王強　史立新　王保軍　馬鑫　李宏召　高江平　董雋　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科

論著

經腹腔機器人輔助腹腔鏡巨大腎癌根治術的臨床研究

王強1,2史立新1王保軍1馬鑫1李宏召1高江平1董雋1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科

[摘要]目的：總結單中心經腹機器人輔助腹腔鏡下行巨大腎癌(腫瘤直徑≥ 7 cm)根治術的手術經驗，探討該技術的療效及安全性。方法：回顧分析2008年10月～2015年4月應用達芬奇機器人輔助腹腔鏡完成巨大腎癌根治性切除術29例的臨床資料，總結巨大腎癌臨床特點、手術經驗、手術時間、術中并發(fā)癥、術中出血量、術后住院時間等。結果：2008年10月～2015年4月共有101例行腎癌根治性切除，其中29例為巨大腎癌(占根治性腎切除的28.71%)。其臨床特點為：男20例，女9例，平均(54.9±11.9)歲；左側14例，右側15例；腫瘤最大直徑16 cm，平均(9.56±2.36)cm；11例(39.29%)合并癌栓形成。29例均經腹腔途徑完成，無中轉開放；合并癌栓11例病例術前均行介入腎動脈栓塞；手術時間(164.4±40.0)min；術中出血量50～1 200 ml。術后胃腸功能平均恢復(2.65±0.71)d；引流管拔除平均時間(3.17±1.36)d；術后平均住院(6.8±2.5)d。本組術中無十二指腸、肝臟、結腸及大血管損傷，術后無腹腔感染及術后腸梗阻。術后病理分期，T2N0～1M0～1期9例，T3N0～1M0～1期14例，T4N0～1M0～1期6例。隨訪1～24個月，腎床腫瘤復發(fā)或遠處轉移8例(27.6%)。結論：根據初期的手術操作經驗和隨訪結果，經腹機器人輔助腹腔鏡下行巨大腎癌根治術是安全和可行的，長期和前瞻性的對照研究將有助于對這一技術的評估。

[關鍵詞]腎巨大腫瘤；腎癌根治術；機器人輔助腹腔鏡

巨大腎癌是腫瘤體積≥7 cm的腎臟惡性腫瘤，具有豐富的滋養(yǎng)血管，淋巴結轉移和浸潤概率高，常合并癌栓形成，屬于腎癌手術中的高難病例，同時術中出血、副損傷、癌栓脫落等并發(fā)癥相對較高。隨著腹腔鏡，特別是機器人手術技術的發(fā)展和成熟，使該類手術安全性和有效性明顯提高[1,2]。為探討目前巨大腎腫瘤行機器人輔助腹腔鏡手術的可行性，我們收集2008年10月～2015年4月行機器人輔助腹腔鏡巨大腎癌根治性切除術的29例患者的臨床數據進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2008年10月～2015年4月中國人民解放軍總醫(yī)院共完成腎癌相關手術1 174例，其中101例(8.60%)行腎癌根治性切除，余均行保留腎單位手術。行腎癌根治性切除的病例中巨大腎癌29例(占根治性腎切除的28.71%)。伴有遠處轉移或局部浸潤無法手術的巨大腎癌不納入研究。29例均采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡完成根治性切除，伴下腔靜脈癌栓者行下腔靜脈癌栓取出術。29例巨大腎腫瘤患者中男20例，女9例，平均年齡(54.9±11.9)歲。左側14例，右側15例；腫瘤最大直徑16 cm，平均(9.56±2.36)cm；11例(39.29%)合并癌栓形成(7例Ⅰ級，4例Ⅱ級)，非巨大腫瘤(<7 cm)癌栓發(fā)生僅3例(4.17%)[1]。臨床表現(xiàn)：2例無任何臨床癥狀，27例表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、腰痛。29例均行彩色多普勒和CT三維重建檢查，11例伴癌栓患者同時行MRI檢查(圖1)。3例右側和1例左側腎癌患者術前發(fā)現(xiàn)下腔靜脈旁和腹主動脈旁、近腎門處淋巴結腫大。29例術前均未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。術前3例行1個月新輔助靶向藥物治療，口服蘋果酸舒尼替尼膠囊(50 mg，1次/d)。

