呂香君　張旭　馬鑫　李宏召　李新濤　艾青　劉啟明　黃雙

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論著

經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗和臨床療效總結(jié)(附單中心189例病例報道)

呂香君1張旭1馬鑫1李宏召1李新濤1艾青1劉啟明1黃雙1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：總結(jié)經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RPRPN)的手術(shù)經(jīng)驗和臨床療效。方法：回顧性分析2013年12月～2015年12月接受RPRPN 手術(shù)的189例患者的臨床資料。對RPRPN 手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、機(jī)器人擺置，操作通道設(shè)計進(jìn)行描述，對其中關(guān)鍵步驟和技術(shù)要點進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，同時對患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、中位腫瘤最大徑、腫瘤位置、術(shù)中估計失血量、熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)后切緣病理及術(shù)后并發(fā)癥情況等進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：189例手術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間60～105 min，平均(76.13±2.79)min，術(shù)中估計出血量10～130 ml，平均(61.14±8.51)ml；術(shù)中阻斷腎動脈熱缺血時間9～31 min，平均(15.24±0.62)min，術(shù)后均留置引流管，術(shù)后1～6(4.49±0.26)d拔出引流管即可下床活動；術(shù)后住院時間4～7 d，平均(6.13±0.13)d。術(shù)后病理結(jié)果提示腎透明細(xì)胞癌161例，血管平滑肌脂肪瘤12例，多房囊性腎癌7例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例，腎嫌色細(xì)胞癌2例，其他2例。其中切緣陽性0例。術(shù)中9例改為根治性腎切除術(shù)，6例術(shù)中出血>400 ml，予以輸血。術(shù)后中度以上腎功能不全3例，2例出現(xiàn)心房顫動，1例出現(xiàn)心肌梗死，1例尿漏，術(shù)后5例出血>400 ml，1例行腎根治性切除術(shù)，2例行血管介入栓塞治療，3例出現(xiàn)動靜脈瘺行介入栓塞治療。無一例患者術(shù)后死亡。平均隨訪11(2～28)個月，隨訪期內(nèi)，1例腫瘤復(fù)發(fā)，無死亡病例。結(jié)論：后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)安全可行，對于處理腎背側(cè)、腎上極、背側(cè)腎門等位置的腫瘤較經(jīng)腹腔入路操作更有優(yōu)勢，值得應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞]機(jī)器人；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤；后腹腔入路手術(shù)

據(jù)統(tǒng)計，腎癌的發(fā)病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。我國腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在2008年已經(jīng)成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤，有50%～60%被早期發(fā)現(xiàn)[1]。目前對于腎臟良性腫瘤和局限早期的腎惡性腫瘤行腎部分切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)選擇[2]。其中后腹腔入路在中國已逐漸成為腹腔鏡手術(shù)的主流手術(shù)入路并廣泛應(yīng)用[3]。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci系統(tǒng))的出現(xiàn)，對機(jī)器人保留腎單位手術(shù)的熟練度和經(jīng)驗的加深，我們發(fā)現(xiàn)對于背側(cè)的腎腫瘤，以及有腹腔手術(shù)史或腹膜炎病史的患者，后腹腔入路手術(shù)更加適合，因此我們進(jìn)行了經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneal approach robot-assisted partial nephrectomy,RPRPN)的探索和實踐。自2013年12月起，我們已完成后腹腔機(jī)器人手術(shù)189例[4]，并對所有病例的手術(shù)經(jīng)驗和臨床療效進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年12月～2015年12月我們共收治189例腎癌患者，男135例(71.4%)，女54例(28.6%)，年齡32～67歲，平均(50.73±0.67)歲。體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.45～31.32，平均(25.95±0.19)；腫瘤直徑2.89～4.43 cm，平均(3.67±0.19)cm，腫瘤單發(fā)183例(96.8%)，單側(cè)多發(fā)4例(2.1%)，雙側(cè)多發(fā)2例(1.1%)；腫瘤位于背側(cè)(包括背側(cè)腎門、下極)151例(79.9%)，上極29例(15.3%)，腹側(cè)9例(4.8%)；R.E.N.A.L.評分低危(4～6分)51例(27.0%)，中危(7～9分)105例(55.6%)，高危(10～12分)33例(17.4%)；孤立腎(解剖性及功能性)19例(10.1%)；腸道手術(shù)或腹膜炎病史37例(19.6%)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1患者體位及Trocar位置所有患者麻醉后常規(guī)插管并留置尿管。采用與后腹腔鏡手術(shù)一致的正側(cè)臥折刀位，腰墊抬高腰部。常規(guī)消毒鋪巾后，首先在髂骨上1～2 cm腋中線處做皮膚切口用以放置鏡頭孔，打開腰背筋膜，用手指進(jìn)行鈍性分離，建立腹膜后腔隙，置入球囊擴(kuò)張器，注入300～400 ml空氣擴(kuò)張后腹腔空間。肋緣與髂骨中點延長線與腋后線交點處手指引導(dǎo)下放置8 mm Trocar。放置12 mm鏡頭Trocar后縫合固定。連接氣腹機(jī)，以1.862 kPa(14 mm Hg)壓力注入二氧化碳。在直視下經(jīng)腋后線Trocar用吸引器鈍性推開腹膜，于腋前線和中線交匯處腹側(cè)1 cm置入8 mm Trocar。輔助孔12 mm Trocar直視下放置于髂前上棘上、鏡頭孔和腹側(cè)8 mm Trocar中點處[4]。

