他監(jiān)測

1.1.4.1心腦血管急性事件登記報告

為及時獲得完整、準確的居民心腦血管事件發(fā)病水平，動態(tài)了解發(fā)病變化趨勢，2011年起，我省在已創(chuàng)或在創(chuàng)慢性病綜合防控示范區(qū)開展心腦血管事件報告工作。2014年，長樂市、思明區(qū)、石獅市被確定為全國心腦血管事件監(jiān)測點。各監(jiān)測點轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構需對診治的急性心梗（I21-I22）、心源性猝死（I46.1）和腦卒中（I60-64）病例（戶籍人口）進行報告，報告方式為改造HIS接口配置直接進行數(shù)據(jù)交換、批量導入或手工錄入三種。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收集心腦血管事件病例，掌握我省人群心腦血管疾病發(fā)病水平、人群分布特征及變化趨勢，為制定心腦血管疾病防控對策、開展防控效果評價提供依據(jù)。目前，心腦血管事件登記報告系統(tǒng)工作正有序進行中。

1.1.4.2慢性阻塞性肺疾病監(jiān)測

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）是一類以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進行性發(fā)展，多與肺部對有害顆粒及氣體的異常炎癥反應相關。慢阻肺病情長期牽延，不斷加重，不但影響個人身心健康，而且給家庭和社會造成巨大經(jīng)濟損失。在我國，慢阻肺也是居民的主要死亡原因之一。2012年，全國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，非感染性呼吸系統(tǒng)疾病仍然是第3位死亡原因，而慢阻肺所占比例高達91.4%。目前，我省缺乏人群慢阻肺患病情況和流行趨勢的數(shù)據(jù)。2014年，慢阻肺監(jiān)測納入中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測體系，臺江區(qū)、建甌市、寧化縣和漳浦縣4個監(jiān)測點被納入監(jiān)測范圍，對轄區(qū)內(nèi)抽樣40歲及以上居民2400名進行問卷、體撿和肺功能檢測，掌握慢阻肺及其相關因素的流行情況與變化趨勢，為制定慢阻肺防控政策提供科學依據(jù)。該項監(jiān)測工作有望實現(xiàn)每三年一輪的延續(xù)，同時在條件成熟后，還將通過擴點實現(xiàn)省級代表性監(jiān)測數(shù)據(jù)的產(chǎn)出。

1.2慢性病干預與管理

從上世紀90年代同安、長樂腫瘤高發(fā)點調(diào)查起步，逐步發(fā)展到今天面向全省以提高居民健康意識為主要目標、以加強高危人群和慢病患者管理為主要手段的全面健康促進，我省慢性病干預工作走過了一段艱難歷程。當前的干預工作重心主要圍繞三個方面展開：一是針對一般人群開展健康教育和健康促進，通過全民健身活動、支持性環(huán)境建設、健康指導技術推廣等手段改善人群的健康生活方式；二是加強慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)與干預，通過首診測血壓、單位體檢、社區(qū)篩查、癌癥篩查、早診早治等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，強化追蹤管理，研發(fā)并提供針對性的健康支持性工具，營造合理膳食、戒煙限酒、適量運動的支持性環(huán)境，降低高危人群的慢性病個體風險；三是深化慢性病患者的管理與自我管理，通過?？漆t(yī)院規(guī)范化診療和社區(qū)基層醫(yī)療機構規(guī)范化管理的協(xié)同，開展慢性病患者的一體化管理，積極創(chuàng)造條件推動慢性病患者的自我管理，控制慢性病危險因素，降低慢性病的疾病負擔。

1.2.1慢性病綜合防控示范區(qū)

2011年1月，根據(jù)省衛(wèi)生廳的安排，三明市梅列區(qū)率先開展慢性病綜合防控示范區(qū)試點工作，試點縣區(qū)以政府主導、多部門協(xié)作為基礎，積極營造全社會共同參與的慢性病防控氛圍，通過實施人群健康教育和健康促進、開展重點人群早診早治、加強高危人群、慢病患者管理與自我管理等多項措施，不斷提高人民群眾的健康水平。2012年以來，隨著省衛(wèi)生計生委的積極推進以及地方政府對慢病防控工作的日益重視，各地積極開展示范區(qū)創(chuàng)建，示范區(qū)試點工作取得了較好的成效與推廣。截止2015年5月，我省已有3個設區(qū)市建成4個國家級示范區(qū)，6個設區(qū)市建成11個省級示范區(qū)，另有6個縣區(qū)正在創(chuàng)建省級示范區(qū)。

