石　云，　劉　宇，　宋恒昌，　姜　輝，　王輝山

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽　110016

·論著·

Aalst胰島素輸注方案在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用

石云，劉宇，宋恒昌，姜輝，王輝山

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽110016

摘要：目的探討Aalst胰島素輸注方案用于非糖尿病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)圍術(shù)期血糖調(diào)控的效果。方法將80例行OPCAB的非糖尿病患者隨機分為研究組和對照組，每組40例。研究組患者接受Aalst胰島素輸注，對照組患者接受生理鹽水輸注。觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、開胸后、搭橋前、搭橋后、關(guān)胸后、術(shù)后ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h、ICU 24 h血糖值。結(jié)果兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組與對照組比較，術(shù)后呼吸機使用時間縮短、術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后心律失常發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而開胸后、搭橋前、搭橋后、關(guān)胸后、ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h、ICU 24 h，血糖明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論成人非糖尿病患者行OPCAB后，血糖升高影響預(yù)后，應(yīng)用Aalst胰島素輸注方案可以有效控制血糖，安全、有效。

關(guān)鍵詞：胰島素；血糖；冠心??；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.14

圍術(shù)期高血糖是心臟手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，影響預(yù)后。目前，血糖調(diào)控已經(jīng)作為心臟手術(shù)后，患者降低術(shù)后感染風(fēng)險和提高預(yù)后效果的常規(guī)方法之一[1-3]。Furnary等[1]采用Portland胰島素輸注方案可以有效的控制糖尿病患者冠狀動脈旁路移植手術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)中的血糖水平；北京安貞醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)Portland胰島素輸注方案在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting Off-pump CABG，OPCAB)中也適用[4]。然而，Portland胰島素輸注方案根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量是模糊的范圍，在臨床工作中很難做到規(guī)范統(tǒng)一。Lecomte等[5]提出的Aalst胰島素輸注方案采用規(guī)范化量表的方式調(diào)控血糖，容易統(tǒng)一標準、維持治療的延續(xù)性。本研究采用Aalst胰島素輸注方案對血糖水平的干預(yù)效果進行探討。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月至2014年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的80例成人擇期行OPCAB的非糖尿病患者。其中，男性64例，女性16例；平均年齡(58.16±8.21)歲，平均體質(zhì)量(76.46±12.39) kg，術(shù)前無糖尿病，隨機分為研究組和對照組，每組40例。術(shù)前糖尿病診斷標準：術(shù)前癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。排除標準：糖尿病患者、術(shù)前有肝、腎功能障礙，術(shù)前使用主動脈內(nèi)球囊反搏，有過敏史以及需在體外循環(huán)下行CABG等。

1.2麻醉方法兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉方法。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10.0 mg，東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和右橈動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入3腔中心靜脈導(dǎo)管，采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼10.0 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、哌庫溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚5.0～10.0 mg/(kg·h)、舒芬太尼(8.0～15.0 μg/(kg·h)、咪達唑侖3.0～5.0 mg/(kg·h)、哌庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1.3胰島素輸注研究組患者從麻醉誘導(dǎo)后，開始通過中心靜脈持續(xù)微量泵輸注胰島素，對照組患者輸注生理鹽水，直至手術(shù)結(jié)束。每隔10～20 min測量血糖水平，根據(jù)Aalst胰島素輸注方案[4]調(diào)整輸注速度，目標血糖水平<6.1 mmol/L。

1.4觀察指標觀察并記錄術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前、開胸后、搭橋前、搭橋后、關(guān)胸后、術(shù)后ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h、ICU 24 h等時間點動脈血氣指標中血糖值，以及術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥(心律失常、肝腎功能不全或嚴重肺部感染等)的發(fā)生率、死亡率等。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組與對照組比較，術(shù)后呼吸機使用時間縮短(P<0.05)，術(shù)后住院時間顯著縮短(P<0.01)，術(shù)后心律失常發(fā)生率降低(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后血糖變化情況術(shù)中采用Aalst胰島素輸注方案控制血糖的患者，術(shù)中維持血糖水平均值在5.46～7.81 mmol/L；與對照組比較，從開胸后一直到手術(shù)結(jié)束，血糖水平均顯著降低(P<0.05)。見表2。研究組患者胰島素使用量(4.77±2.67) U。研究組血糖調(diào)控未達到預(yù)期目標(血糖水平<6.1 mmol/L)，但血糖水平均值最大值為7.81 mmol/L，符合相關(guān)文獻術(shù)中血糖控制水平。

注：與誘導(dǎo)前相比較，①P<0.05

3討論

高血糖可導(dǎo)致術(shù)后心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、感染等并發(fā)癥的惡化，影響手術(shù)的預(yù)后[6]。當(dāng)圍術(shù)期血糖>11.1 mmol/L時，稱為圍術(shù)期高血糖。心臟手術(shù)后高血糖發(fā)生的原因可能是由于心臟手術(shù)改變碳水化合物的代謝，促進肝糖原分解，誘導(dǎo)發(fā)生胰島素抵抗，從而導(dǎo)致胰島素相對缺乏，進而導(dǎo)致血糖升高[7]。本研究中，研究組與對照組比較，圍術(shù)期血糖明顯降低。研究組術(shù)后心律失常的發(fā)生率12.5%，明顯低于對照組的32.5%(P<0.05)，說明術(shù)中調(diào)控血糖有利于降低術(shù)后心律失常的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后呼吸機使用時間和住院時間也明顯縮短，表明調(diào)控血糖對OPCAB患者的預(yù)后有益。本研究中，研究組無死亡患者，而對照組中有1例死亡，由于患者數(shù)量有限，尚不能證明調(diào)控血糖與死亡率之間的關(guān)系。