1.2.2手術(shù)步驟首先使用0°鏡，置入機(jī)器人單極彎剪和有孔雙極分離鉗清理腹膜后脂肪組織并放置于髂窩?？v行切開Gerota筋膜，向上接近膈肌，向下至腎下極。然后換用30°鏡，縱行分離腎周脂肪，確定腫瘤位置，直至腎門處以尋找和游離腎動脈。由助手通過輔助孔使用哈巴狗夾閉腎動脈。使用單極剪刀切除腫瘤，免打結(jié)技術(shù)雙層連續(xù)縫合腎實質(zhì)，0-Quill線尾使用Hem-o-lock夾緊，采用連續(xù)縫合閉合腎實質(zhì)基底層，外層同樣采用0-Quill線水平連續(xù)縫合，線尾使用Hem-o-lock收緊。收緊縫線后，松開哈巴狗，取出縫合針，檢查縫合處是否出血。留置引流管，取出標(biāo)本。引流管留置于腹側(cè)穿刺點位置。手術(shù)過程見圖1所示。

A：清理腹膜外脂肪；B：縱行切開Gerota筋膜；C：游離腎臟和腫瘤；D：游離阻斷腎動脈；E：切除腫瘤；F：雙層連續(xù)縫合創(chuàng)面。圖1　手術(shù)步驟

2結(jié)果

189例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)中并發(fā)腹膜破損26例(13.8%)，集合系統(tǒng)損傷修補(bǔ)47例(24.9%)，術(shù)中9例(4.8%)改行根治性腎切除術(shù)。手術(shù)時間60～105 min，平均(76.13±2.79)min，術(shù)中估計出血量10～130 ml，平均(61.14±8.51)ml；術(shù)中阻斷腎動脈熱缺血時間9～31 min，平均(15.24±0.62)min，6例(3.2%)術(shù)中出血>400 ml并予以輸血。術(shù)后均留置引流管，術(shù)后1～6(4.49±0.26)d拔出引流管；術(shù)后住院4～7 d，平均(6.13±0.13)d。術(shù)后皮下瘀血及皮下氣腫79例(41.8%)，疼痛(需要使用止痛藥)4例(2.1%)，發(fā)熱4例(2.1%)。術(shù)后病理結(jié)果提示腎透明細(xì)胞癌161例，血管平滑肌脂肪瘤12例，多房囊性腎癌7例，乳頭狀腎細(xì)胞癌5例，腎嫌色細(xì)胞癌2例，其他病理類型2例。切緣陰性189(100%)。術(shù)后中度以上腎功能不全3例，予以對癥治療后腎功能逐漸改善。術(shù)后2例出現(xiàn)心房顫動，1例出現(xiàn)心肌梗死，均予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。3例尿潴留，留置尿管3～5 d后好轉(zhuǎn)。3例血尿，觀察后逐漸好轉(zhuǎn)。2例尿漏，留置輸尿管雙J管及腎周引流管2個月后尿漏逐漸好轉(zhuǎn)，已拔除輸尿管雙J管及引流管。術(shù)后5例出血>400 ml，其中1例行腎根治性切除術(shù)，2例行血管介入栓塞治療，余2例保守治療后均康復(fù)出院。3例出現(xiàn)動靜脈瘺術(shù)后行介入栓塞治療。隨訪2～28個月，平均11個月，隨訪期內(nèi)，1例腫瘤復(fù)發(fā)，無疾病死亡發(fā)生。