示范區(qū)創(chuàng)建工作取得了顯著成效，以點促面，成功打破了我省慢病防控工作薄弱的局面，不但提高了轄區(qū)內(nèi)居民的健康意識與健康水平，其成功的經(jīng)驗和做法起到了良好的引領示范作用，為全省慢病防控政策措施的出臺提供了先行先試的經(jīng)驗，為其他條件落后縣區(qū)慢病防控工作的開展提供了有用的選擇與參考。示范區(qū)創(chuàng)建工作的下一步重心是在繼續(xù)支持有條件縣區(qū)開展創(chuàng)建的基礎上，轉入進一步提升已創(chuàng)示范區(qū)建設上來，起到更好的示范引領作用。

1.2.2全民健康生活方式行動

2008年，根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，我省啟動全民健康生活方式行動，該行動以“和諧我生活，健康中國人”為主題，提出了“我行動，我健康，我快樂”的口號。近年來，在省衛(wèi)生計生委的積極部署及各級衛(wèi)生行政部門的大力支持下，活動已覆蓋全省90%縣區(qū)。行動地區(qū)結合當?shù)靥厣?，積極開展“健康單位”“健康社區(qū)”“健康食堂/餐廳”等健康示范創(chuàng)建工作；探索性地開展“健康步道”、“健康主題公園”等支持性環(huán)境建設；開展快樂十分鐘、無煙單位創(chuàng)建等特色活動，有針對性地開展重點人群生活方式干預；加強健康指導員培訓，積極推廣健康指導技術。至今全省共有76個縣（市、區(qū)）啟動了全民健康生活方式行動，覆蓋率達90%；累計創(chuàng)建各類健康支持性環(huán)境達704個，其中健康步道47條、健康主題公園17個，健康知識一條街10條，健康餐廳/食堂188家，健康單位94家，健康社區(qū)109個，健康學校17家。

通過全民健康生活方式行動的開展，為社會大眾搭建了改善不良生活方式的平臺，隨著下一步行動向廣度與深度的繼續(xù)推進，平臺的覆蓋面與影響面將進一步增強，健康步道、健康主題公園、健康自測小屋等支持性環(huán)境更加便利可及；合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式理念將深入人心，人群健康意識的提升將為我省慢病防控工作打下堅實的基礎。

1.2.3高血壓、糖尿病社區(qū)防治

從1997年起，我省在梅列區(qū)、思明區(qū)、臺江區(qū)、豐澤區(qū)、薌城區(qū)的5個社區(qū)開展慢病綜合防治示范點，取得了初步的經(jīng)驗。2009年擴大到鼓樓、臺江、集美、城廂、豐澤、薌城、新羅、梅列、延平、霞浦等10個縣（區(qū)）的13個社區(qū)，開展社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目試點，實施以社區(qū)為基礎，應用健康促進和行為危險因素干預、規(guī)范治療和管理的三級預防綜合防治策略，促進社區(qū)慢性病防治工作。

2008年，廈門市思明區(qū)開元社區(qū)開展“健康體重與血壓管理關鍵技術”社區(qū)應用項目，收集社區(qū)35歲以上居民2524人的疾病相關信息，進行身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、血總膽固醇、甘油三酯等生化指標體檢，資料經(jīng)計算機信息管理系統(tǒng)篩查分析后，進行分類干預管理，對一般人群加強健康教育與健康促進，對慢性病高危人群進行風險評估、高血壓患者危險分層與疾病管理，進行個性化的生活行為方式干預和疾病管理，并對效果進行評估。

1.2.4慢性病患者管理

1.2.4.1慢性病一體化防治管理

2004年，在廈門市思明區(qū)中華社區(qū)、廈港社區(qū)開展中國糖尿病管理模式探索項目試點。通過建立患者信息數(shù)據(jù)庫、實施糖尿病臨床防治指南、加強患者教育、開展患者的定期隨訪，與廈門市第一醫(yī)院開展了糖尿病人雙向轉診，探索實行社區(qū)—醫(yī)院一體化的糖尿病防治和管理。建檔管理615例糖尿病患者，隨訪人次數(shù)1687次，實行規(guī)范的動態(tài)管理，取得了較好的效果，規(guī)范管理糖尿病患者，減輕病情，預防和延緩并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用。項目實施后，社區(qū)醫(yī)生、護士、慢病防治專業(yè)人員的糖尿病防治知識和技能明顯增強，糖尿病患者治療和管理水平也得到了提高。

