劉圣圳　羅光達(dá)　呂香君　艾青　張旭　董雋

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國(guó)人民解放軍69241部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

論著

機(jī)器人輔助腹腔鏡腰大肌懸吊法輸尿管再植術(shù)(附12例報(bào)告)

劉圣圳1羅光達(dá)2呂香君1艾青1張旭1董雋1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國(guó)人民解放軍69241部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

[摘要]目的：介紹12例機(jī)器人輔助腹腔鏡腰大肌懸吊法輸尿管膀胱再植術(shù)的方法和療效。方法：回顧性分析2013年6月～2015年3月收治的12例輸尿管下段狹窄并腎積水患者的治療經(jīng)驗(yàn)。12例中左側(cè)10例，右側(cè)2例，術(shù)前B超、靜脈腎盂造影提示輸尿管下端狹窄，輸尿管擴(kuò)張平均直徑1.8(0.6～2.6)cm、腎盂擴(kuò)張分離平均2.56(1.3～3.9)cm。所有病例均在機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，并輔助使用膀胱腰大肌懸吊技術(shù)，其中3例行黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，9例行輸尿管膀胱乳頭法吻合術(shù)。結(jié)果：12例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。平均手術(shù)時(shí)間131(80～185)min，其中機(jī)器人定位時(shí)間平均25 min；平均出血量51(30～100)ml；術(shù)后引流管平均拔除時(shí)間為4.2(3～7)d，所有患者均無(wú)明顯漏尿產(chǎn)生；術(shù)后尿管平均拔除時(shí)間為6.2(5～7)d，平均總住院時(shí)間7.8(5～9)d，術(shù)后雙J管平均拔除時(shí)間為27.4(25～32)d。術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，復(fù)查B超、靜脈腎盂造影、膀胱造影，腎積水均明顯減輕或消失，其中輕度腎積水2例，無(wú)明顯腎積水10例，未見(jiàn)輸尿管吻合口狹窄和輸尿管反流。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡腰大肌懸吊法輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管下段狹窄安全可行、穩(wěn)定可靠。

[關(guān)鍵詞]輸尿管膀胱再植術(shù)；機(jī)器人輔助腹腔鏡；腰大肌懸吊法

我們于2013年6月～2015年3月應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡行輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管下段狹窄12例，取得穩(wěn)定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者12例，男1例，女11例，年齡19～51歲，平均37.7歲。左側(cè)10例，右側(cè)2例。2例為全子宮切除術(shù)后，2例伴同側(cè)卵巢占位(婦科會(huì)診后，于機(jī)器人輔助腹腔鏡下一并切除)，1例伴輸尿管結(jié)石，1例為腹膜后纖維化，1例伴有泌尿系反復(fù)感染?；颊咧髟V均有腰痛腰酸，B超、靜脈腎盂造影、輸尿管CT、輸尿管鏡均提示輸尿管下端狹窄、上端輸尿管擴(kuò)張平均直徑1.8(0.6～2.6)cm、腎盂擴(kuò)張分離平均2.56(1.3～3.9)cm和腎積水(重度腎積水7例，中度腎積水5例)。術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，本組所有患者均通過(guò)尿脫落細(xì)胞熒光免疫雜交實(shí)驗(yàn)和輸尿管CT除外輸尿管腫瘤。