3討論

經(jīng)腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)是目前主流入路，腹腔內(nèi)操作空間大，暴露清楚，對于腹側(cè)腫瘤處理更為直接，且對于國外術(shù)者來說，經(jīng)腹腔入路手術(shù)解剖更為熟悉。但經(jīng)腹腔入路遇到以下幾種情況時有其操作上的局限：①腫瘤位于腎背側(cè)時，經(jīng)腹腔入路需游離整個腎臟，暴露視野及縫合角度較差，增加了手術(shù)風(fēng)險和熱缺血時間。②當(dāng)腫瘤位于上極時，右腎上極腫瘤，由于經(jīng)腹腔途徑有肝臟遮擋，需游離肝腎韌帶將肝臟抬起才能進(jìn)行腫瘤游離和縫合，增加了手術(shù)難度和肝臟損傷的風(fēng)險。左腎上極由于脾臟的遮擋，容易在游離腎臟和剪切腫瘤時損傷脾臟。③經(jīng)腹腔入路處理背側(cè)腎門的腫瘤因腎血管的遮擋導(dǎo)致腫瘤暴露困難及增加血管損傷的風(fēng)險。④當(dāng)患者既往有腸道手術(shù)史、腹膜炎病史等可能導(dǎo)致患側(cè)腎臟附近腸道粘連等情況時，同時，術(shù)中如腸道脹氣等情況出現(xiàn)不僅增加了手術(shù)難度，更增加了腸道損傷等風(fēng)險。2008年，由Porter教授第一次提出后腹腔入路機(jī)器人手術(shù)，目前國外已有報道經(jīng)后腹腔入路完成腎盂成型術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)和腎部分切除術(shù)等[5]。

中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科率先在國內(nèi)開展機(jī)器人手術(shù)，至2015年12月，已完成2 100余例機(jī)器人手術(shù)，其中機(jī)器人腎部分切除術(shù)近700例，通過對大樣本的機(jī)器人腎部分手術(shù)進(jìn)行技術(shù)總結(jié)和難點分析，并對經(jīng)腹腔入路局限性的研究和探索，結(jié)合后腹腔入路優(yōu)勢和特點，張旭教授于2013年12月完成國內(nèi)第1例后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)，至今已完成189例RPRPN，目前在每年完成的機(jī)器人腎部分切除術(shù)中，后腹腔入路所占比率已逐漸接近經(jīng)腹腔入路手術(shù)。后腹腔入路是中國泌尿外科醫(yī)生最熟悉的手術(shù)入路，后腹腔解剖解構(gòu)及毗鄰相對簡單，對于背側(cè)腫瘤可直接暴露，由于腎動脈位于腎靜脈后方，后腹腔入路可直接找到腎動脈，對于復(fù)雜動脈變異也能相對簡單和快速的發(fā)現(xiàn)及處理，大大減少手術(shù)時間。對于背側(cè)上極腫瘤，由于沒有肝臟及脾臟的遮擋，游離及暴露相對簡單。機(jī)器人機(jī)械腕具有270度的靈活度，剪切腫瘤時角度靈活，同時有助手的配合，使腫瘤暴露充分，大大減少了因術(shù)野出血導(dǎo)致切緣陽性的風(fēng)險。機(jī)器腕能夠高效準(zhǔn)確縫合創(chuàng)面，后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)較經(jīng)腹腔入路和傳統(tǒng)后腹腔鏡時間明顯縮短。由于不進(jìn)入腹腔，有腸道手術(shù)及腹膜炎病史患者，不受腸道脹氣及腸道粘連的影響。且手術(shù)本身對于腸道功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。在腫瘤的完整切除率方面與經(jīng)腹腔途徑無差異。這與國外學(xué)者研究和報道的結(jié)論基本一致[6,7]。后腹腔入路由于氣體在腹膜后空間均勻擴(kuò)張，起到像術(shù)野四周均勻牽拉的作用，從而可較經(jīng)腹腔入路手術(shù)減少一個用于牽拉的機(jī)器臂，因此，后腹腔入路機(jī)器人手術(shù)可為患者節(jié)約近1/4的手術(shù)費用。