2011年底，在總結近些年慢性病防治實踐經(jīng)驗的基礎上，借鑒國內(nèi)一些成功做法，結合我省實際情況，探索慢性病一體化防治管理，針對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神疾病4種主要慢性病進行科學管理，明確了衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構、疾控機構在慢性病防治的職責，探索在慢性病預防、治療和管理中的分工協(xié)作機制，醫(yī)防結合，優(yōu)勢互補，建立“醫(yī)院—社區(qū)”一體化的慢性病防治管理模式。

通過二級及以上醫(yī)院“HIS系統(tǒng)”和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“居民健康管理系統(tǒng)”導入的慢病管理軟件提取慢性病有關信息后與居民健康信息管理數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)交換，實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤主要慢性病和重性精神疾病發(fā)病與管理的信息收集。各級疾控機構主要負責慢性病管理信息系統(tǒng)轄區(qū)內(nèi)慢性病與相關危險因素信息的收集匯總、統(tǒng)計分析，建立慢性病人信息數(shù)據(jù)庫。對轄區(qū)慢性病流行、行為危險因素及管理效果進行綜合分析，開展慢性病信息報告管理。

目前，我省慢性病一體化防治管理工作正逐步推進，截至2015年6月底，全省已有119家醫(yī)療機構實現(xiàn)信息報告，累計報告4種慢性病233783例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接收患者24894例進行隨訪管理。省疾控中心每季度對全省數(shù)據(jù)進行整合分析，編撰《福建省慢性病報告與管理信息分析》10期，提交有關領導與部門決策參考。

2012年，省衛(wèi)生廳充分發(fā)揮三甲醫(yī)院診治慢阻肺、腫瘤、心腦血管疾病等主要慢性病的學科優(yōu)勢，在省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大附屬醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省口腔醫(yī)院、福州市第四醫(yī)院分別成立了省慢阻肺防治中心、省癌癥防治中心、省高血壓防治中心、省糖尿病防治中心、省口腔衛(wèi)生防治中心、省精神衛(wèi)生防治中心、省冠心病防治中心等7個慢性病防治中心，配合省疾病預防控制中心，發(fā)揮各自職能與優(yōu)勢，相互合作，實現(xiàn)醫(yī)防結合，提高慢性病防治水平。

1.2.4.2高血壓、糖尿病患者管理

2009年，國家制定并實施基本公共衛(wèi)生服務項目，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，將高血壓、糖尿病納入項目內(nèi)容，按項目為城鄉(xiāng)居民免費提供，所需經(jīng)費由政府預算安排。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準15元，2014年達35元。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責實施，對35歲以上人群實行門診首診測血壓和糖尿病高危對象篩查，對確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

各級疾病預防控制及其他專業(yè)防治機構加強對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導、規(guī)范培訓，衛(wèi)生行政等有關部門建立了基本公共衛(wèi)生服務績效考核制度?；竟残l(wèi)生服務得到了廣泛的開展，推進了各項慢性病防治工作在基層的落實，提高了慢性病規(guī)范化管理率，取得了顯著進展和成效。截至2014年底，管理高血壓患者253多萬人、糖尿病患者76多萬人。

2011年，我省開展了慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，將高血壓、糖尿病患者管理列入評估考核內(nèi)容。全省各地市積極開展示范區(qū)創(chuàng)建，構建了慢性病綜合防控體系，完善了慢性病結合綜合防控策略，結合國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強了慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。截至2014年年底，設立思明、集美、海滄、湖里、鼓樓、長樂、豐澤、武平、梅列、永安、延平11個國家或省級示范區(qū)，累計管理高血壓患者66多萬人，糖尿病患者33多萬人。

1.2.5癌癥早診早治

從2008年到2011年，先后完成了中央財政轉移支付和國家重大公共衛(wèi)生服務項目對重點人群、重點癌癥的篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，提高癌癥患者生存期。

1.2.5.1乳腺癌

（1）城市婦女乳腺癌篩查

2008—2009年間，對廈門、漳州兩市35～69歲城市婦女開展流行病學調(diào)查、臨床手檢、鉬靶X線、超聲、病理等篩查，任務數(shù)38000人，實際篩查人數(shù)34822人，通過篩查確診乳腺癌26例，其中早期癌9例。