1.2手術方法

對于合并癌栓的巨大腎腫瘤常規(guī)于術前1～2 h行患側腎動脈栓塞術[1]。手術均在全麻下進行。

1.2.1右側病變左側60°斜臥位，升高腰橋。氣腹針制備氣腹，并維持氣腹壓力在1.862 kPa(14 mm Hg)。于臍右上方約2 cm處標記為鏡頭孔，切開1.5 cm皮膚，置入12 mm一次性套管，經此套管置入達芬奇機器人手術鏡頭。距鏡頭孔約8 cm，于右側肋緣下鎖骨中線偏內側，標記為第1機械臂孔；在右下腹距鏡頭孔8 cm，與第1機械臂孔成120°夾角處標記為第2機械臂孔；第2機械臂孔內下方6 cm，與第1機械臂孔成近180°夾角處，標記為第3機械臂孔；在上述3處標記孔切開8 mm皮膚，內鏡直視下置入8 mm機器人專用套管，并經該套管置入和鏈接達芬奇SI系統(tǒng)第1、2、3機械臂。于腹正中線上的劍突下、第1機械臂孔與鏡頭孔之間，鏡頭孔與第3機械臂孔之間分別置入1個12 mm一次性套管(共3個)，用于撐開肝臟以及置入吸引器、結扎夾、直線切割器等輔助器械。第1臂連接單級剪，第2臂連接雙極鉗，第3臂連接無創(chuàng)鉗。切開肝結腸韌帶、肝腎韌帶和肝鐮狀韌帶，向頭側牽開肝臟，充分暴露右側腎腎動脈區(qū)，切開側腹膜，進入右側后腹腔。向內推開結腸和十二指腸，顯露并游離腎動脈和腎靜脈，用Hem-o-lok結扎腎血管，完成將腎周脂肪囊，位于腎上級腫瘤一并經右側腎上腺切除。同時行下腔靜脈淋巴結清掃。如合并癌栓同時行機器人輔助腹腔鏡下下腔靜脈癌栓取出術，方法見文獻[1]。將切除下的標本一并置入標本袋，經延長的皮膚切口取出。檢查無活動出血，逐層縫合各切口。

1.2.2左側病變患者體位、套管放置等均與右側病例相同。先按右側病例的方法分離左腎靜脈及左腎靜脈分支，右腎動脈，根治性切除左腎，同時行左側腹主動脈旁淋巴結清掃。如伴有左側下腔靜脈癌栓按文獻方法進行[1]。

2結果

本組29例手術均順利完成，無機器人故障或其他原因導致中轉開放。手術時間(164.4±40.0)min；術中出血量50～1 200 ml。胃腸功能恢復(2.65±0.71)d；引流管拔除(3.17±1.36)d；術后住院(6.8±2.5)d。平均住院時間(12.4±6.0)d。本組術中無十二指腸、肝臟、結腸及大血管損傷，術后無腹腔感染及術后腸梗阻。術后病理分期，T2N0～1M0～1期9例，T3N0～1M0～1期14例，T4N0～1M0～1期6例；術后病理24例為透明細胞癌，1例為乳頭狀腎細胞癌2例為嫌色細胞腎細胞癌，2例為肉瘤樣腎細胞癌。術后15例輔以靶向藥物治療：口服蘋果酸舒尼替尼膠囊(50 mg，1次/d)，服藥4周停藥2周方案，3個月后劑量減半。隨訪1～24個月，腎床腫瘤復發(fā)或遠處轉移8例(27.6%)。

3討論

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。2013年美國新增腎癌病例65 150例，腎癌相關性死亡病例13 680例[3]。我國腎癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，在2008年已經成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤，成為威脅健康的主要腫瘤之一[4]。隨著就醫(yī)意識和定期體檢加強，越來越多新發(fā)的腎腫瘤處于早期，可選擇保留腎單位手術，并在臨床中明顯受益[5]。巨大腎癌在臨床中相對較為少見，但嚴重影響腎癌患者中遠期生存，5年生存率為30%～85%[6～11]。根治性切除是治療巨大腎癌的標準術式，但術中出血、副損傷、癌栓脫落等并發(fā)癥相對較高，多采用經腹腔開放腎癌根治術[12]。

機器人輔助腹腔鏡技術具有三維視野、放大的手術區(qū)域、靈巧的機械手、相對少的出血量、手震顫的過濾及減少外科醫(yī)生疲勞等優(yōu)點，與普通腹腔鏡比較增加了該類手術精確性，暴露、止血、縫合等效率更高，使該類手術安全性和有效性大大提高，將手術適應證不斷拓展，并取得與開放手術相似的預后結果[1,2,13]。本研究應用達芬奇機器人輔助腹腔鏡完成巨大腎癌根治性切除術29例，其中11例合并癌栓，不僅完成臨床巨大腎腫瘤完整切除和淋巴結清掃，更將癌栓完整取出，臨床效果滿意，無中轉開放。