1.2手術(shù)方法

患者麻醉成功后取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F16號(hào)導(dǎo)尿管。于臍上約2 cm逐層切開(kāi)皮膚肌肉筋膜各層，突破腹膜進(jìn)入腹腔，置入12 mm Trocar，放入鏡頭，直視下水平距鏡頭孔約8 cm處，左右各置入一個(gè)8 mm Trocar，分別作為da Vinci SI系統(tǒng)第1、2臂，水平距患側(cè)8 mm Trocar外8 cm置入8 mm Trocar作為da Vinci SI系統(tǒng)第3臂?；紓?cè)上腹腋前線處穿刺置入12 mm Trocar作為輔助通道。取頭低腳高位傾斜45°，將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，三臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭，單級(jí)彎剪(2臂)、雙極鉗(1臂)、無(wú)創(chuàng)環(huán)鉗(3臂)、吸引器及輔助器械。找到患側(cè)髂血管，沿輸尿管走行方向向內(nèi)下方分離，游離膀胱前壁及兩側(cè)壁，顯露腰大肌(或腰小肌肌腱)，Hem-o-lok夾夾于輸尿管病變近膀胱端，剪除所見(jiàn)輸尿管下段狹窄段及包含息肉或結(jié)石的增厚段，病變段輸尿管送病理，使用輔助第3機(jī)械臂協(xié)助充分暴露懸吊部位，2-0可吸收薇蕎線將膀胱肌層固定于腰小肌肌腱或腰大肌肌腱，將膀胱固定懸吊于腰大肌(圖1)。

3例黏膜下隧道法(Lich-Gregoir技術(shù))膀胱輸尿管再植術(shù)具體步驟如下：膀胱注水200 ml形成半充盈狀態(tài)，于膀胱側(cè)壁外上方切開(kāi)膀胱肌層3～4 cm，向兩側(cè)鈍性分離肌間溝顯露膀胱黏膜。輸尿管無(wú)扭曲無(wú)張力的情況下，用3-0可吸收線將輸尿管和膀胱黏膜于腹側(cè)邊緣間斷縫合2針。沿縫合處膀胱黏膜做一大小與輸尿管管腔相近的切口，吸干流出液體，將輸尿管斷端與腹側(cè)膀胱黏膜間斷吻合，留置雙J管，將其下端進(jìn)入膀胱內(nèi)，上端放入腎盂，同樣方法間斷縫合背側(cè)。用4-0可吸收線縫合膀胱肌層與輸尿管外膜，包裹吻合口形成輸尿管隧道。

9例乳頭法(膀胱外直接插入)手術(shù)步驟如下：將輸尿管縱形剖開(kāi)約1 cm，用4-0可吸收線將輸尿管壁外翻間斷縫合呈乳頭狀。留置雙J管，上端放入腎盂。電刀切開(kāi)膀胱全層3～4 cm，將已置入雙 J 管的輸尿管乳頭端插入膀胱內(nèi)約1 cm，用2-0可吸收線縫合膀胱全層與輸尿管肌層。

膀胱內(nèi)注水200 ml后吻合口無(wú)滲漏，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，于患側(cè)下腹部穿刺引出引流管并絲線固定，放出CO2氣體，拔除各機(jī)械手臂及Trocar。逐層縫合肌肉、皮下、皮膚，無(wú)菌敷料覆蓋傷口。

圖1　腰大肌懸吊固定

2結(jié)果

12例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。平均手術(shù)時(shí)間131(80～185)min，其中機(jī)器人定位時(shí)間平均25 min；平均出血量51(30～100)ml。術(shù)后引流管平均拔除時(shí)間為4.2(3～7)d，無(wú)漏尿產(chǎn)生。術(shù)后尿管平均拔除時(shí)間為6.2(5～7)d，總住院時(shí)間7.8(5～9)d，術(shù)后雙J管平均拔除時(shí)間為27.4(25～32)d。術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，復(fù)查B超、靜脈腎盂造影、膀胱造影，腎積水均明顯減輕或消失，其中輕度腎積水2例，無(wú)明顯腎積水10例，未見(jiàn)輸尿管吻合口狹窄和輸尿管反流。術(shù)后病理診斷5例為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，7例為子宮內(nèi)膜腺體。