（2）農(nóng)村婦女乳腺癌篩查

2009—2011年，每年對福清、閩侯、尤溪、永安、屏南、霞浦縣、連江、羅源、仙游等的農(nóng)村項目點35～59歲農(nóng)村婦女進行乳腺癌篩查，通過流行病學、臨床手檢、超聲、鉬靶X線、病理等方法開展篩查工作，任務數(shù)36000人，三年實際篩查36652名農(nóng)村婦女，其中確診乳腺癌19例，早期癌9例。

1.2.5.2子宮頸癌

2008—2009年，在霞浦縣對30～59歲的適齡婦女進行子宮頸癌篩查，主要通過流行病學調(diào)查、醋酸染色肉眼檢查（VIA）、碘染色肉眼檢查（VILI）、陰道鏡、病理等進行子宮頸癌篩查，任務數(shù)5500人次，實際篩查人數(shù)5656人次，通過篩查診斷發(fā)現(xiàn)CIN III（原位癌）6例，浸潤癌1例。

1.2.5.3食管癌/賁門癌

2009—2010年，在同安、惠安、涵江、長樂等項目點通過流行病學調(diào)查、內(nèi)鏡檢查和碘染色、病理檢查等方法，對40～69歲當?shù)厝巳哼M行食管癌/賁門癌篩查，任務數(shù)9000例，共篩查6903例，篩查出原位癌（重度異型增生或高級別上皮內(nèi)腫瘤）及癌癥患者49例，其中早診病例29例。

1.2.5.4鼻咽癌

2009—2010年，在閩侯縣通過流行病學調(diào)查、頭頸部檢查及EB病毒抗體檢查等進行初篩、陽性病例進行鼻咽鏡、活檢和病理檢查等方法進行篩查，篩查人群為30～59歲閩侯上街鎮(zhèn)當?shù)爻Ｗ【用瘢蝿諗?shù)為診斷性陽性1500人，共篩查13042人，篩查出診斷性陽性1521例，鼻咽癌6例，其中早期病例3例。

1.2.5.5肝癌

2009—2010年，在廈門同安篩查當?shù)?5～64歲男性和45～64歲女性常住居民，通過流行病學調(diào)查、血清HBsAg檢查作初篩查，陽性者聯(lián)合應用血清甲胎蛋白（AFP）和B超作進一步檢查，共篩查3381人，篩查出診斷性陽性人數(shù)513人，肝癌病例1例。

1.3精神疾病防治管理

從2005年開始在福州臺江、閩清開展精神疾病防治管理工作后，逐步向全省推廣，2015年已覆蓋全省所有縣區(qū)，成為全省性的常規(guī)工作。經(jīng)過十年的實踐與拓展，在綜治、公安、民政、殘聯(lián)等部門配合下，通過?？漆t(yī)院規(guī)范化診療、基層醫(yī)療機構康復與管理、疾控部門協(xié)調(diào)管理，我省摸索出一條適合本地實際的精神疾病防治模式，取得了較大的社會成效。截至2014年，全省累計復核診斷并建檔立卡嚴重精神障礙患者109102人，其中99226人納入了規(guī)范化管理，管理率達90.95%；累計對5943年例次貧困患者提供免費藥物治療及相應的專項化驗和免費復診，對2245例次肇事肇禍患者進行應急處置，為貧困患者提供1186例次緊急住院治療，解鎖、救治關鎖的重性精神病人57例。

精神疾病防治管理工作的全面開展，降低了我省重性精神疾病肇事肇禍發(fā)生率，減輕了惡劣的社會和經(jīng)濟影響；有力地促進社會和諧與穩(wěn)定。2013年《精神衛(wèi)生法》以及相關法律規(guī)定的陸續(xù)出臺，防治工作得到了更加有力的支持與保障。隨著精神疾病防治工作的全面覆蓋，精神衛(wèi)生資源不足、基礎薄弱、能力不足等缺陷愈發(fā)明顯。2015年我省選取廈門市作為精神衛(wèi)生綜合管理試點，通過政策引導，完善工作體系，加強多部門協(xié)作，創(chuàng)新患者服務等措施，以全面提升精神衛(wèi)生綜合管理質(zhì)量與水平。通過成功經(jīng)驗的總結與推廣，我省精神衛(wèi)生工作總體薄弱的局面得以改善。

