李偉　李妍　王民　柴琳琳　郭志敏

[摘 要] 目的：比較單肺通氣時應(yīng)用不同呼氣末正壓（PEEP）對胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者術(shù)中血氣分析及血流動力學(xué)的影響，探討適合的PEEP水平。方法：從我院收治的胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者中隨機選取60例，隨機分成3組。A組患者采用單肺間歇正壓（IPPV）通氣；B組在單肺IPPV通氣基礎(chǔ)上，采用PEEP5cmH2O通氣；C組患者在單肺IPPV通氣基礎(chǔ)上，采用PEEP10cmH2O通氣。監(jiān)測3組患者側(cè)臥位雙肺通氣10min、單肺通氣10min、單肺通氣35min3個時點的血氣變化、血流動力學(xué)變化、呼吸力學(xué)指標變化、每搏輸出量、心輸出量。結(jié)果：3組間的pH、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在單肺通氣10min和35min時A組PaO2顯著低于B組C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各時點HR、MAP、Ppeak、Pmean變化無統(tǒng)計學(xué)意義。在單肺通氣10min和35min時A組SV、CO均高于B組C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：單肺通氣時應(yīng)用PEEP5cmH2O通氣能夠有效維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，與IPPV相比，可提高PaO2水平，增加PEEP水平值是對于增加PaO2無明顯作用。

[關(guān)鍵詞] 單肺通氣；呼氣末正壓；胸腔鏡；肺大皰切除術(shù)；血氣分析；血流動力學(xué)

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-055-03

DOI：10.11876/mimt201603020

對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快是胸腔鏡手術(shù)的顯著優(yōu)點。但是，開展胸腔鏡手術(shù)需配合特殊體位以及獨特通氣方式。單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）手術(shù)側(cè)肺完全萎陷，便于手術(shù)順利進行[1]，但是，在單肺通氣患者容易出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥[2-4]。本文總結(jié)單肺通氣時應(yīng)用不同水平的呼氣末正壓對患者血氣以及血流動力學(xué)影響，探討呼氣末正壓值的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

2014年1月至2015年12月期間，在我院行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的患者共89例，排除合并高血壓、心肺功能異?；颊吆箅S機選出60例作為本研究對象。入組患者年齡19～54歲，ASAI～II，氣胸側(cè)肺壓縮50%～90%，平均壓縮（60±15）%。

采用隨機方式對患者進行分組，每組各20例。A組采用單肺間歇正壓（IPPV）通氣；B組在單肺IPPV通氣基礎(chǔ)上，采用呼氣終末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）5cmH2O通氣；C組在單肺IPPV通氣基礎(chǔ)上，采用PEEP10cmH2O通氣。3組

1.2 手術(shù)及麻醉

3組患者均行腔鏡下肺大泡切除術(shù)，患者取側(cè)臥位，接Julia麻醉機通氣，呼吸頻率為10次/min，吸呼比為1：2，潮氣量為10mL/kg，吸入氧濃度（F1O2）100%。單肺通氣時調(diào)整通氣量，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在45～45mmHg。

1.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測患者的血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。左橈動脈穿刺置管[5]，抽取動脈血進行血氣分析。監(jiān)測側(cè)臥位雙肺通氣10min、單肺通氣10min、單肺通氣35min的pH、PaCO2、PaO2、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。多普勒超聲記錄每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)士標準差（x±s）的形式表示， t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者動脈血氣

如表1所示：3組間的pH、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在單肺通氣10min和35min時A組PaO2顯著低于B組C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 3組患者的pH、PaCO2、PaO2變化比較 （x±s）

指標 組別 側(cè)臥位

雙肺通氣 單肺通氣

10min 單肺通氣

35min

pH

PaCO2（mmHg）

PaO2（mmHg）

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組 7.45±0.12

7.44±0.09

7.44±0.09

40.6±7.9

40.4±9.4

40.4±8.5

244.5±44.1

251.8±45.2

259.4±42.8 7.42±0.11

7.45±0.10

7.45±0.10

40.6±8.5

41.4±9.4

40.4±9.4

256.5±25.5

479.8±49.2△

494.4±45.5△ 7.42±0.12

7.39±0.10

7.38±0.10

40.6±9.4

42.4±10.4

41.4±9.4

285.5±45.7

446.8±50.2△

484.4±64.8△

注：與A組比較，△P<0.05

2.2 3組患者呼吸指標變化

如表2所示，3組患者的呼吸動力學(xué)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 3組呼吸動力學(xué)指標及血流動力學(xué)變化 （x±s）

指標 組別 側(cè)臥位

雙肺通氣 單肺通氣

10min 單肺通氣

35min

Ppeak（cmH2O）

Pmean（cmH2O）

PETCO2 （mmHg）

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組 24.4±2.2

25.4±2.9

24.4±2.9

5.6±1.3

6.4±1.4

5.4±0.9

31.5±2.1

31.8±2.2

32.4±1.8 25.2±2.1

25.4±2.2

25.4±2.2

5.6±1.5

6.4±1.4

5.4±1.4

32.5±1.5

32.8±1.2

31.4±1.5 12.42±1.2

12.39±1.3

12.38±1.3

4.6±0.9

4.2±0.8

4.4±1.1

30.5±2.7

30.8±2.2

30.4±2.8

2.3 血流動力學(xué)變化

如表3所示，各時點HR、MAP變化無統(tǒng)計學(xué)意義。在單肺通氣10min和35min時A組SV、CO均高于B組C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 3組患者各時點的血流動力學(xué)變化情況 （x±s）