3討論

預(yù)防輸尿管膀胱再植術(shù)后吻合口狹窄及反流一直是泌尿外科醫(yī)生致力解決的問(wèn)題，目前抗反流技術(shù)主要有乳頭法、黏膜下隧道法(Lich-Gregoir技術(shù)和Politano-Leadbetter技術(shù)及其改良)、Cohen法等[1]。本組3例行黏膜下隧道法輸尿管膀胱再植術(shù)，9例輸尿管膀胱乳頭法吻合術(shù)，兩種術(shù)式具有不同的抗反流機(jī)制：前者為輸尿管同膀胱黏膜的吻合，關(guān)閉膀胱肌層后形成一段輸尿管黏膜下的潛行隧道，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，隧道部位輸尿管受壓，阻止膀胱內(nèi)尿液反流；后者形成的乳頭游離在膀胱內(nèi)部，當(dāng)膀胱充盈時(shí)內(nèi)壓增加，游離的輸尿管管壁四周受壓不均勻，管腔倒向一側(cè)從而阻止膀胱內(nèi)尿液的反流。在機(jī)器人輔助腹腔鏡下黏膜下隧道法涉及輸尿管與膀胱黏膜吻合，操作難度大于乳頭法且有造成術(shù)后回縮狹窄的潛在可能，要求術(shù)者吻合時(shí)控制張力并保護(hù)周圍血運(yùn)，兩者機(jī)器人下抗反流效果的對(duì)比仍需更大的樣本量支持。

腰大肌懸吊技術(shù)(Psoas hitch)常用于輸尿管狹窄段較長(zhǎng)病例(>3 cm)，可處理長(zhǎng)度小于10 cm的狹窄或損傷，膀胱壁瓣技術(shù)(Boari-flap)聯(lián)合應(yīng)用腰大肌懸吊技術(shù)可處理長(zhǎng)度小于15 cm的狹窄或損傷，改良S型裁剪膀胱瓣技術(shù)可處理?yè)p傷或狹窄最長(zhǎng)20 cm的狹窄或損傷，回腸代輸尿管法適用病變長(zhǎng)度較廣，但存在操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥多等諸多不足。本組12例患者輸尿管病變均較長(zhǎng)5.6(3～9)cm，在機(jī)器人輔助腹腔鏡下均加用了腰大肌懸吊技術(shù)，有效的解決了輸尿管病變長(zhǎng)度切除過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的張力問(wèn)題，本術(shù)式要點(diǎn)如下：①充分游離膀胱，分離Retzius間隙，顯露膀胱頂部、前壁和兩側(cè)壁，預(yù)留足夠的懸吊空間。②游離輸尿管時(shí)應(yīng)保護(hù)其血運(yùn)，提供合適長(zhǎng)度和活動(dòng)度的輸尿管即可，游離膀胱和顯露腰大肌時(shí)對(duì)骨盆靜脈叢和生殖股神經(jīng)進(jìn)行一定的保護(hù)。③縫線需選擇可吸收線，避免遠(yuǎn)期對(duì)膀胱和腰大肌的持續(xù)刺激。④優(yōu)先選擇腰小肌肌腱懸吊，若存在腰小肌變異缺失，則行腰大肌肌腹懸吊。國(guó)外學(xué)者也報(bào)道了此法對(duì)于治療輸尿管低位狹窄安全有效[2]，我們結(jié)合以往普通腔鏡手術(shù)下的經(jīng)驗(yàn)，推薦采用此法處理病變10 cm以內(nèi)的損傷或狹窄[3]。