1.4信息管理與應用

隨著國家疾控體系信息建設快速發(fā)展，我省慢性病信息建設也取得了長足進步，全人群死因監(jiān)測、惡性腫瘤發(fā)病登記報告、慢性病及其危險因素監(jiān)測、慢性病一體化防治管理等一大批慢性病相關信息先后在全省啟用，為我省獲取慢病基線數(shù)據(jù)及下一步的針對性干預打好了基礎。當前我省慢性病信息應用主要有三類：一是疾病報告系統(tǒng)，例如全人群死因監(jiān)測、傷害監(jiān)測、惡性腫瘤發(fā)病登記報告、嚴重精神障礙發(fā)病報告等；二是疾病管理系統(tǒng)，例如基本公共衛(wèi)生服務管理軟件平臺、慢性病信息管理系統(tǒng)、嚴重精神障礙患者管理系統(tǒng)等；三是慢性病工作信息平臺，例如全民健康生活方式信息管理平臺、慢性病綜合管理示范區(qū)信息管理系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)絕大多數(shù)由國家構建全國統(tǒng)一的服務平臺，各級疾控依托平臺開展業(yè)務管理。

慢性病信息建設的快速發(fā)展，也帶來了一系列問題，主要有：一是信息建設歸口不同，導致信息建設重復或交叉重疊、基層醫(yī)生重復報告、資源不足與資源浪費并存的問題；二是服務平臺多數(shù)由國家建設，容易出現(xiàn)系統(tǒng)超負荷、不穩(wěn)定，出現(xiàn)問題反饋不及時，維護困難等問題；三是數(shù)據(jù)標準制訂滯后，導致不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享利用困難、系統(tǒng)升級困難等問題；四是相同的工作由于信息建設歸口不同、平臺不同，導致管理考核指標差異甚至矛盾，降低了信息的可信度與準確度。基于上述問題的考慮，按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃（2011—2015年）》的要求，我省從2013年開始籌劃建設省級慢性病信息管理平臺，考慮建設統(tǒng)一的慢性病信息門戶，按照疾病報告、管理、工作信息采集等需求整合并建立分類的信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、信息審核和分析等功能模塊，建立省級數(shù)據(jù)中心集中管理，全面采用最新數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)與國家各相關系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換與共享。目前平臺建設工作正在推進當中。

2　科學研究與學術活動

福建省疾病預防控制中心與省內(nèi)醫(yī)學院校及專業(yè)防治機構長期重視防治與科研相結合，選擇一些慢性病高發(fā)現(xiàn)場，開展慢性病基礎研究、應用研究，積極申報各類科研課題，在慢性病流行、預防等方面進行了防治合作和科研探索，提高慢性病防治的科技支撐能力，推廣慢性病預防、早診、早治等適宜技術。同時加強學科骨干和青年人才培養(yǎng)，使其在業(yè)務和素質(zhì)上茁壯成長，成為慢性病防治學科的中堅力量。自1992年來，先后獲得國家、省、廳級科技進步獎10項，與國內(nèi)外有關單位、機構合作申報各類科研課題21項，取得了一定成績，見表1、表2。

表1　福建省慢性病預防控制學科主要獲獎情況

表2　福建省慢性病預防控制學科主要申報課題情況

根據(jù)福建省預防醫(yī)學會第四屆理事會第十次常務理事會會議決定，經(jīng)過積極的籌備工作，省預防醫(yī)學會2013年9 月26日在廈門市召開“福建省預防醫(yī)學會慢性病預防與控制專業(yè)委員會成立大會暨第一次學術交流會”。會上，選舉吳兆燊為主任委員，繆劍影、洪濤、周策、李文燕、李躍平為副主任委員，林曙光等60名代表為委員。邀請中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院常務副院校長，北京大學公共衛(wèi)生學院教授李立明教授，省腫瘤醫(yī)院應敏剛院長、福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院張文昌院長分別做“慢性病的社會決定因素”、“當前福建省慢性病預防與控制若干問題的思考”、 “福建省腫瘤防控體系建設”的專題講座。