總結機器人輔助腹腔鏡下巨大腎癌根治性腎切除術的體會如下：①術前準備要充分，一方面針對局部高危腎癌患者術前輔助性靶向治療，提供良好的腫瘤預后結果；另一方面由于腫瘤體積巨大，為提高手術切除的安全性，常規(guī)在術前1～2 h行患側腎動脈栓塞術，有效減少術中出血風險和圍手術期并發(fā)癥，尤其提高局部進展的腎癌手術切除的安全性[1,14,15]。②充分利用機器人的四臂優(yōu)勢，向上牽拉腎臟，充分暴露腎門血管，有助于腎門血管的解剖游離，可更精準的結扎腎蒂血管；充分利用機器人專用手術器械良好的活動度，對常規(guī)腹腔鏡器械難以處理的部位，可更精準、輕松的進行游離和縫合操作。③對于合并下腔靜脈癌栓處理關鍵步驟是先結扎并離斷腎動脈，有助于術中用沙丁鉗將瘤栓推回患腎靜脈，對于Ⅰ級或Ⅱ級下腔靜脈瘤栓，多數不需要阻斷下腔靜脈即可完成。另外，先結扎并離斷腎動脈后，游離下腔靜脈時創(chuàng)面滲出少，視野清楚，有助于下腔靜脈的顯露[1]。

上圖：腎臟增強MR顯示右側腎臟下極可見一團塊狀混雜稍長T2、混雜長T1、抑脂像稍低信號影，大小為10.1 cm×8.6 cm；腎門、腹主動脈旁多發(fā)腫大，淋巴結，部分融合，鄰近的下腔靜脈、右腎靜脈受侵。下圖：腎臟增強CT顯示右腎中上極大小為10 cm×11 cm巨大腫塊影，邊緣尚清晰，包膜完整，增強明顯不均勻強化。

圖1合并癌栓影像學資料

綜上，巨大腎癌是腎癌根治性切除的主要指征；巨大腎癌發(fā)生腔靜脈癌栓概率高，達37.9%，是非巨大腎癌發(fā)生率的9倍；巨大腫瘤預后較差，局部復發(fā)或遠處轉移率高。經腹機器人輔助腹腔鏡手術視野顯露良好，操作靈活、精細，解剖清晰，出血少，創(chuàng)傷小恢復快。本研究顯示機器人輔助腹腔鏡下腎癌根治性切除術安全、有效，優(yōu)勢明顯，是巨大腎癌根治性切除術的發(fā)展方向，一定程度上拓寬了腎癌腹腔鏡手術的適應證。但處理此類患者需要術者不僅具有豐富的手術經驗和嫻熟的腔鏡技術，同時也要具備良好的心理素質，整體學習曲線較長。由于本研究臨床病例資料有限，尚需在臨床中進一步積累和總結經驗。

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Clinical analysis of intraperitoneal robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal large tumor

Wang Qiang1,2Shi Lixin1Wang Baojun1Ma Xin1Li Hongzhao1Gao Jiangping1Dong Jun1Zhang Xu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China;2Department of Urology,Organ Transplant Institute of 309th Hospital of PLA)

AbstractObjective:To summarize the experience of transperitoneal approach robotic-assisted laparoscopic surgery in renal large tumor and to discuss the technical safety and surgical outcomes in single center.Methods:We retrospectively analyzed the clinic data of 29 patients with renal large tumor undergoing transperitoneal approach robotic-assisted laparoscopic surgery in our center,and summarized the clinical characteristics and operative outcomes.Results:101 cases underwent robotic-assisted laparoscopic radical nephrectomy during 2008 October to 2015 April.Among all these cases,29 were diagnosed as renal large tumor(28.7% of the cases given radical nephrectomy),including 20 males and 9 females with the mean age of(54.9±11.9)years old;.Fourteen tumors were located in the left kidney,and 15 in the right kidney.The maximum diameter was 16 cm and average diameter was(9.56±2.36)cm.Eleven cases(39.29%)were complicated with tumor thrombosis.Twenty cases were accomplished by transperitoneal approach and all procedures were technically successful without open conversion.All the 11 cases combined with tumor thrombus were treated with renal artery embolization.Average operative time was(164.4±40.0)min and average blood loss was 50-1 200 mL.The gastrointestinal function recovered in(2.65±0.71)days,and drains were removed in(3.17±1.36)days.The length of hospital stay after operation was(6.8±2.5)days.No abdominal visceral or great vessel injury happened during the surgery,and no intra-abdominal infection or ileus occurred after surgery in all the cases.Tumor stage was pathologically classified as:9 cases of T2N0-1M0-1,14 cases of T3N0-1M0-1and 6 cases of T4N0-1M0-1.During follow-up period of 1-24 months,metastasis and recurrence were found in 8 cases(27.6%).Conclusions:With initial surgery experience and short-term follow-up,transperitoneal approach robotic-assisted laparoscopic surgery is safe and feasible for renal large tumor.Extensive surgical experiences,long-term and more randomized trials will be required to better assess the appropriateness and potential of this technique.

Key wordsRenal large tumor; Radical nephrectomy; Robotic-assisted laparoscopic surgery

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2015-12-12

基金項目：國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2014AA020607)

[中圖分類號]R737.11

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-069-04

Corresponding author:Zhang Xu,xzhang@foxmail.com