指標 組別 側(cè)臥位

雙肺通氣 單肺通氣

10min 單肺通氣

35min

HR（次/分）

MAP（mmHg）

SV（mL）

CO（L/min）

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組 84±8

88±11

86±8

87±14

89±10

92±9

54.5±14.1

56.8±14.2

55.4±11.8

4.5±0.6

4.7±0.8

4.7±0.9 85±9

95±10

92±9

87±11

90±10

91±11

54.7±14.4

41.0±9.2△

42.4±10.8△

4.4±0.9

4.0±0.6△

3.9±0.7△ 86±8

94±12

91±10

91±14

89±11

88±12

52.5±12.1

42.8±10.2△

44.4±9.8△

4.6±0.8

3.8±0.6△

4.1±0.7△

注：與A組相比，△P<0.05

3 討論

胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)口較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷時，術(shù)野可保持相對靜止。在單肺通氣情況下，患者出現(xiàn)低氧血癥影響因素較多[6-7]，可能包括受到重力作用影響，下垂一側(cè)肺通氣容量減少；氣道壓力增高、手術(shù)側(cè)的肺部萎陷，血液不能夠獲得氧合作用；患者自身低血壓、心功能較差以及吸入氧氣的濃度、麻醉藥或代謝的影響等因素[8-9]。

本研究中肺大皰切除術(shù)患者年齡偏輕，單肺通氣時采用IPPV可將PaO2 、PaCO2維持在正常水平，由于1）通氣側(cè)肺常位于下垂側(cè)，在重力作用下血流向通氣側(cè)肺轉(zhuǎn)移，能夠一定程度上減輕肺內(nèi)的回流，緩解低氧狀況[10]；2）在低氧作用下，肺血管收縮和阻力增加，血流灌注較少。通氣側(cè)高濃度氧氣的吸入會提高通氣量，減少血管阻力，促進血流轉(zhuǎn)移并減少萎陷側(cè)肺部的分流，故而能有效將PaO2維持在正常的水平[11-13]。

PEEP能夠增加呼氣末肺泡的容積，提高肺部的順應(yīng)性。呼氣末肺泡容積的增加對于增強肺泡的氧合和PaCO2具有顯著作用[14]。本研究結(jié)果顯示：在單肺通氣10min和35min時A組PaO2顯著低于B組C組，說明呼氣終末正壓能夠提高PaO2水平。但超過正常水平的PEEP，會導(dǎo)致患者的胸內(nèi)壓升高，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究中C組患者采用了10cmH2O的PEEP值，但是B、C兩組患者的PaO2水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明此時PEEP值得增加對于提高患者的PaO2并無明顯作用。這一研究結(jié)果與以往的其他研究結(jié)果相一致[15]。說明5cmH2O通氣是較理想的PEEP值，對于低氧血癥具有良好的預(yù)防效果。

參 考 文 獻

[1] 李季，陳萍，高進，等.不同單肺通氣模式對開胸手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（7）：849-852.

[2] 藍嵐.單肺通氣時間對肺損傷的影響[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

[3] 樓天正. 呼氣末正壓通氣對血流動力學(xué)的影響[C]// 首屆西湖重癥醫(yī)學(xué)論壇暨2011年浙江省重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編. 2011.

[4] AMBR?SIO AM，IDA KK，SOUTO MT，et al. Effects of positive end-expiratory pressure titration on gas exchange，respiratory mechanics and hemodynamics in anesthetized horses[J]. Vet Anaesth Analg， 2013， 40（6）：564-572.

[5] WANG LJ，GU LB，JIANG DM，et al. Ketamine inhalation before one-lung ventilation for perioperative lung protection in thoracic surgery patients[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（11）：832-836.

[6] 曲家騏，高昕，侯維平，等.胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用體會（10年回顧總結(jié)）[C].//第七屆全國胸腔鏡外科學(xué)術(shù)會議論文集.2004：55-57.

[7] KANEKO K. Thoracoscopic surgery[J]. Kyobu Geka，2009，62（8 Suppl）：718-722.

[8] Ng A，Swanevelder J. Hypoxaemia during one-lung anaesthesia[J].Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain，2010，10（4）：117-122.

[9] Yang Y，Huang Y，Tang R，et al. Optimization of positive end-expiratory pressure by volumetric capnography variables in lavage-induced acute lung injury[J]. Respiration，2014，87（1）：75-83.

[10] 陸珠鳳，葛圣金，薛張綱，等. 肺保護策略對胸外科手術(shù)患者每搏量變異度的影響[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，12（12）：1429-1444.

[11] 劉學(xué)慧.胸科手術(shù)單肺通氣PetCO2與PaCO2相關(guān)性研究[D].石河子：石河子大學(xué)，2013.

[12] 張麗娜.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動脈氧合的影響[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2012.

[13] Kim Y D，Ko S，Kim D，et al. The effects of incremental continuous positive airway pressure on arterial oxygenation and pulmonary shunt during one-lung ventilation[J]. Korean J Anesthesiol，2012，62（3）：256-9.

[14] EHRENFELD JM，MULVOY W，SANDBERG WS. Performance comparison of right- and left-sided double-lumen tubes among infrequent users[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：598-601.

[15] DUCROS L，MOUTAFIS M，CASTELAIN MH，et al. Pulmonary air trapping during two-lung and one-lung ventilation[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，1999，13（1）：35-39.

[16] 何家璇，張會娟，呂建瑞，等. 全麻下后腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用呼氣末正壓加高呼吸頻率通氣模式對呼吸功能的影響[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，04（04）：471-474.