2014年11月27～28日，福建省慢性病預防與控制專業(yè)委員會在建寧縣舉辦第二次學術會議，全省各地的專業(yè)會員100多人參加進行學術交流和研討。

3　學科發(fā)展挑戰(zhàn)與展望

隨著我國經(jīng)濟增長、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和人口老齡化加劇和生活方式的轉變，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病等為主的慢性病發(fā)病呈上升趨勢，加之醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，慢性病患者帶病存活時間延長，使得我國慢性病患者人群日益龐大，已成為我國城鄉(xiāng)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。我國正處于健康轉型期，慢性病行為危險因素高度流行，造成慢性病發(fā)病率逐年攀升，疾病負擔、經(jīng)濟負擔加劇，已引起政府的高度關注?！笆濉币?guī)劃提出“人均期望壽命提高1歲”的指標，為我國慢性病防控提供了重要發(fā)展機遇，也給慢性病防治帶來了巨大挑戰(zhàn)。我們要抓住機遇，把加強慢性病的防控作為改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有效措施，共同努力應對慢性病。

3.1建立慢性病綜合防控機制，落實慢性病防控措施

慢性病的發(fā)生發(fā)展與遺傳、環(huán)境、社會等多因素有關，與不良生活方式和行為因素密切相關，防治需從傳統(tǒng)的醫(yī)學模式向生物、心理、社會醫(yī)學模式轉變。目前慢性病現(xiàn)有的防治工作正面臨著一些問題：干預措施更多停留在個體水平上，如針對個體的健康教育、行為強化干預、疾病管理和治療等，忽視了社會環(huán)境對個體行為的影響；干預措施主要是醫(yī)學干預措施，忽略了政策、法律、經(jīng)濟等措施在慢性病干預中的作用；慢性病控制仍以衛(wèi)生部門作用為主，忽略了政府的作用和其他部門的協(xié)作；有關慢性病防治的政策還不夠，力度不強，沒有形成政策支持性環(huán)境；社會大眾對慢性病預防知識不足，戒煙、限酒、減鹽、少油、增加身體運動等健康生活方式難以自覺踐行，干預效果差。改變不良生活方式不能僅靠知識傳播，慢性病患者的管理也不能僅靠臨床治療，減少慢性病的發(fā)生需要結合社會經(jīng)濟與文化環(huán)境的轉變，通過社會環(huán)境的改善促進健康行為與生活方式的形成，針對人群的主要危險因素，如吸煙、飲酒、不合理膳食和身體活動不足等，應從國家層面采取全面、聯(lián)合行動，這是減少主要慢性病發(fā)病率的一個具有成本效益和可持續(xù)的解決途徑。在加強慢性病防控知識宣傳的基礎上，慢性病的防控應加強營造社會支持環(huán)境，從與慢性病危險因素相關的社會決定因素出發(fā)，建立政府主導、多部門協(xié)作、全社會參與的慢性病防治體系，樹立大衛(wèi)生觀念，進一步明確政府和相關部門與社會組織的慢性病防控責任，把防控慢性病納入到所有政府部門的政策中去，逐步形成全社會綜合防控的氛圍。近年來開展的全民健康生活方式行動和慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，已成為慢性病防控的抓手，促進慢性病防控模式的不斷發(fā)展，對慢性病的綜合防控也產(chǎn)生了積極影響和顯著成效。今后我們還將繼續(xù)深入開展全民健康生活方式行動和示范區(qū)建設，擴大覆蓋面，深化內(nèi)涵，全省縣（市、區(qū)）實現(xiàn)行動100%覆蓋，示范區(qū)達25%。

3.2加強衛(wèi)生體系內(nèi)部各機構之間的協(xié)調(diào)與配合，提高專業(yè)防治隊伍服務能力

慢性病防控工作的開展需要各個機構間相互協(xié)調(diào)與合作，雖然我省疾控機構、專業(yè)防治中心、醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等都在開展慢性病防治，但還沒有形成一個有機協(xié)調(diào)的體系，各機構的防控工作均按照各自的防控需求分別進行，缺乏部門和機構間的交流，導致獲得的成效和數(shù)據(jù)無法及時共享，難以形成工作合力。相對傳染性疾病而言，慢性病防治工作起步晚，體系與工作機制不完善，人員缺乏，技術力量薄弱，這些因素影響與制約著慢性病防控工作。因此，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，應建立和完善由各級衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾控機構業(yè)務牽頭，醫(yī)院和專病防治機構技術支撐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為實施主體，分工明確、上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補、資源共享的慢性病專業(yè)防治體系，加強臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生整合，促進慢性病防控關口前移。