后腹腔入路也有其自身局限性，例如后腹腔空間較經(jīng)腹腔空間小，尤其在手術(shù)開始時，游離腹膜外脂肪時空間小，視野較差。在操作過程中容易損傷腹膜，造成腹腔積氣，嚴(yán)重影響操作視野。一旦發(fā)生可于同側(cè)肋緣下腹腔置入一5 mm穿刺器放出腹腔積氣，并盡可能修補(bǔ)破損腹膜。后腹腔入路受患者身高體型及BMI影響較大。對于身高較矮、腹型肥胖的患者，手術(shù)通道的位置往往較難展開，建立操作通道時酌情調(diào)整并需要有經(jīng)驗的助手配合，否則容易造成機(jī)器臂相互干擾的情況。對于中下極腫瘤常規(guī)通道位置即可，而對于女性患者，由于骨盆較大，髂骨位置較高，尤其對于腎上極腫瘤，鏡頭下壓時往往受髂骨阻擋難以到位導(dǎo)致視野不好，可在制備手術(shù)通道時，將鏡頭孔適當(dāng)上移，但不能超過機(jī)器1、2臂連線水平。

根據(jù)腫瘤位置及患者個體差異個性化選擇經(jīng)腹腔或后腹腔入路是精準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)。經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)的絕對適應(yīng)證為背側(cè)腫瘤，包括腎上極腫瘤、背側(cè)腎門和背側(cè)下極腫瘤。相對適應(yīng)證為腹腔腸道手術(shù)史、腹膜炎病史考慮手術(shù)操作區(qū)域腸道嚴(yán)重粘連的腹側(cè)腫瘤。對于復(fù)雜的血管變異、腎門淋巴結(jié)等其他情況需根據(jù)根據(jù)腫瘤大小及位置等綜合選擇手術(shù)入路。同時，患者的身高體型、BMI、肥胖類型(如腹型肥胖)等均可在術(shù)前評估手術(shù)入路時綜合考慮。后腹腔入路機(jī)器人腎部分切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)及安全性方面可行，且具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，在我國將有廣闊的發(fā)展和應(yīng)用空間。

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Clinical experience and efficacies of retroperitoneal robotic partial nephrectomy:a single center reports with 189 cases

Lyu Xiangjun1Zhang Xu1Ma Xin1Li Hongzhao1Li Xintao1Ai Qing1Liu Qiming1Huang Shuang1

(1Department of Urology,Chinese PLA Genaral Hospital,Beijing 100853,China)

AbstractObjective:To summarize the clinical experience and efficacies of retroperitoneal approach robot-assisted partial nephrectomy(RPRPN).Methods:Clinical data of 189 patients receiving RPRPN in Chinese PLA General Hospital from December 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed.The pre-operation preparation,manipulation of robot and the location of trocars were described.The key operative technique and procedure were shown in videos.Statistical analysis was performed about age,BMI,maximum tumor diameter,tumor site,intraoperative estimated blood loss,warm ischemia time,operatinon time,postoperative tumor margins and complications.Results:All the operations were successfully performed without conversion to open surgery.The mean operative time was(76.13±2.79)(60-105)min.The mean estimated blood loss was(61.14±8.51)(10-130)mL.The mean warm ischemia time was(15.24±0.62)(9-31)min.The mean postoperative drainage time was(4.49±0.26)(1-6)min.The mean postoperative hospital stay was(6.13±0.13)(4-7)days.Pathological results confirmed 161 clear cell renal cell carcinomas,12 angioleiomyolipomas,7 multilocular cystic renal cell carcinomas,5 papilarry cacinomas,2 chromophobe renal carcinomas,and two other pathological types.No positive margin was found and 9 cases were converted to radical nephrectomy.Six cases received transfusion for greater than 400 mL blood loss.The postoperative complications included severe renal dysfunction in three cases,atrial fibrillation in two cases,myocardial infarction in one case,urinary leakage in one case and postoperative bleeding greater than 400 mL in five cases.One case received radical nephrectomy postoperatively.Two cases received endovascular embolization therapy and three cases had postoperative arterio-venous fistula.No deaths occurred postoperatively.One recurrence and no deaths were found within the follow-up time of 11(2-28)months.Conclusions:Retroperitoneal robotic partial nephrectomy is technically safe and feasible,which is more suitable for renal tumors located in posterior side,upper pole,and posterior hilum of the kidney.

Key wordsrobot; partial nephrectomy; renal mass; retroperitoneal surgery

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com

收稿日期：2016-03-15

基金項目：國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA02101)

[中圖分類號]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-065-04

Corresponding author:Zhang Xu,xzhang@foxmail.com