傳統(tǒng)的開(kāi)放輸尿管再植術(shù)的成功率95%～99%，一直被認(rèn)為是此類手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后血尿和膀胱痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[4]。Reddy與Ehrlich在1994年分別報(bào)道了膀胱外途徑腹腔鏡輸尿管再植術(shù)，腹腔鏡下輸尿管再植以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)明顯尿漏等優(yōu)勢(shì)逐漸取代開(kāi)放手術(shù)，但也存在對(duì)操作者腔鏡技能要求高、手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)、容易損傷神經(jīng)血管等問(wèn)題[5]。相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)包括3D視野、更加精細(xì)的解剖分離、更為簡(jiǎn)便的縫合技術(shù)、更短的住院時(shí)間和更快的身體恢復(fù)，不足之處在于更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更高的費(fèi)用[6]。多名研究者發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管再植療效安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相近甚至更低[7～10]。Casale等[11]報(bào)道了41例在機(jī)器人輔助腹腔鏡下經(jīng)腹膀胱外途徑行輸尿管膀胱吻合術(shù)，機(jī)器人靈巧的機(jī)械手臂可以在操作時(shí)避免損傷骨盆神經(jīng)叢，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和普通腹腔鏡很難做到。保留骨盆神經(jīng)叢有助于減少術(shù)后輸尿管反流和尿潴留等狀況的發(fā)生，特別在同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管時(shí)機(jī)器人系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。本組12例患者術(shù)中均充分發(fā)揮了機(jī)器人靈活的機(jī)械手臂和高清視野優(yōu)勢(shì)，保留周圍神經(jīng)和血供，達(dá)到了減少創(chuàng)傷和精確吻合的目的，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需增加病例數(shù)和持續(xù)隨訪觀察。機(jī)器人輔助腹腔鏡作為一種新型器械應(yīng)用于此類復(fù)雜手術(shù)中，應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)和懷疑的態(tài)度，嚴(yán)控相關(guān)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)具有解剖精確、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管等諸多優(yōu)勢(shì)，療效同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)基本一致，無(wú)明顯并發(fā)癥，缺點(diǎn)在于成本仍較高。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)成本的降低和術(shù)者操作熟練程度的提高，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)有望成為輸尿管出口疾病的首選方案。

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Transperitoneal robot-assisted laparoscopic reimplantation with psoas hitch(12 cases of reports)

Liu Shengzhen1Luo Guangda2Lyu Xiangjun1Ai Qing1Zhang Xu1Dong Jun1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijng 100853,China;2Unit 69241,Chinese PLA)

AbstractObjective:To introduce our technique and experience in 12 cases of robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation with method of psoas hitch and clinical outcomes.Methods:The clinic data of 12 patients with middle or distal ureteral stricture and hydronephrosis from June 2013 to March 2015 were analyzed retrospectively.Ten cases were in the left side and 2 cases in the right side.The middle or distal ureteral strictures were diagnosed with ultrasonography and intravenous urography angiography,with average diameter of 1.8(0.6-2.6)cm in ureteral expansion and pyelectasis 2.56(1.3-3.9)cm.All of the patients underwent robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch procedure(submucosal tunnel ureteral reimplantation in 3 cases and ureteral nipple ureteralreimplantation in 9 cases).Results:All of the operations were performed successfully without conversions to open surgery.The mean operating time was 131(80-185)min,including the preoperative set-up time of da Vinci surgical system about 25 min.The mean estimated blood loss was 51(30-100)mL.The drainage tubes of all cases were removed 4.2(3-7)days after surgery without urine leakage.The urinary catheters were removed 6.2(5-7)days after surgery.The hospital stay was 7.8(5-9)days.The double-J stents were removed 27.4(25-32)days after surgery.During 6 to 15 months follow-up,ultrasonography and IVU showed mild hydronephrosis in 2 cases and no obvious hydronephrosis in 10 cases.There was no obstruction or vesicoureteral reflux in any case.Conclusions:Robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation with methods of psoas hitch is technically effective and reliable in treating middle or distal ureteral obstruction.

Key wordsureteral reimplantation; robot-assisted laparoscopic; psoas hitch

通信作者：董雋，jdong@medmail.com.cn

收稿日期：2015-12-27

基金項(xiàng)目：國(guó)家863項(xiàng)目重點(diǎn)課題(2013CB530800)

[中圖分類號(hào)]R693

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)02-073-04

Corresponding author:Dong Jun,jdong@medmail.com.cn