學科要發(fā)展，人才是重要的因素，要積極充實疾控中心慢性病防控人員，使其占各級疾控機構專業(yè)人員的比例達5%以上，形成一定數(shù)量的慢性病專業(yè)防治隊伍。通過舉辦各類培訓班與學術交流活動，開展繼續(xù)教育，進行慢性病防治技術規(guī)范化培訓等方式，加強各級疾控中心慢性病防控人員能力建設，提高慢性病防治理論水平和業(yè)務能力。同時要加強學科帶頭人和技術骨干培養(yǎng)，造就一批慢性病防治專家，提升學科創(chuàng)新能力。

3.3建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，為防控措施制定與效果評價提供科學依據(jù)

通過監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)準確地監(jiān)測高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管病等的發(fā)生、發(fā)展趨勢，以及相關危險因素在人群中的分布與變化。在現(xiàn)有監(jiān)測的基礎上逐步增加慢性病監(jiān)測內(nèi)容，努力提高監(jiān)測質(zhì)量，通過搜集國內(nèi)外相關信息，了解掌握監(jiān)測新方法、新技術等動態(tài)信息，利用監(jiān)測系統(tǒng)收集公眾健康、疾病、死亡、健康影響因素等信息，及時掌握其現(xiàn)狀及變化情況，為疾病控制、人群健康保護和促進策略的確定及措施選擇提供科學依據(jù)。

3.4加強科研，開展慢性病基礎研究和應用性研究

慢性病多為環(huán)境與基因交互作用的結果，是復雜基因疾病，需要應用新技術和新方法進行深入研究，從而更加全面、深入地認識疾病的因果聯(lián)系。雖然分子流行病學在疾病研究中已經(jīng)從對單個基因的研究轉變到基因間的聯(lián)合作用以及以通路分析為基礎的研究，但所涉及的都是比較簡單的分析，沒有認識到通路之間復雜的內(nèi)在關聯(lián)和相互作用。目前已經(jīng)有利用全基因表達譜分析和相關通路分析來回答環(huán)境暴露和暴露標志物及早期效應的研究。最新的技術和方法使我們能夠進行遺傳易感性 （DNA基因組）、基因表達（轉錄組）、蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)組）和代謝產(chǎn)物（代謝產(chǎn)物組）的相互作用研究，將流行病學的研究方法與系統(tǒng)生物學所采用的技術和方法相結合，即系統(tǒng)生物學方法。慢性病學科發(fā)展與研究也應與時俱進，努力從傳統(tǒng)流行病學過渡到系統(tǒng)流行病學，要加強國內(nèi)外交流合作，加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究，解決慢性病防治在病因和適宜技術選擇、基層防治模式等方面存在的問題，加大技術推廣和科學普及工作力度，促進科研成果的有效轉化和利用，全面提高慢性病綜合防治能力。

3.5加強信息化建設，提升慢性病防控能力

隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來和信息技術建設的發(fā)展，如何構建慢性病信息管理系統(tǒng)是我們面臨的挑戰(zhàn)，現(xiàn)有的慢性病有關信息系統(tǒng)分散在各級醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾控機構，存在各系統(tǒng)彼此獨立、系統(tǒng)間沒有關聯(lián)的“數(shù)據(jù)孤島”等現(xiàn)象，達不到信息共享，無法發(fā)揮其更大、更廣泛的作用。目前，國家人口健康信息系統(tǒng)建設已列入“十三五”發(fā)展規(guī)劃，我省應充分抓住機會，通過構建以區(qū)域衛(wèi)生信息平臺為依托，醫(yī)療機構電子病例和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構電子健康檔案為基礎，疾控機構業(yè)務信息管理的慢性病信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)疾病的全程動態(tài)監(jiān)測管理，從而提升慢性病的監(jiān)測及管理能力。

參考文獻：

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［6］ 應敏剛.2014年福建省惡性腫瘤報告［M］.福州： 福建科學技術出版社，2014.

［7］ 馬家奇.公共衛(wèi)生信息資源管理及信息化規(guī)劃方法［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

課題組成員：

1. 李文燕，福建省疾病預防控制中心，副主任；

2. 林曙光，福建省疾病預防控制中心，主任醫(yī)師，報告第一執(zhí)筆人；

3. 鐘文玲，福建省疾病預防控制中心，主任醫(yī)師；

4. 李曉慶，福建省疾病預防控制中心，主管醫(yī)師；

5. 葉 鶯，福建省疾病預防控制中心，副主任醫(yī)師；

6. 林 熙，福建省疾病預防控制中心，主管醫(yī)師；

7. 陳鐵暉，福建省疾病預防控制中心，副主任醫(yī)師。