輸注胰島素是調(diào)控血糖的常用方法。Van den Berghe等[8]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，嚴格的血糖調(diào)控可以使死亡率降低34%。輸注胰島素分為胰島素泵入和根據(jù)檢測結(jié)果彈丸式給藥，后者的優(yōu)點僅表現(xiàn)在操作簡單，因而胰島素泵入成為調(diào)控血糖的主要方式[9]。此后，研究者將注意力集中在胰島素泵入方案的制定。其中，Portland胰島素輸注方案[10]應(yīng)用較多，并取得了良好的效果。此外，對于血糖的調(diào)控目標各方面觀點不一，一些學(xué)者認為應(yīng)該將術(shù)中血糖維持在正常水平，而另一些學(xué)者則認為術(shù)中血糖維持在<8.3 mmol/L即可，因為他們發(fā)現(xiàn)嚴格控制血糖在正常范圍會增加術(shù)后低血糖的發(fā)生率[11]。Aalst胰島素輸注方案[5]由Lecomte等提出，通過對既往研究進行總結(jié)，制定了Aalst胰島素輸注方案，并進行了大規(guī)模的臨床研究。研究結(jié)果表明，該方案調(diào)控血糖效果滿意，并且發(fā)現(xiàn)調(diào)控血糖可以減輕CPB術(shù)后腎功能損害，降低術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險[12]。但是，關(guān)于Aalst胰島素輸注方案的研究僅局限在體外循環(huán)手術(shù)中，而關(guān)于OPCAB中的調(diào)控效果尚未提及。

本研究采用Aalst胰島素輸注方案調(diào)控OPCAB圍術(shù)期血糖。Aalst胰島素輸注方案最大的優(yōu)勢在于其是一張規(guī)范化的量表，無論醫(yī)師、護師均可簡單、明確的使用，可以避免其他方案中易出現(xiàn)的人為因素對研究的干擾，保證了治療的延續(xù)性。我們之前的研究，在體外循環(huán)瓣膜手術(shù)中應(yīng)用Aalst胰島素輸注方案調(diào)控血糖，效果滿意，并積累了一定經(jīng)驗[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在OPCAB術(shù)中從開胸后血糖開始升高并一直持續(xù)到術(shù)后，研究組患者各時間點血糖明顯低于對照組，且未發(fā)生低血糖(P<0.05)。雖然未達到Aalst胰島素輸注方案理想的血糖調(diào)控范圍(血糖水平<6.1mmol/L)，但達到血糖水平<8.3 mmol/L的標準，有效的控制OPCAB中血糖水平的增加。

綜上所述，圍術(shù)期高血糖對于成人非糖尿病患者OPCAB預(yù)后不利，應(yīng)用Aalst胰島素輸注方案可以安全、有效、簡便的控制血糖在5.46～7.81 mmol/L。控制OPCAB中的血糖對于調(diào)控術(shù)后血糖有利，同時可以降低術(shù)后心律失常的發(fā)生率，縮短呼吸機使用時間和住院時間，改善預(yù)后。

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Application of Aalst Glycemia Insulin Protocol on perioperative blood glucose control in nondiabetic patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

SHI Yun，LIU Yu，SONG Heng-chang，JIANG Hui，WANG Hui-shan

(Department of Cardiovascular Surgery，The General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China)

Abstract：ObjectiveTo determine the effect of Aalst glycemia insulin protocol on perioperative blood glucose control for nondiabetic patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Methods80 adult patients without metabolism diabetes undergoing OPCAB were divided randomly into two groups:Experimental Group and Control Group.Insulin was infused constantly in experimental group according to Aalst glycemia insulin protocol from the point of immediate before anesthesia induction to the point of ICU 24 hours.The blood glucose were compared among two groups.ResultsThere were no significant differences in patients′ general conditions between two groups(P>0.05).The postoperative length of mechanical ventilation and stay in hospital of experimental group was significant shorter than control group(P<0.05).The incidence of postoperative arrhythmia were decreased(P<0.05).Comparing with control group，blood glucose significantly decreased from the point of after thoracotomy to the point of ICU 24 hours(P<0.05).ConclusionAalst Glycemia Insulin Protocol is to control perioperative blood glucose below 8.3 mmol/Lfor nondiabetic patients undergoing OPCAB safely and effectively.It is benefit to a better outcome for patients undergoingOPCAB by decreasing the incidence of postoperative arrhythmia，shortening the length of mechanical ventilation and stay hospital.

Key words:Insulin;Blood glucose;Coronary heart disease;Off-pump coronary artery bypass grafting

基金項目：遼寧省科技攻關(guān)計劃項目(2012225005)

通信作者：劉宇，E-mail：heroliu2000@sina.com

文章編號：2095-5561(2016)03-0176-04 中圖分類號：R735

文獻標志碼：A

收稿日期：2015-07-07

第一作者：石云(1979-)，女，吉林通化人，主治醫(yī)師